Carmen Zegarra Hinostroza MSC Salud Publica Medico Pediatra UNPRG

Entre las 5 principales causas de morbilidad y mortalidad en los nios de los pases en desarrollo. Contribuyente importante de la malnutricin en el pas. Un tercio de las camas hospitalarias peditricas en los pases en desarrollo estn ocupadas con casos de diarrea.

En promedio 3 episodios de diarrea/nio / ao. Duracin del episodio : 5-7das 80% Consultas : EDA Disentera y diarrea Persistente con desnutricin son causas importantes de mortalidad infantil.

Es la 3 Causa de Mortalidad Infantil. La mortalidad por diarrea en menores de 5 aos: o 4.5 millones en 1979 o 1.8 millones en 2003

8 de cada 10 muertes ocurren en los primeros dos aos de vida En el Per, es el responsable de 12% de las muertes infantiles.

Tasa de mortalidad infantil por Diarrea en las Americas (2003)

60.70 53.60

32.50 26.60 19.70

10.40 6.80 5.00 7.90 5.90

CANADA

EEUU

BRASIL

CHILE

PERU

BOLIVIA

COSTA RICA

CUBA

MEXICO

HAITI

Tasa Mortalidad por 1000 Nacidos Vivos. Fuente: Pan American Health. Washington, DC 2005

Elementos esenciales en el manejo del nio con diarrea:

Rehidratacin Oral Continuar la alimentacin Usar antibiticos para diarrea con sangre, clera grave o nios con enfermedad extra intestinal grave.

Lactante 6meses de edad con TE = 5 das, caracterizado por nauseas, deposiciones liquidas C/. Moco pero S/. Sangre, fiebre, vmitos que ceden al segundo da pero hoy presenta 8 deposiciones con las mismas caractersticas, la mama la nota intranquila pero sedienta. La mama refiere que orina poco, y que observa los ojos hundidos por lo que acude a emergencia donde Usted lo recibe Que tipo de diarrea tiene?

Epidemiolgicamente se define diarrea como eliminacin de tres o mas deposiciones inusualmente liquidas o blandas en 24 horas. Lo mas importante es la consistencia, las evacuaciones frecuentes de heces formadas no constituyen diarrea. Los bebes alimentados con LME hacen con frecuencia deposiciones liquidas o muy blandas; esto no es diarrea.

AGUDA

ACUOSA DISENTERICA

PERSISTENTE CRONICA

Es importante determinar el tipo clnico para adoptar la conducta teraputica mas adecuada, por ello efectuar una historia clnica minuciosa (preguntar y examinar).
o De acuerdo a su duracin o De acuerdo a la presencia o no de sangre en heces

De acuerdo a su duracin: o Diarrea aguda: cuando dura menos de 14 das o Diarrea persistente: cuando la duracin es mayor de 14 das, se inicia como un episodio de diarrea liquida aguda o disentera, pero persiste por 14 das o mas.

De acuerdo a la presencia o no de sangre en heces: o Diarrea disentrica: cuando hay presencia de sangre visible en heces, o moco sanguin. de escasa cantidad, generalmente no lleva ala deshidratacin va acompaada de fiebre, dolor abdominal, vmitos, inapetencia. o Agentes etiolgicos: Shiguella flexneri, Campylobacter jejuni, E. Hystolitica; tienen carcter invasivo a la mucosa intestinal.

AGUDA ACUOSA : - 80% de los casos - 50% de muertes - Generalmente menos de 7 das - Caracterstica : Algo de moco Gran deshidratacin - Agentes : Rotavirus ECET

AGUDA DISENTERICA : - 10% de los casos 10% - 15% de muertes 15% - Caracterstica : Moco Sangre No gran deshidratacin - Agentes :Shiguella, C. Jejuni, Salmonella, Shiguella, Jejuni, Salmonella, ECEI, ECEH. ECEH.

PERSISTENTE : - Inicio : Diarrea acuosa - 5 a 10% de los casos 10% - 35% de las muertes 35% - Asociada : Malnutricin ( factor de riesgo) - Agente : Criptosporidium

CRONICA : - Es recurrente y de larga data - Obedece a diversos orgenes y mecanismos fisiopatolgicos. fisiopatolgicos. - Generalmente : Causas no infecciosas

` ` ` `

Transmisin : Fecal Oral Mayor frecuencia : Primeros 2 aos. aos. Per : Aumenta en 2 semestre. semestre. Factores : - Educacin - Ambientales - Estacionales

INTESTINO DELGADO

MECANISMO

LUGAR

ENFERMEDAD

HALLAZGOS EN HECES

NO INFLAMATORIO (Enterotoxinas) INFLAMATORIO (Invasin o Citotoxinas)

Intestino Delgado Proximal

Diarrea acuosa

Ausencia de Leucocitos

Colon

Disentera

Leucocitos PMN

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Pertenece a la familia de los reovirus. Es la causa mas frecuente de diarrea infantil severa en nios de 6 a 24 meses. Causa en todo el mundo mas de 3 millones de muertes en nios menores de 5 aos. Tiene como huesped o reservorio al hombre, primates, cerdo, perro, gato, etc.

Mala absorcin secundaria a la destruccin de enterocitos. Alteraciones en el balance de fluidos transepitelial. Isquemia vellosa local.

 Balance normal de fluidos intestinales. Diarrea secretoria-diarrea osmtica. Deshidratacin isotnica- hipertnicahipotnica

EVALUAR Condicin General Ojos Lgrimas Mucosas orales Sed Pliegue cutneo

Plan A
Bien, alerta or ales Presentes H e as Bebe nor al ente V elve a s esta o nor al rpi a ente o tiene signos e es i ratacin

Plan B
Irritable Algo n i os

Plan C
Letrgico o inconsciente n i os secos

A sentes Secas Bebe vi a ente, est se iento Se retrae lenta ente Bebe

A sentes secas al o no es capaz e acerlo lenta ente

Se retrae

Decisin

Si tiene 2 o s signos e Si tiene 2 o s signos e es i ratacin, incl en o es i ratacin, al enos n signo incl en o al enos n estaca o, a signo estaca o, a es i ratacin clnica. es i ratacin grave. Pesar al paciente si es posible sar Plan B Pesar al paciente si es posible sar Plan C, URGENTE > 10%

Plan A Tratamiento Prdida de peso en %

< 5%
(*) Rea ings on Diarr oea: A St ent's

5 - 10%
an al. WHO-Geneva, 2008

Al examen Clnico: FC = 126 x min, FR = 38, T = 38.3 C, Permetro Abd. = 40 cm, Peso = 6.8 Kg. Lactante en regular estado general, irritable por momentos, sed aumentada, la piel regresa lentamente despues de pellizcarla, mucosas orales y lengua secas y ojos hundidos CUALES CONSIDERA USTED QUE LOS SIGNOS DE DESHIDRATACION?

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En el Examen Fisico: Oido, nariz, garganta y aparato respiratorio: algunos Roncus Cardiovascular: normal Abdomen: Blando, depresible, Ruidos hidroaereos presentes. Neurologico: despierto, irritable, no signos de focalizacion CUAL ES EL AGENTE ETIOLOGICO MAS PROBABLE?

CUAL ES EL DIAGNOSTICO DE NUESTRO PACIENTE?

Pacientes hidratados: Ofrecer solucin de sales de rehidratacin oral media taza (75 ml) en menores de 1-4 aos, mayores de 5 aos o adultos, beber todo lo que quiera en vaso, taza y cuchara despus de cada evacuacin.

 Continuar la alimentacin: no suspenda la alimentacin habitual. Continuar la lactancia materna mas frecuente estimule al paciente a que coma todo lo que quiera, no introducir nuevos alimentos.

 Reconocer signos de alarma: Por lo que deber regresar a consulta o Deposiciones liquidas y abundantes o Vmitos o Muy poca ingesta de lquidos, alimentos o Fiebre o Sangre en las deposiciones

 Administracin de lquidos por va oral para prevenir o corregir la deshidratacin causada por diarrea. La composicin de la frmula de SRO recomendada por OMS-UNICEF, se considera ideal para la rehidratacin de pacientes de todas las edades, que sufren deshidratacin causada por diarrea aguda de cualquier etiologa

El sodio y la glucosa se absorben en una relacin aproximadamente equimolar (1:1) La mxima tasa de absorcin de agua y sodio ocurre con una concentracin de glucosa entre 56 y 140 mmol/l. La absorcin de agua y sodio se reduce a concentraciones de glucosa mayores de 160-200 mmol/l.

Concentraciones de sodio considerablemente menores que el contenido yeyunal normal provocan secrecin an en presencia de glucosa. El bicarbonato (citrato) favorece la absorcin en presencia de cloro. La prdida de sodio en diarreas agudas severas flucta entre 75-109 mEq/l.

Seguro y efectivo para tratar o prevenir la deshidratacin en todo tipo de diarrea. Reduce el gasto fecal (volumen de diarrea) Otros beneficios clnicos comparado con el SRO estndar.

Modificar el tipo de soluto orgnico usado en la SRO (maltodextrinas, polvo de arroz, ciertos aminocidos como alanina y glicina). Reducir la osmolaridad de la SRO (disminuyendo la concentracin de sodio y/o glucosa).

Glucosa Sodio Cloro Potasio Osmolaridad

75 meq/L 75 meq/L 65 meq/L 20 meq/L 245 mosmol/L

SRO-OR (N=94) Gasto fecal en fase de reparacin (gr/kg) N (%) nios que vomitan en fase de reparacin Gasto fecal total (gr/kg/hora)

SRO-OMS (N=96)

Comparacin

Valor p

11 (8,14)

15 (12,20)

36% (1,100)

<0.05

16(17)

32(33)

RR 2.4 (1.2,4.8)

<0.01

4.3 (3.9,4.8)

5.0 (4.5,5.6)

1.2 (1.0,1.4)

<0.05

J Pediatr 1996;128:45-51 SRO-OR Osmolaridad 245mOsm/L Glucosa 75mOsm/L Sodio 75mOsm/L

SRO-OR (N=94) Gasto fecal en fase de reparacin (gr/kg) N (%) nios que vomitan en fase de reparacin Gasto fecal total (gr/kg/hora)

SRO-OMS (N=96)

Comparacin

Valor p

11 (8,14)

15 (12,20)

36% (1,100)

<0.05

16(17)

32(33)

RR 2.4 (1.2,4.8)

<0.01

4.3 (3.9,4.8)

5.0 (4.5,5.6)

1.2 (1.0,1.4)

<0.05

J Pediatr 1996;128:45-51 SRO-OR Osmolaridad 245mOsm/L Glucosa 75mOsm/L Sodio 75mOsm/L

SRO-OR (N=94) Uso Endovenoso (%) Sodio Srico a las 24 horas (mEq/L) 1(1)

SRO-OMS (N=96) 8(8)

Comparacin

Valor p <0.01

RR 7.9 (1.1,6.9) <0.001

134 + 6

138 + 7

J Pediatr 1996;128:45-51 SRO-OR Osmolaridad 245mOsm/L Glucosa 75mOsm/L Sodio 75mOsm/L

EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD ADMINISTRE: Solucin de sales de rehidratacin oral 5O-90 ml/kg en 4 horas o al libre demanda utilizando vaso, taza y cucharita) Evaluaciones constantes Si mejora pase al Plan A Si continua deshidratado: repita el plan B Si empeora; pase al plan C

Solucin Poli electroltica 100 ml/kg/3 horas : Primera hora 50 ml/Kg Segunda hora 25 ml/Kg Tercera hora 25 ml/Kg

 NA : K: CL : LACTATO : GLUCOSA :

90 meq/l 20 meq/l 80 meq/l 30 meq/l 111 mol/l

SUERO FISIOLGICO

SOLUCIN POLIELECTROLITICA

LACTATO DE RINGER

Cl Na K Ca Acetato Lactato Dextrosa Osmolaridad

154 154

80 90 20 30

110 131 4 3 28

111 308 331 276

CON LO EXPUESTO, CUAL CONSIDERA USTED QUE DEBE SER EL MEJOR MANEJO PARA NUESTRO PACIENTE?

Luego del periodo de rehidratacin ha ganado el 8% de su peso y pasa a mantenimiento, el paciente continua con deposiciones liquidas y la mama pregunta cuantos das va a durar y si no le puede dar algo para que le corte la diarrea QUE LE DIRIA USTED A LA MADRE DE NUESTRO PACIENTE?

POSIBILIDADES: A. DISENTERA: Shigella, Salmonella, ECEI, Yersinia, Ca mpylobacter, E. Histoltica. La ms agresiva es Shigella disenteriae

TRATAMIENTO SHIGELLOSIS: ANTIBIOTICOS Para:

Reducir la infeccin Disminuir las complicaciones

En el pas: Hay resistencia a SXT en 60% Eleccin:

Furazolidona:7mg kg/da/3 dosis por 5 das Ac.nalidixico 20mg kg/da/4 dosis por 5 das Ciprofloxacino: 30 mg/kg/da/2 dosis por 2 das Parece ser droga segura en Pediatra en > 3 meses

La rehidratacin oral representa la piedra angular en el tratamiento de la diarrea en nios, se asocia menos efectos adversos que la hidratacin intravenosa. La diarrea no es contraindicacin para la alimentacin normal. Racecadrotilo, esmectita, zinc, as como Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardi pueden coadyuvar al tratamiento.

G GRACIAS