Sangrados uterinos anormales y disfuncionales

GARCIA RUIZ JULIO CESAR

Sangrado anormal Cualquier hemorragia

con duracion,frecuencia y cantidad exesivas para una paciente en particular

Sangrado uterino anormal o anatomico

Esta asociado a una patologia pelvica depende de una lesion de cualquier parte de

las vias genitales La historia caracteristica es de una menometroragia

Prdida de sangre de los rganos genitales

femeninos, que se suele presentar al mismo tiempo que la menstruacin y que tiende a continuar incluso durante el perodo intermenstrual.

Sangrado uterino anormal o anatomico

puede haber episodios irregulares e

impredecibles Puede haber intervalos regulares falta anormal de la hemorragia Esto ocurre asi porque el proceso no interfiere con los fenomenos ovaricos

Sangrado uterino disfuncional

Disfuncion del eje hipotalamo- hipofisis-

ovario Hemorragia anormal que no se acompaa de A.Tumor B.Inflamacion C.Embarazo

Sangrado uterino disfuncional

Caracteristica: irregularidad completa de los intervalos menstruales con menstruaciones prolongadas Alternando con amenorrea

Consideraciones iniciales
Establecer si es de origen uterino Raro que no puedan diferenciar una

hemorragia de recto vejiga o la uretra Diferenciar si es organica o anatomica y una disfuncion del sistema neuroendocrino

Preocuparse si:
Demasiado frecuente Prolongada profusa

Historia Clnica
APP, AGO, Posibilidad de

embarazo, tiempo de evolucin Qx ginecolgicas Embarazos Descartar vulvovaginitis, cervicitis Otros tipos de sangrado Hipotiroidismo Hiperprolactinemia Estrs, edo emocional Obesidad crnica Frmacos

dficit estrognico Exceso de hormonas

masculinas Actividad fsica extenuante

Valoracion de una hemorragia uterina anormal

Que sintomas acompanan

Dismenorrea hipersensibilidad de las mamas aumento de peso periodicidad predecible labilidad emocional

Valoracion de una hemorragia uterina

Intervalo Duracion Cantidad de flujo Coagulos o tejidos La propia valoracion de la paciente (mejor) Edad de la paciente Verificar patron menstrual hasta la fecha Causas predisponentes Psicogenas o emocionales Problemas familiares hereditarios (discracias

sanguineas)

Valoracion de una hemorragia uterina

Medicacion de la paciente (anticonceptivos

orales suprecion) Estrogenos o progestagenos Historia obstetrica (G P A C) Alteraciones de peso Tumores abdominales benignos o malignos

Interrogar sobre:
Hipertencion Insuficiencia cardiaca congestiva Nefritis cronica Hepatopatias La misma enfermedad o los farmacos para

su tx pueden causar anovulacion o hemorregia Ejem: hipermenorrea post dialisis

Exploracion fisica
Exploracion fisica completa Algunas deveran ser sometidas a anestesia asi

que su estado general es importante Emaciacion u obecidad Buscar pruebas de enfermedades cronicas o endocrinologicas Equimosis petequias Estado de la piel Anormalidades del higado bazo o rion Tumores Cirrosis

Examen pelvico
Lesiones vaginales y cervicales Confirmacion de la hemorragia Neoplasias benignas y malignas Enfermedades infecciosas de vagina o cuello Polipos ulceras Valorar el estado estrogenico de la vagina Papanicolau e indice de maduracion Presencia o ausencia de moco cervical

(estrogeno)

Exploracion bimanual
Miomas Tumores ovaricos Embarazo ectopico Complicaciones de embarazo intrauterino Cuerpos extraos Tampones DIU

EXPLORACION RECTOVAGINAL
Masas pelvicas en fondo de saco Nodulos sugerentes de endometriosis Polipos rectales o hemorroides

Exmenes de Gabinete
Laboratorios BHC TP-TPT Pruebas Funcin Histeroscopia Biopsia endometrial Legrado uterino Sonohisterografa

Hepticas USG vaginal

con infusin de salina

Exmenes de Gabinete
Prueba de embarazo. Perfil tiroideo.. ETC.

VIDA REPRODUCTIVA
EMBARAZO
ANOVULATORIA Neurogena Tumores Sicogena INTERMEDIA Alimentaria Suprerrenal, tiroides Otras enf. Endocrinas GONADAL Tumores que producen esteroides Quistes ORGANO FINAL CENTRAL

Ectopico

OVULATORIAS
.

Retencin de Orgnicas enf. secundinas Plipo placentario Aborto Mola Enf. Trofoblstica
Neoplasias Infecciones Miomas submucosos
POLIMENORREA Acortamiento folicular Acortamiento luteinico

. . . .
. . .

DESPRENDIMIENTO IRREGULAR DISCRASIAS SANGUINEAS YATROGENA Anticoagulantes DIU HEMODIALISIS ADENOCARCINOMA . ENDOMETRIAL POLIPOS ESTROGENO EXOGENO CANCER UTERINO CANCER OVARICO VAGINITiS ATROFICA CARCINOMA CERVICAL . . . . . .

ADOLESCENCI A

Hiperplasia endometrial OVULATORIA INMEDUREZ HIPOTALAMICA FUNCION LUTEA INADECUADA PROBLEMAS SICOGENOS PROBLEMAS ALIMENTARIOS TRAUMA GENITAL INFECCION VAGINAL CUERPO EXTRAO SARCOMA BOTROIDES TUMORES OVARICOS

MENO

NIEZ
ESTROGENO RECIEN NACIDA

POSMENO .

MATERNO

Nias prepuberes:
Recien nacidas hay perdida sanguinea escasa secundaria a

estimulacion del endometrio por estrogenos materno y de la placenta, lo que se resuelve espontaneamente en unos meses Antes de los 10 aos en ausencia de caracteres sexuales secundarios, puede deberse a objetos extraos, vaginitis, traumatismos o violacion. Rara vez es secundaria a tumores malignos, como el sarcoma botroides, adenoma de celulas claras o tumores de ovario. Puede estar relacionado con problemas alimentarios y psicogenos

Adolescentes premenarquia

La mas frecuente es la hemorragia anovulatoria

secundaria a la falta de maduracion del eje hipotalamo-hipofisis-ovario Lo hace incapaz de responder a los estrogenos con una secrecion subita de LH, por lo que se debe establecer una menstruacion regular de 2 a 3 aos de menarca De no ser asi se debera descartar infecciones del tracto genital, tumores de ovario, hiperplasia endometrial, enfermedades endocrinas, trastornos de la coagulacion, enfemedades sistemicas, trastornos alimetarios, emocionales o psicogenos.

Mujeres en edad reproductiva:

Son frecuentes los sucesos relacionados con el

embarazo debido a perdida gestacional espontanea, amenaza de aborto, aborto incompleto o diferido, embarazo ectopico, enfermedad trofoblastica gestacional En el puerperio se puede presentar tambien hemorragia debido a subinvolucion del utero y retencion de restos de la concepcion.

Mujeres perimenopausicas:
Factores de riesgo significativos, como la obesidad,

hipertension, DM y anovulacion cronica. Se deben descartar tumor anexial o uterino mediante ultrasonografia y valorar la linea endometrial; 1 7% hiperplasia endometrial y 20% carcinoma endometrial. Debemos sospechar defectos focales, como polipos endometriales o leiomiomas submucosos que se presentan en 18 40% de los casos

Mujeres posmenopausicas:
Cualquier hemorragia en este grupo debe

considerarse anormal dado que... 10% presentan carcinoma endometrial en 1er lugar y carcinoma del cervix en 2do lugar Si la hemorragia ocurre despues de 1 ao de amenorrea o persiste despues de 1 ao de terapia de reemplazo hormonal, mas del 80% presenta anomalias uterinas, como polipos uterinas endometriales, miomas submucosos o hiperplasia endometrial

Tratamiento de sangrados uterinos anormales

Deve dirigirse a la suprecion o correccion de

las causas etiologicas .

Hemorragia uterina disfuncional

Hemorragia uterina disfuncional

Despues de descartar alguna alteracion

anatomica excluscion Ni tumor inflamacion o embarazo No es una patologia pelvica Puede ocurrir en los extremos de la vida menstrual (comun) Pero puede ser a cualquier edad Uno de los transtornos ginecologico mas frecuentes

Tipos de hemorragia uterina disfuncional

anovulatorios Ovulatorio Se dividen de esta forma ya que tienen un

fundamento etiologico diferente y responden de manera distinta al tratamiento

Diagnostico de la hemorragia uterina disfuncional

Solo se puede hacer despues de un examen

bimanual cuidadoso Raspado (no en puber con uno o dos)

Dx Hemorragia uterina disfuncional ovulatoria

Obtener producto de raspado en fase posovulatoria o secretora del ciclo Si es dificil (no hay ciclo manifiesto) Grafica de temperatura basal Si es que no es una urgencia.

Dx de la hemorragia uterina disfuncional ovulatoria

Estara indicado una dilatacion completa y

raspado Exploracion de la cavidad uterina con pinza para polipos Histerograma (demostrar el polipo) Histeroscopio

Dx de la hemorragia uterina disfuncional ovulatoria

Valoracion serica de progesterona serica Correlacionar con la salida de LH

Clinicamente el sangrado uterino disfuncional ovulatorio

Prolongacion del ciclo menstrual Teoricamente por una face de descamacion

muy prolongada

Dx Hemorragia anovulatoria
Tambien raspado Buscar la etiologia: 1)Central 2)Periferica 3)Factores constitucionales

central
Secundaria a factores Psicogenos Neurogenos(desequilibrio hipotalamico) Hipoficiarios

periferica
Factores ovaricos per se Transtornos del metabolismo de esteroides De la escrecion de esteroides (cirrosis

hepatica) Nefritis cronica

Factores constitucionales
Deficiencias nutritivas Enfermedades metabolicas Procesos patologicos agudos y cronicos

Hemorragia anovulatoria tratamiento

Deve considerarse grave hasta no

demostrar lo contrario Y anatomico mientras no se demustre que es funcional

tx
Raspado cuidadoso (dx y tx) 42 de 100 no requeriran mas

intervenciones(jones y t linde)

Hemorragia recidiva
Dependiendo de la gravedad y los sintomas Si ya pasaron los aos fertiles

histerectomia Puede usarce la irradiacion intracavitaria pero puede causar estenosis cervical cancer de endometrio

Hemorragia disfuncional ovulatoria tx

El raspado (mas eficas en este caso) Cuando se acompaa de persistencia de

cuerpo amarillo o de descamacion endometrial irregular Generalmente una hemorragia uterina funcional asociada a endometrio de tipo secretor no respondera o pobremente respondera a tx hormonal

Tratamiento de la hemorragia uterina

Devera combatirse con Dieta Hierro Ergotrate

Ergotrate
adm los ultimos 2 dias de la perdida

menstrual a 0.2 mg c/4hrs hasta haber administrado un total de 8 tabletas

Compuestos sinteticos del tipo progesteronico

19 nor testosterona adm. c/ciclo Suprimen la hemorragia anormal de

endometrio de tipo secretor Excluyendo una causa organica 2.5 mg de noretindrona d/24 dias Repitiendolo el 5to del comienzo de la hemorragia por suprecion

Si continua sin hemorragia anadir etilbestrol

o.1 a 0.2 mg

El fin del tratamiento es suprecion total del

ciclo de la paciente

Tx hemorragia disfuncional anovulatoria

Sintomatica mientras se encuentra la causa En jovenes , conservar la funcion

reproductora Tx endocrino es de eleccion Sindrome de stein: tx con clomifeno

Tratamiento medico de SUD

Algunos estudios han demostrado que 1/3

de las mujeres con metrorragias deciden no recibir tratamiento mdico, con un 70% de satisfaccin a los 12 meses

Tratamiento medico de SUD

anemia por deficiencia de hierro

AINES
Las mujeres que presentan sangrados menstruales intensos tienen los niveles de prostaglandinas elevados. Los antiinflamatorios no esteroidales (AINES) inhiben la ciclooxigenasa y reducen los niveles de prostaglandinas endometriales. En una revisin de 21 ensayosaleatorizados controlados, los AINES causaron una disminucin del sangrado menstrual en un 2050% junto a una reduccin de la dismenorrea asociada hasta en un 70% de los pacientes. La terapia debe ser iniciada el primer da de la menstruacin y continuada por 5 das o hasta que termine la menstruacin Ej.: Ibuprofeno 800 mg por 1-2 semanas o hasta

Los antifibrinolticos
son efectivos en reducir el sangrado en el

sangrado uterino anormal El cido tranexmico un derivado sinttico del amino cido lisina produce un efecto antifibrinoltico a travs del bloqueo reversible del plasmingeno. Este medicamento no produce algn efecto en los parmetros de coagulacin o dismenorrea. Un tercio de las mujeres experimentan efectos adversos incluyendo nusea y calambres en las piernas. Un gramo de cido tranexmico cada 6 horas por los primeros 4 das del ciclo menstrual reduce la prdida sangunea en un 40%.

Danazol
es un esteroide sinttico con propiedades

andrognicas leves, inhibe la esteroidognesis en el ovario y tiene un profundo efecto en el tejido endometrial, reduciendo la prdida sangunea en un 80%. Despus de la terapia con danazol (100-200 mg/d) un 20% de las pacientes reporta amenorrea y un 70% reporta oligomenorrea. Aproximadamente un 50% de los pacientes no reporta algn efecto adverso con el uso de danazol y un 20% reporta efectos adversos leves y aceptables hirsutismo, acne, cambios de humor y ocasionalmente cambio de voz, lo cual puede ser irreversible. La queja ms comn es la ganancia de peso entre 2-6 libras en el 60% de los pacientes.

progesterona
Administracion en forma ciclica buscando las

menstruaciones regulares 98% El otro 2% necesitara de estrogenos para la atrofia endometrial

TX PROGESTERONA
Administracion de progesterona en aceite

(25mg) intramuscular 1 vez c/28 dias durante 3 meses Si persiste el sangrado progesterona oral 30 mg diarios 3 series de tratamiento y despues interrumpir Buscando que la paciente restablesca su propio ciclo

Recordar
La progesterona no es hemostatico asi que

si la paciente sangra seguira asi hasta 8 a 10 dias despues

Medicamentos progestacionales
En forma ciclica en pequeas dosis(5

mg/dia) Inhibidores hipofisiarios en dosis elevadas(10 a 30 mg al dia durante 3 semanas) Esta ultima puede suprimir la hemorragia en 24 a 48hrs

ESTUDIOS aleatorizados han demostrado

que los progestgenos cclicos no son efectivos en controlar el sangrado menstrual regular en comparacin con los AINES y el cido tranexmico. pueden ser tiles en las mujeres con ciclos irregulares y anovulatorios cuando se utilizan por 12-14 das cada mes y su uso por 21 das durante cada ciclo reduce la prdida sangunea en un 90% pero con muy baja tolerancia. estudios comparativos indican que son inferiores a otros tratamientos mdicos.

DIUs medicados con progesterona, son efectivos en el tratamiento del sangrado uterino anormal

Acetato de medroxiprogesterona de

depsito (AMPD) de depsito-AMPD) produce amenorrea y pueden ser considerados para su uso en el sangrado uterino anormal.

Anticonceptivos orales combinados.

La reduccin de las prdidas sanguneas con

el uso de anticonceptivos orales combinados probablemente se deba a la atrofia endometrial que generan. Estudios aleatorizados muestran una reduccin de un 43% en las prdidas sanguneas al utilizar 30 g de etinil estradiol. es menos probable que las usuarias experimenten sangrado menstrual abundante o anemia. Otras ventajas de los anticonceptivos orales combinados incluyen la proteccin

La fuerza hidrulica ms poderosa del universo, es la lgrima de una mujer.

Carlos Fisas

Las batallas contra las mujeres son las nicas que se ganan huyendo. - Napolen Bonaparte