Debemos realizar una anamnesis detallada destacando Edad Antecedentes familiares neoplsicos mamarios Otros antecedentes neoplsicos

HISTORIA CLNICA

NEOPLASICO

Otros antecedentes personales mamarios: Tumor beningno extirpado o diagnosticado Antecedentes de mastopata qustica Traumatismos Mastitis Mastodinia Perdidas por el pezn, tensin premenstrual. etc

Tumor beningno extirpado o diagnosticado Antecedentes de mastopata qustica

antecedentes mamarios

Traumatismos Mastitis Mastodinia Perdidas por el pezn, tensin premenstrual. etc

Antecedentes personales generales:

Menarquia Nemopausia Nmero de embarazos, abortos Edad del primer embarazo Edad ltimo embarazo Fecha de menopausia Lactancia ingesta de anticonceptivos Medicacin que toma actualmente Antecedenes medicamentosos en relacin con tratamientos hormonales y psicofrmacos Motivo de consulta Tiempo de evolucin Sintomatologa de inicio Tratamientos previso en caso de que los hubiese y cuales han sido.

Ginecobsttricos

Menarca

No. Embarazos y abortos

Edad primer y ltimo embarazo

Lactancia

Medicamentos

Actuales Menopausia

hormonales

Anticonceptivo

CUANDO EL MOTIVO DE CONSULTA SEA DOLOR ANALIZAREMOS

Inicio Duracin Intensidad Localizacin Irradiacin Caractersticas cclicas Cambios con la posicin Cualquier otro sntoma acompaante

CUANDO EL MOTIVO DE CONSULTA SEA DOLOR ANALIZAREMOS

Inicio

Intensidad

Irradiacin

Cualquier otro sntoma

Duracin

Localizacin

Cambios con la posicin

CUANDO EL MOTIVO DE CONSULTA SEA POR LA APARICIN DE UNA TUMORACIN REFLEJAREMOS

Tamao inicial Aumento o no hasta el momento de la consulta Aparicin premenstrual Modificaciones con el ciclo Si se acompaa o no de dolor

Tamao inicial

Aumento o no hasta el momento de la consulta

CUANDO EL MOTIVO ES LA APARICIN DE UNA TUMORACIN REFLEJAREMOS Aparicin premenstrual

Si se acompaa o no de dolor

Modificaciones con el ciclo

CUANDO EL MOTIVO DE CONSULTA SEA POR PRDIDAS ESPONTNEAS POR EL PEZN ANALIZAREMOS
El tmpo transcurrido desde el ltimo parto y lactancia Toma de medicacin desencadenante de secrecin Si es espontnea o provocada Momento de aparicin si es de forma ocasional o continua Si est desencadenada por algn estmulo determinado

 El tmpo transcurrido desde el ltimo parto y lactancia Medicamento desencadenante de secrecin

CUANDO EL MOTIVO SEA POR PRDIDAS ESPONTNEAS POR EL PEZN ANALIZAREMOS

Si es espontnea o provocada Momento de aparicin si es ocasional o continua Si est desencadenada por algn estmulo determinado

Tambin debemos valorar la sintomatologa acompaante:

Cefaleas. Vrtigos. Trastornos del ciclo. Amenorreas secundarias. Enfermedad tiroidea concomitante. Alteraciones de la visin.

Cuando el motivo de consulta sea por la aparicin de SIGNOS INFLAMATORIOS, orientaremos la anamnesis hacia:
Antecedente de parto reciente. Intervenciones previas. Microtraumatismos. Pequeas laceraciones. Si se acompaa o no de dolor y la intensidad del mismo. Existencia de fiebre, escalofros. Tumoracin subyacente de aparicin sbita

Exploracin fsica

Inspeccin: Forma, tamao, situacin de ambas mamas. Simetra, vascularizacin de la piel. Retracciones, piel de naranja. Ulceraciones, ndulos drmicos. Aumento del tamao y forma del pezn. Desviacin, retraccin, grietas, eccemas, etc.

 . Palpacin: Consistencia uniforme o no, reflejando los cambios en la misma, as como si estn localizados o no. Explorar zonas dolorosas, localizadas o difusas. Ver si se acompaan de signos inflamatorios o no. Cuando exista TUMOR, debemos valorar:
Nmero, localizacin, tamao, consistencia, delimitacin. Movilidad dentro de la glndula o con la glndula. Forma, fijacin o no a la piel y estructuras vecinas. Signos inflamatorios localizados a la zona tumoral o por toda la glndula.

 Cuando exista PRDIDA ESPONTNEA POR PEZN, estudiaremos las caractersticas de la misma:
Serosa, acuosa, grumosa, purulenta, hemtica, serosanguinolenta. Si es espontnea o provocada. Uni o bilateral. Uniorificial o pluriorificial.

 Ante una sintomatologa INFLAMATORIA:

Analizaremos si los signos inflamatorios son localizados o difusos. Si hay tumoracin subyacente fluctuante o no. Buscaremos lesiones drmicas, laceraciones, cicatrices de intervenciones previas. Prdidas de material purulento por pezn. Grietas en pezn y areola.

 SIEMPRE:
Se completar el estudio con la exploracin minuciosa de ambas regiones axilares y supraclaviculares. En caso de existir adenopatas, referir el nmero de las mismas, localizacin, caractersticas, fijacin o no, consistencia, fluctuacin, empastamiento, etc.

Exploraciones instrumentales y actitud teraputica

Motivo de consulta: dolor En pacientes menores de 35 aos, sin factores de riesgo, en caso de molestias cclicas realizaremos una exploracin clnica de la paciente y en caso de no detectar patologa no se debe realizar ninguna exploracin instrumental. En caso de detectar signos patolgicos, la exploracin indicada sera en primer lugar una ecografa mamaria. En pacientes mayores de 35 aos, o menores con factores de riesgo, realizaremos un estudio mamogrfico, que nos servir como diagnstico o como valoracin del patrn mamogrfico que nos ser til para el seguimiento de la paciente. Cuando no se detecte patologa recomendaremos control evolutivo bianual. En el caso de que la mamografa demuestre la existencia de hallazgos patolgicos, debe completarse el estudio con una ecografa, as como con la biopsia por puncin aspiracin o mediante tru-cut, puncin esteroatxica e incluso biopsia quirrgica. En pacientes premenopusicas o menopusicas indicaremos en TODOS los casos estudio mamogrfico. Cuando el resultado indique ausencia de patologa, recomendaremos control anual. En caso de que el estudio radiolgico detecte patologa, aplicaremos todas las exploraciones necesarias para obtener un diagnstico de certeza y establecer una actitud teraputica.

 Sntoma de inicio: tumor En pacientes menores de 30 aos, sin factores de riesgo realizaremos un estudio ecogrfico. Cuando se trate de pacientes mayores de 30 aos, o menores pero con caractersticas mamarias determinadas (mamas lipomatosas o varios embarazos), o que los hallazgos exploratorios hacen pensar que la mamografa aportar datos de inters, s que indicaremos un estudio mamogrfico y ecogrfico.

Tras la valoracin de los datos aportados por estas exploraciones se pueden plantear los siguientes casos: Tumoracin slida con caractersticas clnicas y radiolgicas de benignidad, que por orden de frecuencia seran:

Fibroadenomas: Antes de los 25 aos y con un tamao menor de 2 cm, nicamente pautaremos control evolutivo. Cuando se trate de una paciente de ms de aos, tumor mayor de 2 c, o tumoracin que presenta un crecimiento rpido (esto tambin condiciona el caso anterior) sera indicacin de exresis con estudio anatomopatolgico. Tumor Phyllodes: La actitud ante este diagnstico ser siempre quirrgica, realizando la enucleacin del mismo y estudio anatomopatolgico. Hamartomas o Fibroadenolipomas: Ante el diagnstico de Hamartoma o de lipoma, aunque se trata de tumoraciones benignas, dado que su edad de aparicin oscila entre los 40 y los 50 aos, consideramos que se deben extirpar y realizar confirmacin anatomopatolgica. En todos los casos, realizacin de biopsia por puncin aspiracin o mediante tru-cut con estudio anatomopatolgico. Cuando el diagnstico sea de benignidad en pacientes menores de 30 aos realizaremos un control clnico y seguimiento. Cuando se trate de pacientes de ms de 30 aos, realizaremos extirpacin y estudio anatomopatolgico. Cuando el diagnstico anatomopatolgico indique malignidad adoptaremos la actitud pautada en el apartado siguiente.

Tumoracin slida con caractersticas clnicas y radiolgicas sospechosas de malignidad:

 Tumoracin slida con caractersticas clnicas y radiolgicas de malignidad: Confirmaremos el diagnstico mediante citologa por puncin-aspiracin o tru-cut. Cuando no obtengamos un diagnstico de certeza realizaremos biopsia quirrgica intraoperatoria. Cuando el diagnstico sea de malignidad, actuaremos segn las pautas de protocolo de tratamiento de patologa maligna. Tumoracin qustica:
UNICA: Realizaremos puncin del quiste, aspirando su contenido. En caso de que el material aspirado sea hemtico, realizaremos neumoquistografa , remitiendo en todos los casos una muestra del material aspirado para estudio citolgico. Cuando el resultado sea de quiste simple con citologa con criterios de benignidad, en ausencia de tumor subyacente, pautaremos un control clnico instaurando tratamiento mdico si se considera oportuno. FORMACIN PAPILAR: Cuando el estudio radiolgico o anatomopatolgico confirme el diagnstico de una formacin papilar, sin confirmacin de malignidad citolgica, ser indicacin de exresis y estudio anatomopatolgico, siempre diferido. Cuando el diagnstico citolgico sea de malignidad, incluiremos a la paciente en el protocolo de patologa maligna.

 Tumoracin no palpable Ante el hallazgo radiolgico de una tumoracin con caractersticas tanto mamogrficas como ecogrficas de malignidad, pero que no sea detectable clnicamente, debe realizarse, en todos los casos, biopsia de la misma, utilizando tcnicas esteroatxicas, bien mediante puncinaspiracin o bien mediante un marcaje radiolgico con arpn para localizar y extirpar la lesin. Se debe realizar el estudio anatomopatolgico de la pieza tras comprobar la extirpacin completa de la zona sospechosa mediante estudio radiolgico de la pieza obtenida.

Prdida espontnea por pezn Ante una galactorrea: Ante una secrecin bilateral pluriorificial, en primer lugar deben descartarse los sndromes de amenorrea-galactorrea: ARGONZ del CASTILLO, CHIARI-FROMEL, FORBES-ALBRIGHT, cuadros de amenorrea-galactorrea post-ovulatorios, galactorreas post-lactacia, por inhibicin de la dopamina, as como las inducidas por frmacos. Una vez descartados estos casos para el estudio de una galactorrea realizaremos un Estudio mamogrfico, as como estudio citolgico del lquido realizando una impronta directa sobre un portaobjetos directamente del pezn, debindose determinar tasas de prolactina, estradiol, progesterona, FSH, LH, T3, T4 y TSH. Cuando el estudio radiolgico permita descartar patologa mamaria, y en el estudio analtico se determine un incremento de los valores de prolactina y existan signos clnicos como cefalea o diplopia, que orienten hacia un tumor hipofisario, realizaremos un estudio radiolgico de la silla turca y, en funcin de los hallazgos, se completar el estudio con TAC y/o RNM. Cuando se descarte patologa mamaria e hipofisaria se instaurar tratamiento sintomtico con bromocriptina.

Ante una secrecin acuosa, serosanguinolenta o sanguinolenta y uniorificial: En todos los casos, tras el examen clnico, se tomar muestra para estudio citolgico y en pacientes mayores de 30 aos solicitaremos, adems, un estudio mamogrfico y galactogrfico. Cuando el estudio radiolgico detecte dilataciones de los conductos galactofricos con evidencia o no de imgenes de defecto de replecin intraductales, y an en ausencia de hallazgos citolgicos, ser indicacin de tratamiento quirrgico, que consistir en identificar el conducto o conductos y la extirpacin de los mismos con estudio anatomopatolgico. Ante una ectasia ductal: Sospecharemos la existencia de una ectasia ductal cuando la prdida por el pezn tenga un color gris verdoso y a la exploracin pueda detectarse una tumoracin retroareolar (que se debe a la dilatacin de los conductos), acompandose de dolor. El diagnstico se confirmar mediante estudio mamogrfico, en el que se detecta un aumento de densidad retroareolar, pudiendo acompaarse de calcificaciones que corresponden a la pared del conducto. Se debe realizar un diagnstico diferencial con el comedocarcinoma en el que tambin existen calcificaciones pero de aspecto ms puntiformes. La ecografa detecta la dilatacin de los conductos en situacin retroareolar. El tratamiento ser, en primer lugar, medico-sintomtico, con lo que ceder el cuadro inflamatorio y posteriormente quirrgico, que consistir en la extirpacin de los conductos afectos

 Microcalcificaciones Ante un hallazgo de microcalcificacione s con caractersticas de BENIGNIDAD: Pauta de control evolutivo con un nuevo estudio radiolgico a los 6 meses para una nueva evaluacin de la paciente. Con caractersticas sospechosas de MALIGNIDAD (irregulares, con disposicin triangular o romboidea, asimtricas, lineales y angulares): siempre se debe realizar biopsia tras marcaje esteroatxico y confirmacin radiolgica de la extirpacin de la totalidad de las mismas. Cuando el estudio anatomopatolgico indique benignidad, pautaremos un control clnico y radiolgico evolutivo. Cuando el estudio anatomopatolgico sea indicativo de malignidad, actuaremos de acuerdo con el protocolo de patologa maligna

Mama con signos inflamatorios Ante una mama con signos inflamatorios localizados o difusos hay unos signos que nos deben alarmar orientando el diagnstico hacia una MASTITIS CARCINOMATOSA como son: Aumento del calor local. Ausencia de fiebre. Discreto enrojecimiento de la mama. Existencia de adenopatas con caractersticas tumorales. El estudio mamogrfico nicamente podr aportarnos datos de la existencia de un patrn linftico, que se caracteriza por un aumento generalizado de la densidad glandular, engrosamiento difuso de la piel e imgenes lineales que corresponden a vasos linfticos ingurgitados. El diagnstico diferencial debe hacerse con mastitis aguda difusa, mastitis crnica TBC, bloqueo linftico por linfadenectoma y anasarca de origen heptico o renal. Se debe realizar ante la sospecha un estudio anatomo-patolgico con tru-cut. En caso de negatividad y no mejora del cuadro clnico con el tratamiento mdico (antibiticos y antiinflamatorios) , debe efectuarse una biopsia quirrgica incluyendo piel y tejido celular subcutneo. Ante una mama con SIGNOS INFLAMATORIOS NO SOSPECHOSOS de mastitis carcinomatosa, tras la exploracin clnica de la paciente, realizaremos un estudio ecogrfico de la mama.

Cuando la ecografa detecte imgenes compatibles con un ABSCESO, realizaremos puncin del mismo evacuando su contenido, del que mandaremos muestra para estudio microbiolgico, instaurando tratamiento antibitico a la espera del antibiograma. Cuando la puncin no sea efectiva por elevada densidad del material o por tabicamiento que no permita una buena evacuacin, procederemos al desbridamiento y drenaje quirrgico. En caso de MASTITIS PUERPERAL, en ausencia de absceso tras estudio ecogrfico, instauraremos tratamiento mdico, siendo el antibitico de eleccin la Dicloxaciclina a dosis de 500 mg/6 horas/ VO; como tratamiento alternativo utilizaremos la Clindamicina a dosis de 300 mg/6 horas/VO. Debe interrumpirse la lactancia. En caso de MASTITIS NO PUERPERAL, el tratamiento de eleccin ser la Clindamicina a dosis de 300 mg/6 horas/VO y como tratamiento alternativo la Cefazolina a dosis de 1 gr/8 horas/ IV. En caso de MASTITIS CRNICA RECIDIVANTE, tras yugular el brote agudo, se realizar tratamiento quirrgico, extirpando el conducto causante del mantenimiento del proceso.

 Actuacin ante lesiones de areola y pezn Cuando el motivo de consulta sea la aparicin de lesiones eritematosas, eccematosas, con vesculas y exudacin que afecta a areola y pezn, se debe descartar la posibilidad de enfermedad de Paget de la mama, para lo que realizaremos citologa por impronta y mamografa, por la frecuente existencia de un carcinoma ductal subyacente, as como la biopsia de areola y pezn, que nos dar el diagnstico de confirmacin. Cuando el diagnstico sea de enfermedad de Paget de la mama, la pauta de actuacin queda incluida el protocolo de tratamiento de patologa maligna. Cuando el diagnstico informe de benignidad se instaurar el tratamiento especfico.

 Aumento de volumen mamario en varn Debe ser considerado como fisiolgico en las tres circunstancias siguientes: Recin nacidos (hipertrofia neonatal): Cede espontneamente hacia el cuarto mes de vida. Adolescentes: La mayor frecuencia de aparicin oscila ente los 12 y 15 aos, correspondiendo a la edad puerperal. Se caracteriza por la sensacin de dolor e hinchazn en una o ambas mamas. A la exploracin se palpa sensacin de ndulo retroareolar. La evolucin es hacia la desaparicin de forma espontnea en unos meses. En la senectud (involutiva o senil): Aparece alrededor de los 70 aos. No requiere una investigacin de la causa, salvo que sea sintomtica o de aparicin reciente.

 En los adultos se distinguen dos procesos: Seudoginecomastia o lipomastia, que se debe a una hiperplasia del tejido adiposo sin proliferacin del parnquima. Ginecomastia verdadera, que consiste en la hipertrofia del tejido glandular mamario uni o bilateral. Ante la sospecha de una GINECOMASTIA VERDADERA, en la anamnesis investigaremos la ingesta de medicamentos inductores de la misma, as como la posibilidad de patologa heptica, renal o tiroidea. Realizaremos la exploracin fsica para determinar el tamao del ndulo mamario retroareolar, descartando la presencia de masas dominantes, reas locales de cambio de consistencia, prdidas hemticas por el pezn y adenopatas axilares.

 Completaremos el estudio solicitando un estudio mamogrfico y ecogrfico acompandolo de un estudio de la funcin renal y heptica, as como una determinacin de HCG, LH, Testosterona y estradiol, lo que nos permitir descartar en caso de que los resultados analticos sean normales el grupo de las GINECOMASTIAS SECUNDARIAS. Una vez establecido el diagnstico de GINECOMASTIA IDIOPTICA, el tratamiento consistir en la correccin del factor etiolgico si lo hay y, cuando est inducida por frmacos, en la supresin del frmaco inductor y tratamiento con Danazol a dosis de 50 mg/12 horas/3 meses VO. Cuando las molestias ocasionadas sean importantes, puede administrarse Tamoxifeno a dosis de 10 mg/12 horas/3 meses VO. El tratamiento quirrgico, que consistir en mastectoma glandular subcutnea, lo reservamos para los casos voluminosos o que causen problemas estticos o psicolgicos.