MEMBRANA HIALINA

PLAN DE CUIDADOS

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA EN MEMBRANA HIALINA

OBJETIVOS DE ENFERMERA


Brindar cuidados de enfermera en forma precoz, oportuna y ptimas de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos. Detectar precozmente los riesgos potenciales de la membrana hialina. Reforzar la educacin para la salud a los familiares con nios que han padecido membrana hialina.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA MEMBRANA HIALINA TIPO I y II I. Deficiencia en el patrn respiratorio relacionado con inmadurez pulmonar. RESPUESTA ESPERADA.Restablecimiento de un adecuado patrn ventilatorio.

PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA. Aplicar normas de ingreso a unidad de cuidado intensivo n.  Seguir las normas de atencin del R.N. pre-trmino.  Tomar las medidas antropomtricas al nio.  Manipular al nio con estrictas medidas de asepsia.  Colocar al nio en incubadora a tp de 36 - 36.5 C.  Canalizar va perifrica y/o cuidados de onfaloclisis.  Administrar los lquidos en bomba de infusin.  Cuidados de venoclisis o catter umbilical.

 Evaluar por signos de enrojecimiento en rea umbilical.  Retirar catter umbilical si hay vaso espasmo perifrico.  Evitar colocar vas perifricas en MI al nio con catter

umbilical.
 Administrar oxigenoterapia prescrita (carpa de O2 al 60%).  Verificar con analizador de O2 la concentracin cada 4 horas.  Utilizar el nebulizador de la carpa con calentador.  Cambiar el agua del nebulizador cada 8 horas.  Verificar que no haya agua en corrugado de la carpa.  Auscultar entrada de aire pulmonar.

 Valorar signos de aumento de IR: aleteo nasal, retracciones

intercostales, quejidos respiratorios, cianosis, apneas

 Valorar y reportar gases arteriales.  Efectuar fisioterapia de trax y aspiraciones.  Mantener vas areas permeables.  Evaluar caractersticas de secreciones.  Evaluar signos sepsis: piel marmrea, apnea, cianosis,

llenado capilar lento.

 Tomar constantes vitales cada 4 horas.  Mantener el equipo de entubacin preparado.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA MEMBRANA HIALINA TIPO III Y IV I. Deficiencia en el patrn ventilatorio relacionado a inmadurez pulmonar. RESPUESTA ESPERADA No desarrollar hipoventilacin. PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
Aplicar 4 primeros pasos de membrana y hialina tipo I y II. En caso de deterioro respiratorio asista en intubacin endotraqueal. Mantener amb y mascarilla en unidad del paciente. Brinde los cuidados de enfermera al paciente intubado.

Ausculte entrada de aire pulmonar. Mantener vas areas permeables. Efectuar fisioterapia de trax y aspiraciones cada 4 horas y P.R.N.

Valorar y reportar gases arteriales. Conocer parmetros del respirador. Realizar cambios de posicin cada 2 horas. Tener preparado Surfactante para administracin intratraqueal (segn tcnica habitual). Administrar bicarbonato de sodio segn prescripcin. Administrar relajantes indicados. Evaluar caractersticas de secreciones. Evaluar cianosis, apnea, aumento de insuficiencia respiratoria. Coloque al nio pulsioximetro. Ventilar con amb y mascarilla en caso de desaturacin.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA II. Riesgo potencial de adquirir infeccin del aparato respiratorio y sepsis relacionado a inmadurez pulmonar. RESPUESTA ESPERADA No desarrollar infeccin del aparato respiratorio y sepsis. PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA Manipular al nio con estrictas medidas de asepsia. Aspirar tubo endotraqueal utilizando tcnicas de asepsia mdica. Evaluar cambio de carctersticas de secreciones. Tomar un frotis y cultivo de secreciones endotraqueales. Cambiar circuitos del ventilador y humidificadores cada 24 horas. Evaluar por signos de sepsis: coloracin de la piel, edema, petequias, signos de bajo gasto, etc. Administrar antiobiticos indicados Evaluar respuesta al tratamiento al disminuir sintomatologa.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA III. Riesgo potencial de sufrir barotraumas relacionado a altas presiones ventilatorias RESPUESTA ESPERADA No desarrollar neumotrax, enfisema pulmonar, ni subcutneo. PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
 Conocer parmetros del ventilador.  Administrar relajantes musculares indicados.  Cambiar de posicin en bloque cada 2 horas.  Manipular mnimamente, no pesar al nio con relajantes

musculares.
 Auscultar peridicamente campos pulmonares.

 Utilizar amb con vlvula de escape. Verifique presin del amb.  Evaluar por signos y sntomas de deterioro sbito : bradicardia,

cianosis severa, que no mejore con O2, asimetra torxica, hipoventilacin pulmonar.
 En caso de neumotrax, (colaborar proced. drenaje torcico).  Evaluar enfisema subcutneo.  Evaluar burbujeo, oscilacin del sello de trax.  Cambiar la conexin cada 24 horas.  Evaluar signos de sangrados o secreciones por sonda torcica  Asistir al nio en control de Rx de trax de control.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA IV. Riesgo potencial de sufrir fallo para progresar relacionado a la incapacidad para alimentarse RESPUESTA ESPERADA Nio aumenta de peso. PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA  Peso diario.  Administracin de soluciones intravenosas o nutricin parenteral.  Iniciar tolerancia oral segn indicacin.  Administrar frmula por debito midiendo previamente residuo gstrico.  Colocar al nio en decbito ventral o lateral si su condicin lo permite.  Colocar sonda orogstrica en caso de distensin abdominal.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA V. Riego potencial de sufrir sangrado digestivo relacionado a incapacidad para alimentarse RESPUESTA ESPERADA No desarrollar sangrado digestivo. PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA  Evaluar distensin abdominal.  Valorar aspiracin gstrica cada hora.  Evaluar caractersticas deposiciones (color, consistencia, olor, cantidad,etc.  Auscultar ruidos abdominales.  Evaluar signos de hipotensin, palidez.  Evaluar caractersticas de los vmitos.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA VI. Riesgo potencial de sufrir alteraciones hemodinmicas relacionado a disminucin del volumen sanguneo. RESPUESTA ESPERADA No desarrollar hipotensin. PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA  Monitorizar las constantes vitales.  Mantener las alarmas de los monitores encendidas.  Evaluar alteraciones en el E.K.G.  Control de presin arterial cada hora.  Evale por signos de hipotensin: llenado capilar lento, palidez, apnea.  Administre plasma, sangre, o solucin fisiolgica indicada.  Llevar registro de entrada y salida de lquidos. BHE

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA VII. Riesgo potencial de sufrir sangrado intracerebral relacionado a inmadurez de la red capilar. RESPUESTA ESPERADA No desarrollar H.I.C. PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA  Evaluar deterioro sbito: palidez, hipotensin, plenitud de la fontanela, convulsiones.  No Administrar infusiones intravenosas rpidas de glucosa y bicarbonato de sodio.  Administrar medicamentos sedantes cuando el nio est luchando con el ventilador, de acuerdo a indicacin mdica  Administre en forma lenta, expansores de volemia, plasma, sangre.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA MEMBRANA HIALINA TIPO I, II, III y IV VIII. Dficit de conocimiento relacionado con la condicin del nio

RESPUESTA ESPERADA Los padres verbalizan los principales cuidados del nio. PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA  Orientar a padres sobre normas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos.  Ayudar a adquirir confianza y desarrollar clida unin madre, padre e hijo.  Responder a interrogantes de padres de problemas y tratamiento que recibe el nio, en forma abierta y realista.  No se formarn falsas esperanzas a padres sobre el pronstico de vida del nio.  Informar a padres personalmente de complicaciones que sufra el nio, como logros alcanzados por l (primera alimentacin, retiro de infusiones intravenosas, capacidad de respirar aire ambiente, el paso de un incubadora a una cuna, etc.

 Estimular a la madre a la lactancia materna.  Estimular contacto fsico con el nio durante el periodo de convalecencia.  Preparar psicolgicamente a padres y apoyarlos en autocuidado del nio.  Evitar la ansiedad excesiva y la sobreproteccin.  Describir susceptibilidad del nio a infecciones respiratorias y la necesidad de tratarlas precozmente con el neonatlogo  El necesita vitaminas, hierro hasta recibir alimentos con estos contenidos.  Se programar fondo de ojo a los 45 das de edad.  Explicar importancia del seguimiento en la consulta de neonatologa.  Completar esquema de vacunacin.  El retorno con el hijo sano en meses sucesivos permite a padres compartir su alivio y sentimiento de haber cumplido con mdicos y enfermeras de la unidad de cuidados intensivos neonatal.

Administracin de Surfactante

SURFACTANTE
Es una sustancia producida por las clulas alveolares (neumocitos tipo II) que son los precursores de la lecitina y est conformado por fosfolpidos y protenas. protenas. La produccin comienza en el feto entre las 24 y 28 semanas de embarazo, aproximadamente. aproximadamente. Alrededor de las 35 semanas de gestacin, la mayora de los bebs han desarrollado una cantidad apropiada de surfactante. surfactante.

SURFACTANTE

Composicin del Surfactante

Fosfatidilcolina saturada Fosfatidilcolina insaturada 53% Fosfatidilglicerol Fosfatidiletanolamina Fosfatidilinositol 17% 2% 5% 7% Esfingomielina Otros Fosfolpidos 5% 3% 2% 2% 4% Otros Lpidos Protenas Sricas Apoprotenas

Composicin del Surfactante

Lpidos: Lpidos: 90% 90% DPPC (50%) es el mayor responsable en la reduccin de la 50% tensin superficial Protenas: Protenas: 10% 10% SP - A: Funcin regulatoria en la formacin de la monocapa y regula la secrecin y reciclaje. reciclaje. SP B: Mejora la absorcin y diseminacin de la monocapa de surfactante en la interfase aire-lquido. aire-lquido. SP C: Facilita absorcin y diseminacin de lpidos en la superficie alveolar. alveolar. SP D: Funcin en los mecanismos de defensa del husped mediante la unin a microorganismos. microorganismos.

Funciones del Surfactante

Facilita la distensibilidad pulmonar uniforme durante la inspiracin. inspiracin. Disminuye la tendencia del pulmn a colapsarse al final de la espiracin. espiracin. Disminuye el flujo de lquido (edema) al espacio alveolar. alveolar. Mejora el transporte mucociliar. mucociliar. Suprime la proliferacin y produccin de inmunoglobulinas por los linfocitos. linfocitos. Modula la fagocitosis de los macrfagos. macrfagos.

Tipos de Surfactante
Humano: Humano: Extrado de lquido amnitico. amnitico.
Dada su escasa disponibilidad, su uso es muy limitado. limitado.

Natural modificado: modificado:

De origen animal: bovino (SURVANTA) o porcino animal: (CUROSURF). (CUROSURF).

Sintticos: Sintticos:
Son mezclas de fosfolpidos dispersantes y antiagregantes. antiagregantes. Estn exentos de protenas. protenas. con agentes

INDICACIONES
RNPT > 28 semanas o peso > 750 gr. gr. RNPT con SDR en las primeras 24h de vida. 24h vida. RNPT intubado y VVP o VM con FiO2 FiO2 SatO2 SatO2 88% 88% 0.4 y

RNPT radiogrficamente compatible con EMH. radiogr EMH. Otras indicaciones posibles: posibles: Sndrome de Aspiraci Aspiracin Meconial, Taquipnea Transitoria del Reci Nacido. Recin Nacido.

Tcnicas de Administracin
Instilacin traqueal Aerosol Instilacin por Broncoscopa Ventajas - Grandes dosis - Administracin rpida - Respuesta rpida - Distribucin uniforme - Administracin de (sin injuria) grandes dosis en regiones - Administracin gentil distales del pulmn - Tcnica estandarizada

Desventajas

- Mala distribucin - Bolos de lquido - Tcnica variable

- Distribucin uniforme . - Administracin lenta - Respuesta lenta

- Complejidad del procedimiento

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2005;4(1) Administracin del surfactante exgeno en el sndrome de distress respiratorio agudo Dr. Carlos A. Delfn Ballesteros 1 y Dr. Adalberto Rodrguez Alvarez 1

Controversias


Tratamiento profilctico vs. rescate Surfactante natural vs. sinttico Dosis nica vs. mltiple

Survanta


Funcin: Funcin: Restituye la actividad en la

superficie de los alvolos pulmonares.

Presentacin: Presentacin: Frasco mpula de vidrio

de dosis nica, que contiene 8 ml.

 

Va de Administracin: Intratraqueal. Dosis: 100 mg de fosfolpidos/kg. de peso

al nacer (4 ml/kg.).

Recomendaciones de Manipulacin


Almacenar en su envase de cartn entre 2 a 8C. No congelar Proteger de la luz. No necesita reconstitucin o disolucin. Antes de la administracin entibiar a temperatura ambiente por 20 min. o entre las manos por 8 min. No usar mtodos artificiales de calentamiento. Los frascos entibiados y sin abrir pueden ser nuevamente refrigerados dentro de las 24 horas por nica vez. Cada frasco debe ser utilizado slo una vez.

  

 

PREPARAR LA UNIDAD RECIN NACIDO:

 

Procedimiento Estabilizacin del RN

PARA LA RECEPCIN DEL

Asegurar fuente de calor Asegurar fuente de administracin de oxgeno

Preveer equipo necesario para monitoreo de funciones vitales: FC., PA., T. y oximetra de pulso.

Procedimiento Formas de Administracin

Catter 5 French con agujero distal

Se debe acortar el catter, de manera que su punta protruya la parte distal del tubo endotraqueal .

Tubos de doble luz Permiten la instilacin de surfactante con el uso de un cateter sin necesidad de desconectar al RN del respirador.

Adaptadores de tubo endotraqueal en circuito cerrado

Permiten la administracin de surfactante por sistema cerrado sin desconectar el respirador.

Procedimiento Preparacin del Equipo

Antes

de

la de la

administracin Surfactante, asegurarse de

colocacin apropiada y permeabilidad del tubo endotraqueal. endotraqueal.

Mantener Aspirar

medidas

de

bioseguridad. bioseguridad. secreciones al Recin endotraqueales. endotraqueales. Estabilizar Nacido. Nacido. Determinar la dosis total a partir del peso. peso.

La dosis debe dividirse en dos fracciones, cada una se administra en una posicin diferente. diferente. Entibiar el frasco. frasco. Aspirar lentamente el contenido con una jeringa. jeringa. Purgar el catter, desechando el exceso de solucin. solucin.

Colocar al RN en la posicin apropiada, introducir el catter pre-medido y administrar lentamente la primera premitad de la dosis, durante 2 3 seg. seg.

Retirar el catter del tubo endotraqueal. endotraqueal. Permitir la ventilacin con suficiente concentracin de oxgeno y presin positiva para la estabilizacin del RN. RN.

Colocar al RN en posicin adecuada para la administracin de la segunda mitad de la dosis. dosis. Repetir el procedimiento de administracin. administracin.

Al trmino de administracin, retirar el catter y colocar el obturador. obturador. El catter no debe limpiarse con aire, ni con lquido, ni sacudirlo. sacudirlo.

Modificar

los

parmetros

ventilatorios

segn la necesidad del RN. RN.

Complicaciones
Desaturacin. Bradicardia transitoria. Apnea. Reflujo por el Tubo Endotraqueal. Obstruccin del TET. Palidez. Hipotensin. Hemorragia intraventricular.

PLAN DE CUIDADOS

DX

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA
-

SUSTENTO TERICO
-

EVALUACIN

Deterioro del intercambio gaseoso, relacionado con cambios en la membrana alveolo capilar.

El neonato mantendr un adecuado intercambio gaseoso, evidenciado por: por: FR= 40 60 x SatO2 SatO2= 85 94% 94% PO2 PO2= 50 70 mmHg PCO2 PCO2= 40 60 mmHg PH= 7.25

Monitorice al RN cada 10, 15, 10, 15, 30, min. 30, 60 min. Mantenga vas areas permeables. permeables. Evale y valorar Test de Silverman. Silverman. Vigile perfusin, llenado capilar y cianosis distal. distal. Coloque al RN en decbito prono. prono. Evale los requerimientos de O2. AGA Administre O2 hmedo y tibio. tibio. Coordine la toma de rayos X. Ausculte campos pulmonares Realice aspiracin de secreciones segn protocolo y necesidad. necesidad. (4h post adm.) adm. Documente caractersticas de las secreciones y complicaciones. complicaciones. Valore la necesidad de la repeticin del procedimiento. procedimiento. Mantenga el equipo preparado para la siguiente administracin. administracin.

Permite detectar precozmente cualquier alteracin en el funcionamiento fisiolgico. fisiolgico. Las secreciones impide adecuado intercambio gaseoso. gaseoso. Permite valorar la gravedad del compromiso respiratorio. respiratorio. Permite valorar la necesidad de oxigenacin. oxigenacin. Permite una mayor expansin torcica. torcica. Permite brindar soporte de O2 segn la necesidad Mantiene las vas areas hidratadas. hidratadas. Permite evaluar el compromiso pulmonar por imgenes. imgenes. Indica presencia de secreciones. secreciones. Elimina las secreciones de las vas areas mejorando la ventilacin. ventilacin. Permite identificar anomalas y actuar precozmente frente una complicacin. complicacin. Permite identificar precozmente el compromiso respiratorio. respiratorio. La adecuada preparacin de material y equipo, ahorra tiempo, energa, evita complicaciones. complicaciones.

El neonato mantiene un adecuado intercambio gaseoso

Enfermera Unos dicen que es arte Otros que es una ciencia Algunos la estudian como disciplina Al final la misin es una sola Cuidar la vida

Gracias

Por su atencin
FEBRERO DEL 2011