CASO CLINICO

MR1 DILMA DIANY HALLASI ROSELLO MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

 ANAMNESIS

Edad : 61 aos Sexo : Femenino Raza : Mestiza Grado de instruccin: Secundaria Lugar de nacimiento: Andahuaylas Procedencia : Andahuaylas Ocupacin : Su casa Agricultora Fecha de ingreso: 04/07/2011

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 25 das Forma de inicio : insidioso Curso de la enfermedad : Progresivo Signos y Sntomas :

Tos Hemoptoica Hemoptisis Dificultas respiratoria

ENFERMEDAD ACTUAL
Historia de la Enfermedad

Px que presenta tos hemoptoica y dificultad respiratoria, recibe tratamiento ambulatorio en Andahuaylas hace una semana aproximadamente antes de acudir a este nosocomio, no habiendo mejora. Se le realiza estudios de BK y Rx de toraxlos cuales son negativo. La sintomatologa se exacerba y se agrega diaforesis e hiporexia y disne a pequeos esfuerzos. Acude a emergencia del HNERM.

Antecedentes

Hernioplastia 2008. vNo HTA No DM No TBC

v

FC: 86x` FR: 28 x PA: 114/78 mmHg T: 36.6 SO2: 96% FIO2 1oo%

Piel y Mucosas: Palida. TCSC: Incrementado. No edemas. LAM: No adenopatas. Respiratorio: MV ambas bases. Estertores crepitantes 1/3 HTD Cardiovascular: RCR. No soplos. IY (-) RHY (-) PP (+). Abdomen: RHA +. B/D. No dolor, masas ni VMG. Timpnico GU: PPL y PRU negativos Neurolgico: Gl 15 ptos. No signos menngeos .

Exmenes Auxiliares
GLUCOS 132 UREA 28 A
CREATININA HEMOGLOBINA 0,59 13,7

PH
PCO2

7,49
37,3

PO2
HCO2

48,8
29,5

HEMATOCRITO

41

SO2

96%

LEUCOCITOS PLAQUETAS PROTEINAS TOTALES ALBUMINA

9,84 258 000 6,03

Na K GRUPO/FACTOR

142 2,84 O+

3,31

Exmenes Auxiliares
t. 12,84 t.t.p.a protrombina 27,07 Fibringeno 675.32
Dimero D 1,92

( 0 -0,2)

Marcadores tumorales Ca 125 32,4 U/ml (0 35) AFP 3,6 ng/ml (0 10,9) CEA 1,4 ng/ml (0 3)

EKG

Radiografa de torax

Angio TAC 05/07/11

09/07/11

DIAGNOSTICO
Tromboembolia pulmonar

crnica reagudizada Hipertensin Pulmonar D/C NM Metastsico - TBC

Introduccin
Incidencia VTE: 100/100000 personas Hospitalizados: 100 veces ms prevalencia

(10 a 20% - 80% sin profilaxis)

TEP fatal:

0.01 5%

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
EL TEP es una enfermedad comn con alta morbi-mortalidad. La incidencia real no es del todo conocida, porque tiene un espectro clnico muy variable (pueden ocurrir pequeos trombos con clnica escasa) y existe dificultad en su diagnstico, especialmente en pacientes no ingresados. Es la tercera causa de enfermedad cardiovascular despus de la cardiopata isqumica y enfermedad cerebrovascular. ANGIO TCMD

- Prueba diagnstica rpida. - Sensibilidad: 83 - 92% y del 100% en los trombos centrales, arterias
pulmonares principales.

- Especificidad mayor del 90%%. - Proporciona diagnsticos alternativos en caso de no confirmarse el TEP.

7-17 Esquema del hilio pulmonar izquierdo.

7-18 Esquema del hilio pulmonar derecho.

Hilios pulmonares. TC, MIP coronal. 1: tronco anterior. 2: arteria interlobular. 3: vena pulmonar superior derecha. 4: vena pulmonar inferior derecha. 5: vena pulmonar superior izquierda. 6: ngulo hiliar

TEP
CLINICA METODOS DE PUNTUACION : WELLS GINEBRA PRUEBA DEL DIMERO D: til para

descartar TEP pero no para confirmarlo. El estudio PIOPED II recomienda que con valores < 500 ug/L y probabilidad preprueba baja o moderada no se realicen ms procedimientos

RX TORAX

GAMMAGRAFIA DE VENTILACION PERFUSION ( GVP)

Su mayor limitacin es el alto porcentaje

de estudios con probabilidad intermedia ( no dx) que llega hasta 60% ( PIOPED). Solo 40% ptan prueba de alta probabilidad Es alternativa til en pctes con alergia al contraste. Si hay signos de EPOC en Rx, es poco rentable

ARTERIOGRAFIA PULMONAR
Su papel actual : estudio previo a la

realizacin de procedimientos teraputicos, como fragmentacin mecnica de trombos, tromblisis intraarterial o la realizacin de tromboendarterectomas en TEP crnico.

Ultrasonido
Ecografia Doppler con compresin ayuda a detectar posibles trombos. Altamente sensible y especfica para el diagnstico de trombosis venosa profunda. Mira por la prdida de la seal de flujo, los defectos de relleno intravascular

TCMD
Mejor visualizacin de vasos distales ( ramas

segmentarias, subsegmentarias y menores).

Se 83-100% y Esp 89-97%. VPN 98% Proporciona informacin adicional y dx

alternativos.

Estudio en inspiracin mantenida y craneocaudal

para evitar artefacto de movimiento MC: yodado no inico 4ml/s, colimacin de 1 1.5mm, EN OBESOS ( aumentar grosor de imagen)

SIGNOS DIRECTOS DE TEP AGUDO Defecto de llenado que ocluye total o parcialmente la luz
arterial con o sin ensanchamiento de la misma.
En caso de oclusin parcial y en la periferie del vaso; los

bordes del trombo forman un ngulo agudo con las paredes del vaso.

SIGNO DEL ANILLO: defecto de llenado central rodeado

por material de contraste.

SIGNO DE LA VIA DEL TREN: defecto de llenado rodeado

por contraste en el eje largo del vaso.

Prdida abrupta de la visualizacin del vaso.

SIGNOS INDIRECTOS DE TEP AGUDO

Infarto o hemorragia pulmonar Oligoemia del segmento afectado Atelectasia Derrame pleural pequeo

TEP agudo. TC con contraste: defectos parciales rodeados de contraste (signo del tranva, flechas). Defectos de llenado en ambas arterias pulmonares principales.

Tromboembolismo pulmonar agudo. TC con contraste: mbolo subsegmentario excntrico, que forma ngulos agudos con la pared arterial (punta de flecha). Venas no opacificadas (flechas) que pueden simular un trombo.

TEP agudo. imgenes triangulares perifricas que no captan contraste, compatibles con infartos (flechas). reas perifricas de atelectasia que captan contraste (puntas de flecha blancas). El eje corto del ventrculo derecho (VD) es mayor que el del ventrculo izquierdo (VI), y existe un ligero desplazamiento del tabique interventricular (punta de flecha negra); estas anomalas sugieren sobrecarga ventricular derecha.

SIGNOS DIRECTOS DE TEP CRONICO

Oclusin completa de un vaso cuyo dimetro es menor que el de los vasos circundantes.

Defecto de llenado de localizacin perifrica en

el lumen, que forma ngulos obtusos con las paredes del vaso

SIGNO DE RECANALIZACION: MC visible a

travs de un vaso cuyas paredes se encuentran engrosadas

SIGNOS DIRECTOS DE TEP CRONICO

Bandas o redes intravasculares Dilatacin postestentica Irregularidades de la ntima Defecto de llenado intraluminal con morfologa de trombo agudo presente por ms de 3 meses.

SIGNOS INDIRECTOS DE TEP CRONICO

Presencia de flujo colateral a travs de las

arterias bronquiales Dilatacin de la arteria pulmonar Calcificacin excntrica en la pared vascular Perfusin en mosaicodel parnquima pulmonar. Tambin se pta en TEP agudo Derrame pericrdico

TEP agudo oclusivo, con evolucin a TEP crnico. A) TC con contraste: arterias del lbulo inferior izquierdo aumentadas de tamao y no opacificadas (puntas de flecha).

B) TC con contraste, 1 ao ms tarde: reduccin de las arterias debida a la organizacin y retraccin del trombo (puntas de flecha).

TEP crnico. TC con contraste: gran trombo con calcificaciones en la arteria pulmonar principal derecha.

TEP crnico. TC con contraste: trombo de localizacin excntrica que forma ngulos obtusos con la pared del vaso (puntas de flecha)

TEP crnico. TC con ventana de pulmn: dilataciones bronquiales en lbulo inferior izquierdo (comprese con el derecho) asociadas a una importante estenosis de las arterias pulmonares de ese lbulo.

TEP crnico. TC con contraste, reconstruccin en el plano sagital de la arteria pulmonar izquierda: banda residual; imagen lineal en la arteria lobular inferior izquierda anclada a la pared del vaso (flechas).

 La densidad de los trombos

pulmonares agudos es de 33 + - 15 UH y en caso de los crnicos es de 87+ - 31 UH Se considera punto de corte de 250 UH para estudio de calidad DX.

ARTEFACTOS Y FALLAS DE INTERPRETACION

ASOCIADOS AL PACIENTE Por movimiento: del pcte, FC, respiracin Prdida del ndice seal ruido: obesos

ASOCIADOS A FACTORES TECNICOS Artefactos de flujo: aumento de retorno venoso por la VCI Artefactos por irradiacin: objetos hiperdenso Pobre realce vascular: volumen de MC insuficiente, tiempo de

adquisicin inadecuado

ASOCIADOS A FACTORES ANATOMICOS Y PATOLOGICOS Errores de interpretacin: confundir arterias pulmonares con

venas o bronquios ocluidos con secresiones.

Adenopata hiliar en la bifurcacin de la rama lobular superior izquierda (flecha).

Tapn de moco. A) TC con contraste: dilatacin y oclusin bronquial (flecha) y un bronquio adyacente engrosado. B) TC en ventana de pulmn: ayuda a reconocer el origen bronquial de la patologa (flechas).

Mala opacificacin por interrupcin transitoria del contraste.en las arterias principales

GRACIAS