HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y

BAJA
Por: Clara Chamaidn Quinto

Consideraciones

Factores de riesgo de morbimortalidad

Punto sangrante localizado entre Esfnter esofgico y Angulo de treiz 7 8% de ER atendidas Complicaciones del tracto G.I. + frec. 18 30% secundaria a HT. Portal

1) Edad superior a 65 aos 2) Enfermedad grave coexistente 3) Sangrado que no cede o que resangra 4) Coagulopata.

lcera pptica (50 75%) Lesiones agudas de mucosa por gastritis erosivas Varices esofgicas Hernia Hiatal Esofagitis pptica por reflujo Neoplasias Sindr. Mallory Weiss Discrasias sanguneas Gastropata por Hipertensin Portal Hemangioma Ampuloma Divertculos esofgicos Tifoidea: por lesiones de las placas de Pager

Farmacolgicos: AINES Hbitos txicos: Alcohol, tabaco, drogas APP: Antecedentes digestivos: Cirrosis Cncer Conectivopatas Antecedentes de hemorragias. Coagulopatias Frmacos, alcohol Custicos APQ: By pass arterial, By pass gastrico lcera pptica

Epi str l i ir sis s s it s isf i r it ci

Repercusin hemodinmica Sncope Sudoracin Palidez Sequedad de boca

vmito de sangre, proximal al ligamento de Treiz. Roja fresca y brillante o no reciente con aspecto de pozo de caf. : heces negras pegajosas y mal olientes evacuacin de sangre brillante por el recto que puede estar mezclado o con las heces. eliminacin de poca sangre o mezclada con heces, (+ 100 ml menor de 1 litro) sndrome anmico de tipo hipocromo, no se obtiene el dato anamnsico de sangrado y se confirma por la presencia de sangre oculta en deposiciones.

Alteraciones

P/A = menos 10 mmhg F.C = ms 20 lat x mint.

Prdida hemtica importante

Palidez de piel y mucosas Hepatopata crnica Araas vasculares Eritema palmar Circulacin venosa colateral Ascitis hepatoesplenomegalia

Enf. Hematolgica : Equimosis, petequias,

Angiomas (Enf. Osler Rendu weber) Manchas melnicas peri bucales ( S. Peutz Jeghers) Hiperlaxitud cutnea ( S. Ehlers Danlos) Aumenta peristaltismo intestinal Tacto rectal

VALORACION HEMODINAMICA

csv

Sin repercusin hemodinmica P/A sistlica + 100 mmhg FC - 100 latidos por minuto Ortostatismo : No hay cambios Piel seca, color y temperatura normal

Con repercusin hemodinmica P/A sistlica 100 mmhg FC + 100 latidos por minuto Ortostatismo: Cambios significativos Palidez, sudoracin, frialdad prdida de recuperacin capilar, cirrosis, alteracin de la conciencia

Hipotensin ortosttica: cambio de la posicin supina a semisentado genera la cada de la PA en +de 10 mm Hg y el pulso se acelera en 20 lat/mint(se considera una prdida sangunea de aproximadamente 1000 ml). Hipotensin en posicin supina y taquicardia en reposo (ms de 110 latidos / minuto) se consideran indicadores de una hemorragia ms severa (prdida aproximada del 20% del volumen circulante). Shock hipovolmico por: hipotensin, taquicardia, vasoconstriccin perifrica, diaforesis y disfuncin isqumica orgnica (confusin, oliguria, isquemia del miocardio). Se trata de una hemorragia masiva con prdida de >25% del volumen circulante. Manifiesta oliguria (menos de 30 ml/h) o anuria en el lapso de dos a tres horas son indicadores de hemorragia severa.

Hematcrito: estimacin aproximada de la cuanta de la hemorragia. Aunque tarda 24 horas en reflejar su valor real, es til para el control de la evolucin. Debe determinarse al ingreso y luego cada 12 - 24 horas, segn el caso.

Grupo sanguneo y Rh: Imprescindibles para la transfusin sangunea y conocer las reservas del banco.

Hemograma completo: Puede mostrar evidencia de sangramiento crnico o de procesos infecciosos.

Nitrgeno urico y creatinina: Son necesarios para el control de la volemia. La disociacin NU/ creatinina puede corresponder a reabsorcin de protenas en sangrado proximal al colon.

Estudio de coagulacin: Tiempo protrombina (TP), tiempo tromboplastina (TPT) y recuento de plaquetas.Coagulacin: ( -10.000 plaq / ul)

TGO Y TGP = Hepatopatia crnica. Protenas totales, vitamina K, glucosa.

Electrocardiograma y enzimas cardacas: Son necesarias en pacientes con riesgo cardiovascular, para detectar isquemia y/o necrosis miocrdica en relacin al trastorno hemodinmico.

Calcemia: Controlar en politransfundido. Electrolitos Na K Cl

Historia Clnica Manifestaciones clnicas Laboratorio. Mtodos complementarios: Endoscopa: esfago gastroduodenoscopa Angiografa mesentrica: 75% localizar origen hemorrgico. 0.5 ml/min Angiografa negativa

Tipo de hemorragia Riesgos de resangrado Forrest I: Sangrado activo. I.a.Sangrado en chorro 80 a 100 % I.b.Escurrimiento continuo

Forrest II: Con estigmas de sangrado IIa. Vaso visible 50 a 80 % II.b.Cogulo pardo adherente 20 a 30 % II.c.Cogulo plano de base negra 5 a 10 % Forrest III: Sin estigmas de sangrado III.Lesin de lecho limpio. 1 a 2 %

Vrices grado I: vrices pueden ser deprimidas por el endoscopio Vrices grado II: vrices que no pueden ser deprimidas por el endoscopio y se encuentran separadas por reas de mucosa normal Vrices grado III: vrices que son confluentes alrededor de la circunferencia del esfago y no pueden ser deprimidas por el endoscopio

Con signos de Hipertensin Portal

Hemorragia digestiva de origen varicoso

Hemorragia digestiva no varicosa

Reponer volemia y estabilizacin

Endoscopia y Escleroterapia urgente

Tto farmacolgico Glipresina Somatostatina, vasopresina Escleroterapia: Ligadura con bandas Sondas: Esofgicas o gstricas

Si esta en el fundus no se utilizan bandas ESCLEROTERAPIA Alta indicacin de Morbi - Mortalidad

ANGIOGRAFIA BALON ESOFGICO : hemostasia por compresin se inflan durante 24 horas y luego se desinflan

Esclerosis
Etanolamina 5%

Ligaduras
Bandas elsticas Wilson out

Sulfato de tetradecilo sdico 1 3%

Se realiza una aspiracin de la varice y se la estrangula

Polidocanol 0.5 al 1%

Manuato sdico 5%

Etanol 33% absoluto

Csv hipotenso, fc baja, Sat O2, T, Pulso. Colocar una va perifrica gruesa (catter # 16-18).

Sol. Salina 0.9%, lactato de Ringer administrar en bolo. Despus, la velocidad se grada para satisfacer las necesidades continuas de volumen

Transfundir sangre total a la velocidad necesaria para estabilizar al paciente. Una vez estabilizado el paciente, transfundir glbulos rojos concentrados segn necesidad, para mantener un hematcrito mayor al 30%. Calcular el nmero de unidades necesarias, en base a la magnitud y rapidez de la hemorragia.

Laboratorio: Hto, Hb y grupo sanguneo (no es el real valor porque esta hemoconcentrado: a las 24 horas podemos ver el valor real.

Colocar sonda nasogastrica con la cual se realiza lavado gstrico con el cual limpiamos el contenido gstrico y la dejamos por si vuelve a resangrar

Inhibidores de la bomba de protones. Despus de recibir el Hto transfundir Glbulos Rojos concentrados

Oxgeno en cnula: pacientes con inadecuada oxigenacin. Aplicar la regla de "cada unidad de sangre aumenta el hematcrito en tres puntos". Administrar slo sangre plenamente tipificada y cruzada.

Infusin endovenosa contina de octretide (Sandostatn): bolo de 50 Ug en Volutrol (media ampolla) y luego infusin continua con bomba de infusin a 25 ug por hora por 24 a 48 horas. (Preparar 5 ampollas de octreotide en 500 cc de dextrosa al 5% en agua e infundir a 25 ml/hora).

La presentacin farmacolgica del octretide (Sandostatin) es una ampolla=1ml=0,1 mg=100 Ug

La terapia farmacolgica es una medida transitoria, tiene una tasa elevada de recurrencia al ser retirada y es imperativo complementarla con procedimientos de accin teraputica ms prolongados como ligadura y/o esclerosis de vrices tan pronto como sea posible. b) Si el tiempo de protrombina (ms de tres segundos sobre control) administrar vitamina K (Konakin) 10mg diluda en Volutrol cada 8 horas, hasta corregir TP.

c) Transfundir plasma fresco congelado si el TP est muy prolongado (ms de 5 segundos sobre control). 10 ml/kg.

Transfundir plaquetas si hay dficit importante (plaquetas menos de 50.000 x mm3). Cada unidad de plaquetas suele elevar el nmero en aproximadamente 1.000 x mm3, por lo cual en estos casos es recomendable realizar plaquetofresis.

Prevencin de encefalopata heptica: administrar lactulosa 30cc cada 6 horas por SNG o va oral, (despus de haber realizado la endoscopa).

Resultados con ligadura de vrices Vrices con hemorragia activa: se obtiene una efectividad de hemostasia > de 90%. Se disminuye la recidiva hemorrgica y se logra la erradicacin de los paquetes varicosos en el 65% de los casos.

Hemorragia Digestiva Alta

Estable Inestable

Sonda Nasogstrica

Resucitar, Lquidos, sangre Se normaliza signos vitales Contina inestable

Dbito caf porrceo

Dbito rojo

Tratamiento mdico Endoscopia electiva

Endoscopia urgente

Endoscopia urgente

Tratamiento local Electrocoagulacin bipolar No se controla

No vrices

Vrices esofgicas

Escleroterapia local y medicacin Ciruga

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Enfermedad de Crohn CUCI lcera duodenal

Fisura anal

Divertculos sangrantes

Ca Colon o Rectal
Hemorroides anales sangrantes

Plipos ulcerados
Isquemia intestinal

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Clnica Colonoscopia

Rectorragia hematoquesia Dolor Diarrea Prdida peso Anorexia

50 90% sensible y teraputico Objetiva lesiones como divertculos colnicos < de 40 aos se realizara rectosigmoidostomia De no haber lesin explorar intestino delgado.

MTODOS DIAGNSTICOS
Arteriografa mesentrica selectiva TAC HELICOIDAL

cuando la hemorragia persiste o es masiva dbito mayor de 0.5 ml/min Tratar con vasopresina o embolizacin. Identifica tambin lesiones vasculares

Visualiza anomalas vasculares alteraciones morfolgicas vasculares de la pared intestinal Visualiza extravasacin de contraste con debito 0.07ml/min.

Gammagrafa

Enteros copia

Requiere debito de 0.1 ml /min marcador dura 24h No es exacta la localizacin ni lesin causal Gammagrafa con TAC de eleccin dx divertculo de merkel sensibilidad 90%

Doble baln permite valorar lesiones de ID de eleccin para ID, no permite tomar biopsia

9% necesitan arteriografa teraputica o ciruga Ruptura de divertculos, ciruga si las condiciones lo permiten 75% de la HDB se auto limitan

Angiodisplasias tto electrocoagulacin Plipos benignos se extirpan endoscpicamente Neoplasias de Colon quirrgicamente

Enf. Infl. intestinal tto medico o tratar complicaciones: hemorragia masiva Megacolon txico Hemorroides y fisura anal tto medicamentoso
Colitis isqumica manejo conservador , ciruga en casos puntuales

TRATAMIENTO

Reponer prdidas y estabilizar hemodinamicamente al paciente.

1era Opcin: Colonoscopa 2da opcin Enema baritado de colon doble contraste. 3era Opcin Tac abdomen