TVP y TEP enfermedad tromboemblica venosa

PAOLA LAVN GONZALEZ

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA. INCIDENCIA

 

EEUU: 2,000 000 casos al ao No hay diferencia con el sexo Frecuencia aumenta en mayores de 40 a.

Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

TVP EN UCIA 2009 EN CMN SIGLOXXI



TOTAL DE INGRESOS
ECLAMPSIA P. ECLAMPSIA COMP. CARDIOPATIAS TVP / TEP SHOCK HIPOVOLEMIC SHOCK SEPTICO INTOXICACIONES

240 99 41 27 12 / 5 16 13 6

CASOS

TVP


Proceso Trombtico generalmente se inicia a nivel de valvulas venosas de M.I TEP el 90 % de los casos son 2 a TVP de m.i Popltea, tibial posterior, tibial anterior, peronea o pedia
Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

TRIADA DE VIRCHOW


1.- HIPERCOAGULABILIDAD 1.2.- ESTASIS VENOSA 2.3.- TRAUMA ENDOTELIAL 3.-

Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

FISIOPATOLOGIA
FORMACION PROPAGACION DISOLUCION

MECANISMOS PROTROMBOTICOS

MECANISMOS ANTICOAGULANTES

Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

Factores de riesgo /TVP

    

Antecedente de inmovilizacin Ciruga Cncer Tromboflebitis Traumatismo de extremidades inferiores

56% 54% 23% 14% 10%

*El uso de estrgenos en mujeres que eran intervenidas

quirrgicamente aument el riesgo de TEP, no as el uso de estrgenos como factor nico. MBE, Burton W Lee 1999 p245-264

Factores de riesgo /TVP-TEPA /TVP             Edad > 40 aos Antecedente de TVP o EP Reposo en cama >72 h Obesidad >20% de peso ideal Antecedente de qx mayor reciente EVC (60%) IAM (5-35%) IC (12%) Politrauma EPOC Poliglobulia Embarazo y puerperio Estados de hipercoagulabilidad

Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

CUADRO CLINICO

1.- Edema 1.2.- Aumento del dimetro del miembro 2.3.- Dolor 3.4.- Ingurgitacin venosa 4.5.- Cianosis de la extremidad (en regin 5.plantar)
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Factores de riesgo para TVP en enfermos no quirrgicos.

Enfermedad Ciruga Cncer Inmovilizacin Historia de TVP Vrices Idioptica Total

Pacientes 469 382 416 298 244 213 1523

% 31 25 27 20 16 14

Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboemblica 2005

Factores de riesgo para TVP en UCI

1. Los conocidos 2. Especficos de UCI  Catteres y procedimientos endovasculares  Uso de sedantes y relajantes musculares  Ventilacin mecnica  Estados de hipoperfusin o choque

Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboemblica 2005

Clasificacin Categoras de Riesgo

RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO

Ciruga Menor en < 40 aos sin factores de riesgo.

Ciruga Mayor o Menor en pacientes de 40 60 aos sin otros factores de riesgo. Ciruga mayor en < 40 aos sin factores de riesgo. Ciruga Menor en pacientes con factores de riesgo.

Ciruga Mayor en > 60 aos sin otros factores de riesgo. Ciruga Mayor en pacientes de 40 a 60 aos con otros factores de riesgo IAM y otros pacientes quirrgicos con factores de riesgo.

Ciruga Mayor en > 40 aos con historia de ETV, neoplasia o trombofilia . Ciruga Ortopdica Ictus Fractura de Cadera Lesin de la Mdula espinal

TVP Pantorrilla 2 % TVP Proximal 0.4 % TEP Sintomtica 0. 2 % TEP Mortal 0.002 %

TVP Pantorrilla 10-20 % TVP Proximal 2-4 % TEP Sintomtica 1-2 % TEP Mortal 01.-0.4 %

TVP Pantorrilla 20-40 % TVP Proximal 4- 8 % TEP Sintomtica 2 -4 % TEP Mortal 0.4 1 %

TVP Pantorrilla 40-80 % TVP Proximal 10-20 % TEP Sintomtica 4-10 % TEP Mortal 1-5 %

Consenso ACCP 2001

Modified from Saltzman and Hirsh and the International Consensus Conference Statement

Riesgo absoluto de TVP en pacientes hospitalizados

Grupo de pacientes Padecimiento mdico Ciruga general Ciruga ginecolgica mayor Ciruga urolgica mayor Neurociruga Evento vascular cerebral Artroplasta de cadera o rodilla Trauma mayor Pacientes de terapia intensiva

Prevalencia de TVP (%) 10 20 15 40 15 40 15 40 15 40 20 50 40 60 40 80 10 80

Modificado de Geerts12

Dx DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

        

1.- SOSPECHA CLINICA 1.2.- ECO DOPPLER: SI ES NEGATIVO SE REPITE AL SEPTIMO DIA 2.CRITERIOS DX. A) Visualizacin directa del trombo B) Cambios producidos por la presencia del trombo en el lumen venoso C) Cambios en la dinmica del flujo venoso 3.- FLEBOGRAFIA: ESTNDAR DE ORO, METODO INVASIVO 3.ORO, (100% SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD 4.- TAC HELICOIDAL, VENOGRAFIA TAC 4.-

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DIAGNOSTICO DE TVP
INDICACIONES DE FLEBOGRAFIA
     

1.- Resultados previos ambiguos 1.2.- Necesidad de confirmacin 2.3.- Evaluacin de un tratamiento (trombo3.(tromboLisis) 4.- Insercin de filtros de vena cava 4.5.- Anomalas congnitas venosas 5.-

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Dx DIFERENCIAL
        

Tromboflebitis superficial Sx post trombtico Hematoma muscular Linfedema, Linfedema, linfangitis Edemas sistmicos Edemas locales: traumticos, etc. Compresin venosa extrnseca Fstulas arteriovenosas Neuritis

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TRATAMIENTO


ANTE LA SOSPECHA CLINICA INICIAR TRATAMIENTO CON HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR PREFERIBLEMENTE, AUN SIN PREFERIBLEMENTE, CONFIRMACION DIAGNOSTICA

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TRATAMIENTO
  

OBJETIVOS: 1.- ESTABILIZACION DEL COAGULO 1.2.- MANTENER EL TPT A 1.5 A 2 VECES EL 2.VALOR TESTIGO DE INGRESO 3.- PREVENIR LAS POSIBLES 3.COMPLICACIONES

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TRATAMIENTO
     

Ms utilizada ENOXIPARINA: DOSIS: 1 mg./kg/ cada 12 horas mg./kg/ OTRAS: dalteparina (igual al anterior) Nadroparina (90-100 Ud/Kg) (90Ud/Kg) INICIAR WARFARINA INMEDIATAMENTE: 5 mg por da VO. Tomar INR a las 48 72 hrs.: 2.5 y 3.5

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MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
   

Vendaje compresivo Alta al 5-7mo da 5Evitar el esfuerzo defecatorio POSICION DE M.I ELEVADOS

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DURACION DEL TRATAMIENTO

   

Depende de la causa desencadenante TRANSITORIA: 12 semanas IDIOPATICA: 1 ao CA,SX ANTIFOSFOLPIDO y CASOS RECURRENTES: Indefinido

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Trombectoma quirrgica


Embolectoma venosa con TVP extensa sin respuesta a heparina ni fibrinolisis. fibrinolisis. Embolectoma pulmonar en TEP masivo.

Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

PROFILAXIS
 

ENOXIPARINA: 40mg subcutneo Antes de la qx hasta la movilizacin del paciente Pacientes con terapia de reemplazo hormonal: suspenderla 2meses

Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

COMPLICACIONES

 TROMBOEMBOLIA

PULMONAR

TEP

Definicin

Consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (mbolo) desde alguna parte del territorio venoso.
Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt Rozman.

TEP

-origenorigen-

El origen del mbolo puede ser trombosis venosa de localizacin diversa, en la mayora de los casos (90(90-95%) se trata de TVP de extremidades inferiores, a menudo asintomtica.
Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt Rozman.

TEP
La trombosis de la vena subclavia axilar se ha hecho ms frecuente debido al uso creciente de catteres IV subclavios permanentes, marcapasos y desfibriladores cardacos implantables. implantables.
El Manual Washington de Teraputica Mdica. 30ma edicin. 2001. Ed Mc Graw-Hill GrawInteramericana Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Embolism: Circulation. 2006;114:e28Circulation. 2006;114:e28-e32.

TEP
La respuesta hemodinmica al TEP est determinada por el tamao del mbolo, el status cardiolgico previo del paciente y las adaptaciones neurohumorales.

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e282006;114:e28-e32.

TEP
Adems de la obstruccin el TEPA genera vasoconstriccin de la arteria pulmonar hipoxemia incremento en la resistencia vascular de a.pulmonar obstruccin del VD.

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Embolism: Circulation. 2006;114:e28Circulation. 2006;114:e28-e32.

TEP
Presentacin clnica TEPA:
Disnea sbita o empeoramiento de disnea preexistente (82%) Dolor pleurtico (49%) Tos (20%) Sincope (14%) Hemoptisis (7%)
ICOPER: Lancet 1999;353:13861999;353:1386-

TEP
La muerte sbita es la manifestacin clnica inicial en aproximadamente el 25% de los pacientes con embolismo pulmonar.

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology Embolism: and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32. Circulation. 2006;114:e28-

TEP
EXAMEN FSICO  TEP
Inespecfico


TVP
Edema de MI Venas superficiales visibles (no varicosas) Dolor en trayecto venoso

Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

TEP
FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO VENOSO Edad mayor de 40 aos Historia de TVP previo Ciruga >30 min de anestesia Prolongada inmovilizacin Tabaquismo

Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

TEP factores de riesgo

ICC CA Fx pelvis, fmur o tibia Obesidad Embarazo o puerperio Terapia estrognica (incluye ACO) EII Hiperhomocisteinemia
Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

TEP
Trombofilia gentica o adquirida:
Deficiencia de antitrombina III Deficiencia de Prot C Deficiencia de Prot S Mutacion de la protrombina G20 210A Factor V de Leiden Anticuerpos anticardiolipina Anticoagulante lpico
Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary Fedullo, Tapson. embolism . The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, vol349:1247september 25, 2003

TEP
Las trombofilias heredadas deben ser sospechadas en pacientes con TEV a edades tempranas, AHF , TEV idioptica o recurrente, o abortos espontneos recurrentes.

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology Embolism: and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32. Circulation. 2006;114:e28-

TEP. Se asocia
Recientemente infecciones agudas como IVU han sido asociadas con riesgo incrementado de TEV en la comunidad. Adems la inmovilizacin prolongada, los prolongada, viajes en avin resultan en la activacin de la coagulacin y aumentan el riesgo de TEV.
Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. Embolism: Circulation. 2006;114:e282006;114:e28-e32.

TEP riesgos
El uso de tablas para predecir la probabilidad clnica de TEPA Baja prob.clnica (prev.menor al 10%)
Prob.clnica intermedia (Prev.aprox 30%) (Prev.aprox Alta prob.clnica (Prev del 70% o mayor)

Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary Fedullo, Tapson. embolism . The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, vol349:1247september 25, 2003

TEP
REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE EMBOLISMO (adaptado de Wells et.al) et.al)
Variable Signos y sntomas de TVP Dx alternativo menos prob. que TEPA FC mas de 100 por min Inmovilizacin por ms de 3 das consecutivos o ciruga en las 4 semanas previas TVP TEPA previos Hemoptisis N de puntos 3.0 3.0 1.5 1.5

1.5 1.0

Cncer (en tto o tratado en los ltimos 1.0 6 meses, o tto paliativo)
Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

TEP
PROBABILIDAD CLINICA
Baja Intermedia Alta Menos de 2.0 2.0-6.0 Ms de 6.0

Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

TEP criterios respiratorios

     

Disnea aguda o empeoramiento de disnea crnica Dolor pleurtico Dolor torcico no pleurtico ni retroesternal Saturacin de oxgeno <92% con aire que corrige menos del 40% con O2 Hemoptisis Frote pleural
Wells Ann Intern Med 1998; 129:997-1005 129:997-

TEP clasificacin


TEPA Tpico: u2 criterios respiratorios Tpico: y FC>90, sntomas en piernas, Rx compatible o fiebre de bajo grado Severo: Severo: Tpico + sncope, PAs<90 PAs<90 ,FC>100, o fallo cardaco der de reciente comienzo
Wells Ann Intern Med 1998; 129:997-1005 129:997-

TEP
PROBABILIDAD CLINICA
Clnica F de riesgo Dx alternativo NO SI NO NO SEVERA SI SI NO Probabilidad Alta Moderada Moderada Baja Moderada Alta

SI TIPICA

Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

TEP
ESTRATIFICACION DE RIESGO FACTORES QUE INCREMENTAN LA
MORTALIDAD (ICOPER)

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis Circulation. Embolism: Circulation. 2006;114:e422006;114:e42-e47.

Edad mas de 70 aos Cncer ICC EPOC TAs inferior a 90

TEP
MTODOS DIAGNSTICOS  Laboratorio:
Dmero D (prod deg fibrina x plasmina) (prod plasmina) Gasometra arterial Marcadores cardacos (troponinas ) (troponinas

 

ECG Imgenes:

Rx torax Arteriografa pulmonar Ecografa Doppler de M.I Otros: Ecocardiograma, TAC helicoidal, Angioresonancia, Ecocardiograma, Angioresonancia, Venografa, Venografa, AngioTAC con multidetectores

Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

TEP
Rx de trax
      

Agrandamiento cardaco 36% Elevacin hemidiafragma 26% Agrandamiento arteria pulmonar 25% Atelectasias 24% Infiltrados 23% Signo de Westmark: oligohemia focal marcada Westmark: con hilio pulmonar prominente Joroba de Hampton: opacidad basal pleural

Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

TEP
ECG  BCRD 16%  FA 14% y arritmias SV  Eje desviado a la derecha  HVD

Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

TEP
SIGNOS ECO Trombos en cavidades derechas HTP Disfuncin VD Dilatacin del VD e hipoquinesia Regurgitacin tricuspdea

Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

TEP


El diagnstico puede exigir flebografa, una flebografa, particularmente en pac con alta probabilidad clnica pero ecografa negativa

El Manual Washington de Teraputica Mdica. 30ma edicin. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana Graw-

TEP. Dx con TAC

 

5757-100% de sensibilidad 7878-100% de especificidad

Rathbun Ann Intern Med 2000; 162:1631-5 162:1631-

TEP
ANGIOGRAFA PULMONAR Es el gold standard del dx de EP Debe ser interpretada por un experto Es invasiva, nvasiva, por lo que queda reservada para un grupo reducido de pacientes en los cuales el diagnstico no puede ser establecido por mtodos menos invasivos, y la sospecha diagnstica persiste.
Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism . The NewEngland Journal of Fedullo, Tapson. Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003 vol349:1247Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32. Embolism: Circulation. 2006;114:e28-

TEP

TEP Algoritmo dx
Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. Embolism: Circulation. 2006;114:e282006;114:e28-e32.

Sospecha de TEP Rx trax y ECG Pac ambulatorio con baja o intermedia prob clnica Dmero D Normal Descarta TEP Alto Pte internado o prob. clinica alta TAC helicoidal trax Normal Descarta TEP Positiva Tratamiento

TEP pronosticos


TVP:
Un 50% de los pa no tratados presentan TEP en 3 meses

TEPA:
Sin tratamiento 26% de mortalidad a 2 semanas y 26% de recurrencias.

Kearon Circulation 2003; 107:1-22-30 107:1-22BarritLancet1960;1:1309BarritLancet1960;1:1309-12

TEP algoritmo de tratamiento

Fuente: Heath Care Guideline: Venous Thromboembolism. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Guideline: Thromboembolism.

Improvement (ICSI) enero 2002

Tromboembolismo complicado u otras comorbilidades? si NO HEPARINA/ HBPM

Embolismo pulmonar masivo Contraindicaciones para anticoag Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina Trombosis ileofemoral extensa/flegmasia Embarazo Alteraciones de la coagulacion IR cl. Creat menor a 30 cc/min

Anticoagulantes orales Candidato a tto ambulatorio? si

Protocolo de tto ambulatorio Educacin del pte Complicaciones durante el tto? NO si Fracaso de la anticoag? NO

Ingreso hospitalario

si

Otros tratamientos

Continuar anticoag. Seguimiento y prevencion secuandaria

TEP tx
La HBPM es tan efectiva como la heparina no fraccionada contnua, contnua, ofrece mejor perfil de seguridad y puede ser utilizada en tto ambulatorio. No se necesitan controles de laboratorio.

Jack Hirsh, Robert Raschke, Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The Hirsh, Raschke, MolecularHeparin: Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy ; Chest 2004;126;188-203 2004;126;188-

TEP tx
Enoxaparina (Clexane) 1 mg/Kg Clexane) cada 12 hs. La va de administracin es subcutnea. El pac puede continuar el tratamiento en el domicilio.
Jack Hirsh, Robert Raschke, Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The Hirsh, Raschke, MolecularHeparin: Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy ; Chest 2004;126;188-203 2004;126;188-

TEP
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE ANTICOAGULACION CON HEPARINA Hemorragia activa severa Hipersensibilidad a la heparina Trombocitopenia inducida por heparina Tto con trombolticos en las ltimas 24 hs. Hemorragia intracraneal reciente

El Manual Washington de Teraputica Mdica. 30ma edicin. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana

TEP
ESPECIAL PRECAUCIN EN: EN: Ulcera gastroduodenal activa o HD reciente Endocarditis bacteriana Tto con antiplaquetarios Alt.de la coag.congnitas o adquiridas ACV PostQx cerebral, columna u oftalmolgico HTA no controlada Retinopata diabtica

El Manual Washington de Teraputica Mdica. 30ma edicin. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana

TEP
El sangrado severo por Heparina no fraccionada debe ser tratado con Protamina, Protamina, terapia transfusional y de soporte. 1 mg de Protamina antagoniza 100 UI de heparina no fraccionada.
Jack Hirsh, Robert Raschke, Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The Hirsh, Raschke, MolecularHeparin: Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy ; Chest 2004;126;188-203 2004;126;188-

TEP anticoagulantes VO
WARFARINA (Aldocumar): 5mg/da Aldocumar): ACENOCUMAROL (Sintrom): Sintrom): 2-3 mg/da (durante 4-5 das solapado con la 4heparina hasta RIN en rango (2-3) (2durante 2 das seguidos). seguidos).

J. Ansell, j: Hirsh, L. Poller, H. Bussey, A. Jacobson, E. Hylek, The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonist: Ansell, Hirsh, Poller, Bussey, Hylek, Antagonist: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy , Chest 2004;126;204-233 2004;126;204-

TEP
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE ACO Alergia o intolerancia Hemorragia activa o reciente (evaluar riesgo beneficio) Embarazo
El Manual Washington de Teraputica Mdica. 30ma edicin. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana

ACO contraind. relativas contraind.

Alteraciones conocidas de la coagulacin Trombocitopenia (menor a 50000) Imposibilidad de mantener un control adecuado Cadas y traumatismos frecuentes (3 en el ao previo o acompaadas de lesiones) Alcoholismo HTA no controlada Uso diario de AINES Previsin de un procedimiento o ciruga mayor.

El Manual Washington de Teraputica Mdica. 30ma edicin. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana

TEP
Complicaciones durante el tto con ACO: ACO: Hemorragias Necrosis de piel Sd del dedo azul OTRAS: alopecia, osteoporosis, molestias alopecia, GI, rash. rash. Embarazo: cambiar por HBPM
El Manual Washington de Teraputica Mdica. 30ma edicin. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana

TEP

recurrencia

En pacientes con causas reversibles de TVP o TEP la enfermedad tromboemblica representa una enfermedad crnica con alto riesgo de recurrencia luego de completar la anticoagulacin estandar. estandar. Varios estudios han evaluado la eficacia de la anticoagulacin indefinida en pacientes con TVP idioptica. idioptica.

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis Circulation. 2006;114:e42-e47. Embolism: Circulation. 2006;114:e42-

TEP
Frmacos fibrinolticos: inciden fibrinolticos: directamente sobre el cogulo. La disolucin del cogulo es mucho ms rpida y completa en los pacientes tratados con fibrinolticos que con heparina, pero la mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia, mayor y el coste econmico, mucho ms elevado.

El Manual Washington de Teraputica Mdica. 30ma edicin. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana

TEP
La embolectoma por succin estara indicado en casos de TEPA masivo con contraindicacin para la trombolisis, o en los que esta ha fallado.

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis Circulation. 2006;114:e42-e47. 2006;114:e42-

TEP
Un reciente anlisis de ICOPER demostr una significativa reduccin en la mortalidad (98%) a 90 das con VCI. la utilizacin de filtros en VCI.

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis Circulation. Embolism: Circulation. 2006;114:e422006;114:e42-e47.

TEP medidas profilcticas

Pueden ser fsicas o farmacolgicas. Consisten en deambulacin, deambulacin, medias de compresin gradual y compresin neumtica intermitente en las piernas; actan evitando estasis venosa aumentando el retorno venoso y no entraan riesgo de sangrado. (Clase 1C+ en ptes con riesgo de sangrado, o Clase 2A como heparinoprofilaxis) adyuvante de heparinoprofilaxis)

Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt Rozman. edicin, W. Geerts, G. Pineo, J. Heit d. Berqvist, M. Lassen, C. Colwell, J. Ray Prevention of Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference Geerts, Pineo, Berqvist, Colwell, Thromboembolism: on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy , Chest 2004;126;338-400. 2004;126;338-

TEP
Las medidas farmacolgicas consisten en heparina no fraccionada a bajas dicumarnicos; dosis, HBPM y dicumarnicos; actan impidiendo la activacin de la coagulacin. La HBPM es la forma ms eficaz y segura por lo que su empleo se ha generalizado.
Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt Rozman. W. Geerts, G. Pineo, J. Heit d. Berqvist, M. Lassen, C. Colwell, J. Ray Prevention of Thromboembolism: The Seventh ACCP Geerts, Pineo, Berqvist, Colwell, Thromboembolism: Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy , Chest 2004;126;338-400. 2004;126;338-

TEP
El riesgo de TEV persiste luego del alta hospitalaria, especialmente en pacientes postquirrgicos. Varios estudios proponen extender la profilaxis por 4 a 6 semanas en pacientes sometidos a ciruga oncolgica u ortopdica.
Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis Circulation. Embolism: Circulation. 2006;114:e422006;114:e42-e47.

TEP Profilaxis
CONDICIN Ciruga general PROFILAXIS HNF 5000 UI sc cada 8 hs Enoxaparina 40 mg sc cada 24 hs Dalteparina 2500 o 5000 U sc cada 24 hs Warfarina (RIN 2-3) Enoxaparina 30 mg sc cada 12 hs Enoxaparina 40 mg sc cada 24 hs Dalteparina 2500 o 5000 U sc cada 24 hs Fondaparina 2.5 mg sc cada 24 hs Enoxaparina 40 mg sc cada 24 hs HNF 5000 UI sc cada 8 hs Medias de compresin. Compresin neumtica intermitente

Ciruga ortopdica

Ciruga oncolgica Ciruga torcica

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis Circulation. 2006;114:e42-e47.

PREVENCIN DE TROMBOEMBOLISMO
W. Geerts, G. Pineo, J. Heit d. Berqvist, M. Lassen, C. Colwell, J. Ray Prevention of Thromboembolism: The Seventh Geerts, Pineo, Berqvist, Colwell, Thromboembolism: ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy , Chest 2004;126;338-400. 2004;126;338-

Situacin clnica ICC, Enfermedad respiratoria, Ptes. En UTI Ptes de Ciruga riesgo moderado Ptes de Ciruga riesgo alto (Urolgicas y ginecolgicas) Artroplastias (Continuar por 10 das luego de la ciruga) Fractura de cadera

Recomendacin HNF 5000 UI c/12 hs HBPM 3400 U c/24 hs HNF 5000 UI c/12 hs HBPM 3400 U c/24 hs HNF 5000 UI c/8hs HBPM + 3400 U c/24 hs Ms medios fsicos HNF 5000 UI c/8hs HBPM + 3400 U c/24 hs ACO (RIN 2.5) HNF 5000 UI c/8hs HBPM + 3400 U c/24 hs ACO (RIN 2.5) HNF 5000 UI c/12 hs HBPM 3400 U c/24 hs Ms medios fsicos

Grado de evidencia 1A 1A 1A 1A 1A 1A 1C 1A 1A 1A 1B 1A 2B 1A

Politraumatizados

GRACIAS