Esteban Espinoza Garca Internado de Obstetricia y Ginecologa Julio 2011

Ascenso FA.
Aumento de isoenzimas placentarias. Mayor metabolismo seo.

Aumento de volumen en ayunas en vescula biliar y volumen residual luego de su contraccin. Aumento de secrecin heptica de colesterol. Posible colelitiasis asintomtica al trmino.
Cerrillo M et al. Colestasis gravdica: etiologa, clnica, diagnstico y tratamiento. Archivos de Medicina, Asoc. Espaola de Mdicos Internos Residentes 2005. 1(5).

Cerrillo M et al. Colestasis gravdica: etiologa, clnica, diagnstico y tratamiento. Archivos de Medicina, Asoc. Espaola de Mdicos Internos Residentes 2005. 1(5).

Ictericia recurrente del embarazo, colestsica, ictericia gravdica. Mujeres previamente sanas. Resolucin luego del parto. Suele ocurrir en segundo o tercer trimestre. Mayor prevalencia en Chile y Suecia.
1-2% total de partos.

Hepatosis

Salinas H. et al. Obstetricia. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Clnico Universidad de Chile.

Factores genticos. Factores hormonales. Factores ambientales.

Factores genticos.
Se postula herencia autosmica dominante.
x Mayor frecuencia al tener antecedentes familiares.

Mayor frecuencia en algunos grupos tnicos (Chile, Suecia). Mutacin del gen de resistencia a multidrogas 3 (MDR 3).

Salinas H. et al. Obstetricia. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Clnico Universidad de Chile.

Factores hormonales
Mayor frecuencia en III trimestre. Ms frecuentes en embarazos de mayor poder estrognico (gemelares). Se postula hipersensibilidad heptica a los estrgenos.
x Se ha visto efecto similar con ACO.

Alteracin de la membrana hepatocitos (tight junction).

basocelular

de

los

x Alteracin actividad ATP-asa. x Elevacin niveles maternos de cidos biliares.

Salinas H. et al. Obstetricia. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Clnico Universidad de Chile.

Ambiente
Variaciones estacionales y temporales.
x Aumento de casos en primavera. x Contaminantes (pesticidas). x Cambios en requerimientos alimentarios. x Dficit de selenio.

Salinas H. et al. Obstetricia. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Clnico Universidad de Chile.

Sobre la madre: principalmente sintomtico. Sobre el feto:

Pato prematuro. bito fetal. SFA. Eliminacin de meconio durante el embarazo.

Salinas H. et al. Obstetricia. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Clnico Universidad de Chile.

Prurito Ictericia Esteatorrea. Mayor incidencia de litiasis biliar y hemorragia postparto.

Cerrillo M et al. Colestasis gravdica: etiologa, clnica, diagnstico y tratamiento. Archivos de Medicina, Asoc. Espaola de Mdicos Internos Residentes 2005. 1(5).

Descartar frmacos

Snchez-Mndez J, Lpez Rodrguez. Manejo del prurito durante el embarazo. MEDIFAM 2001; 11:187-93.

Pruebas funcionales.
Aumento:
x Bilirrubina (menor a 5mg/dL). x FA al doble. x Sales biliares (30 a 100 veces)
x cido clico. x cido quenodesoxiclico.

x Transaminasas (menor a 250U/L).

GGT normal o ligeramente aumentada. Colesterol elevado. Pruebas de coagulacin normal. Serologa viral negativa.
Cerrillo M et al. Colestasis gravdica: etiologa, clnica, diagnstico y tratamiento. Archivos de Medicina, Asoc. Espaola de Mdicos Internos Residentes 2005. 1(5).

CIE moderada
Prurito tpico + pruebas hepticas normales. Prurito atpico + pruebas hepticas alteradas.

CIE severa.
Prurito tpico o atpico + BiliT >1,2mg/dL. Antecedente de CIE anterior con mortinato, mortineonato o sufrimiento fetal intraparto. Enfermedad heptica crnica previa. Prurito precoz (antes de 32 semanas), sntomas de PP, ictericia o meconio en LA.
Salinas H. et al. Obstetricia. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Clnico Universidad de Chile.

Ecografa: Descartar obstruccin extraheptica. Biopsia heptica: No necesaria para diagnstico.

Cerrillo M et al. Colestasis gravdica: etiologa, clnica, diagnstico y tratamiento. Archivos de Medicina, Asoc. Espaola de Mdicos Internos Residentes 2005. 1(5).

Cerrillo M et al. Colestasis gravdica: etiologa, clnica, diagnstico y tratamiento. Archivos de Medicina, Asoc. Espaola de Mdicos Internos Residentes 2005. 1(5).

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Educacin: sin tratamiento etiolgico. Manejo farmacolgico

cido ursodesoxiclico 450mg/da. Colestiramina 10mg dividido en 3 dosis. Vitamina K: en caso de bajo TP.

Eco-doppler semanal y monitorizacin fetal desde las 34 semanas. Interrupcin del embarazo por induccin.
Recomendable a las 38 semanas. SI existe ictericia: 36 semanas.
Cerrillo M et al. Colestasis gravdica: etiologa, clnica, diagnstico y tratamiento. Archivos de Medicina, Asoc. Espaola de Mdicos Internos Residentes 2005. 1(5).

Salinas H. et al. Obstetricia. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Clnico Universidad de Chile.

Esteban Espinoza Garca Internado de Obstetricia y Ginecologa Julio 2011

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Fenobarbital 100mg qd. Hidroxizina 25-50mg qd. S-adenosil-metionina 800mg qd iv o 1600mg qd vo. Colestiramina 8-16g/da. Dexametasona 12mg qid. cido ursodesoxiclico 600-2000mg qd.

VanBuren G. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Medscape 2010. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1562288

Limitada eficacia o tolerabilidad.

Antihistamnicos. Benzodiazepinas. Fenobarbital. Dexametasona. S-adenosil-L-metionina. Colestiramina.

Lammert F, Marschall HU, Glantz A, Matern S. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: molecular diagnosis, pathogenesis, diagnosis and management. J Hpetaol 2000; 33:1012-21. Palmer DG, Eads J. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a critical review. J Perinat Neonatal Nurs 2000; 14:39-51. Glantz A, Marschall HU, Lammert F, Mattsson LA. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a randomized contreolled trial comparing dexametasone and ursodeoxycholic acid. Hepatology 2005; 42:1399-1405.

cido ursodeoxiclico
Eficacia comprobada en:
x Disminucin del prurito. x Disminucin de niveles sricos de enzimas hepticas. x Disminucin de cidos biliares en sangre.

Mejor tolerado.

Pusl Thomas, Beuers U. Review: Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007; 2:26. Brites D. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Changes in maternal-fetal bile acid balance and improvement by ursodeoxycholic acid. Annals of Hepatology 2002; Jan-Mar:20-28.

Producto Solvobil Solvobil Ursofalk Cpsulas Ursofalk Cpsulas Ursofalk Suspensin

Droga cido ursodesoxiclico cido ursodesoxiclico cido ursodesoxiclico cido ursodesoxiclico cido ursodesoxiclico

Presentacin 250mg comp x 100 250mg comp x 50 250mg caps x 100 250mg caps x 50 250mg susp x 5ml

Laboratorio Silesia Silesia Biotoscana Biotoscana Biotoscana

Precio $ 42.754 $ 29.596 $ 71.399 $ 36.896 $ 34.163

Fuente: http://www.preciosderemedios.cl

El frmaco de eleccin para la sintomatologa corresponde al cido ursodeoxiclico. Por valor econmico no sera recomendable para la poblacin general, a menos que tenga otros efectos benficos adems de disminuir la sintomatologa.

UDCA
Efectivo contra sintomatologa materna. Normalizacin de alteraciones bioqumicas.

Se postula mejor pronstico con UDCA.

Morgan G et al. Mejora el uso de cido ursodeoxiclico el pronstico perinatal en mujeres embarazadas con colestasia intraheptica del embarazo?. Rev Chil Obstet Ginecol 2007; 72(5):292-297.

Morgan G et al. Mejora el uso de cido ursodeoxiclico el pronstico perinatal en mujeres embarazadas con colestasia intraheptica del embarazo?. Rev Chil Obstet Ginecol 2007; 72(5):292-297.

La mayora de trabajos no describe mtodo de randomizacin. Estudios no muestran diferencias estadsticamente significativas entre UDCA v/s colestiramina y UDCA v/s dexametasona. Escaso tamao de muestra. Literatura describe casos de muerte fetal utilizando UDCA.
Morgan G et al. Mejora el uso de cido ursodeoxiclico el pronstico perinatal en mujeres embarazadas con colestasia intraheptica del embarazo?. Rev Chil Obstet Ginecol 2007; 72(5):292-297.

No hay evidencia suficiente para plantear que el UDCA mejore significativamente los resultados perinatales. Hasta el momento la interrupcin del embarazo, una vez alcanzada la madurez fetal, sera la conducta ms apropiada.