Dra.

Yudy Miluska Roldan Concha

Hospital Nacional Hipolito Unanue Centro de Investigacion Heart Help

1-Definicin:
Angor : Dolor torcico opresivo secundario a

una isquemia miocrdica por desequilibrio entre el aporte de O2 por dbito coronario y las demandas del miocardio . ( FC x PAS = Consumo O2). Angor estable : dolor torcico de frecuenciaduracin-intensidadcausa o desencadenante que permanece sin cambios > 60 das.

2- Presentacin :
Tpica :
Molestia retro esternal opresiva sorda o profunda-pesadez-constriccinindigestion. Desencadenada por: nivel de esfuerzo-stress fsico-psquico comida copiosa- fro. Calmada por : NT sl- reposo Duracin : < 15 min. Irradiacin : Abdomen, cuello hombros,etc

2- Presentacin :
Atpica :

Sndrome X

(arterias coronarias normales c/

perturbacin de la reserva coronaria vasodilatatoria)

Isquemia miocrdica silenciosa

(infra ST horizontal > 1mm transitorio al ECG-Holter ECG sin angor).

3- Fisiopatologia
Enfermedad ateromatosa coronaria obstructiva

(>95% de los casos):

proceso inflamatorio infiltrativo - proliferacin celularremodelamiento-disfuncin endotelial > placa evolutiva. >75 % lesiones excntricas.

Causas raras (<5% de los casos) sin ateromatosis

coronaria:

enfermedad vaso espstica - disfuncin endotelialarteritis coronarias- enf de Kawasaki- enf del colgeno vascular-miocardiopatas- cocana-HTA severa, embolizaciones,etc.

4-Diagnstico Positivo:
Interrogatorio y examen fsico. 90% dx ECG (normal-anormal-BCRI) Laboratorio: Glic- HbA1c- Perfil lipidico

Apo B - PCR us - BNP RX de Trax. Ecocardiografia Transtorcica

4-Diagnstico Positivo:
Pruebas funcionales especficas para

isquemia:

ERGOMETRIA ECOSTRESS-ESFUERZO ( EjercicioDobutamina). TECNICAS ISOTOPICAS ( Centillografia miocrdica Ta201- Tc99 MIBI - SPECTc/perfusion de drogas c/dipiridamol-adenosina) TAC multislide CT64- ANGIOTAC ANGIO IRM coronaria

4-Diagnstico Positivo:
Confirmacin de la enfermedad ateromatosa

coronaria obstructiva(CAD): TAC multislide CT64 angioTAC ANGIO IRM coronaria CORONARIOANGIOGRAFIA

5-Estudio no invasivo ante la sospecha de CAD

ECG ECOCARDIOGRAFIA: evaluar FE -cintica segmentaria y

global- cardiomiopatas y anomalas valvulares-aorta asociadas- evaluacin y determinacin del dao isqumico en SCA. No es de 1ra lnea para el diagnostico de dolor torcico (AHA/ACC). ERGOMETRIA: 1ra lnea si sospecha o CAD confirmada: Sensibilidad 66% Especificidad 77% infra ST >1mm descendente con angor (muy sospechoso). Valor pronstico s/ nivel de esfuerzo(7Mets) - PAFC. Menos especfico: inversin onda T supraST- QRS No interpretable en caso de BCRI

5-Estudio no invasivo ante la sospecha de CAD

ECOSTRESS (Ejercicio - Dobutamina)
1ra lnea si sospecha o CAD confirmada: Sensibilidad> 80% Especificidad 90% ( mono o pluritroncular- DA-CD-CX) en pacientes con riesgo intermedio en quienes la Ergometra no es posible o dudosa. ... estratificacin de riesgo en pacientes revascularizados valor pronstico ( dilatacin VI- FE- n segmentos) no utilizar en pacientes con BCRI.

SPECT : 2da lnea -

Sensibilidad y Especificidad >90% Complementaria de la Coronarioangiografa perfusion y funcin miocrdica - territorio isqumico FE- Stress Farmacologico. en pacientes en quienes la Ergometra no es posible o dudosa indicado en pacientes con BCRI, Infartos previos ,control y estratificacin de riesgo en pacientes revascularizados

5-Estudio no invasivo ante la sospecha de CAD

Angio TAC multiside 64
si sospecha o CAD confirmada en pacientes con riesgo bajo en quienes la Ergometra no es posible o dudosa o con CAD confirmada. ... estratificacin -control en pacientes revascularizados c/ bypass valor pronstico ( estructura y severidad vulnerabilidad de la placa - difusin de lesiones - control de puentes coronarios) FE infarto transmural o subendocardico.

IRM cardiaca : en estudio.

en pacientes con CAD confirmada indicado en pacientes revascularizados (bypass/stent >6 meses)

5-Estudio invasivo ante CAD sospechada o CORONARIOANGIOGRAFIA confirmada

gold standar para diagnstico + de enfermedad coronaria : anatoma coronaria - n de vasos afectos y localizacin de lesiones (pronstico) , severidad de las lesiones ( lesiones Tipo A-B-C ) - colaterales flujo TIMI ... Estratificacin del riesgo y tctica de revascularizacin Esta indicada en 1ra lnea diagnostica en : Muerte sbita o paro cardiorrespiratorio recuperado CAD sospechada pero ninguno de los otros estudios es diagnostico Arritmias ventriculares severas (TV-FV) pacientes con ocupaciones de alto riesgo.

6- Pronstico del Angor estable

Angor estable con buena reserva coronaria (Ergo+
>85% FMT->10Mets, reversibilidad rpida en recuperacin de la isquemia- pequeo territorio-uniaterial o enf de vasos 2darios): buen pronostico - < 2% mortalidad anual , pero la aparicin de eventos agudos no fatales es imprevisible.

Angor con mala reserva coronaria

(enfermedad multiarterial y/o TCI FE <45%- Ergo + <7Metspersistencia infra ST 2mm en recuperacin- gran territorio isqumico pluritroncular- PA): mal pronostico, alta mortalidad cardiaca >10% anual

7-Clasificacin funcional

Sociedad Canadiense CV (CCS) - 1975 Circulation

Angor para esfuerzos fiscos violentos o rpidos o prolongados o deportivos pendiente o despus de una comida o al fro/viento stress emotivo o al despertar

NY Heart Association (NYHA) 1964 Commitee of de NYHA

actividad fsica habitual

I Ausencia de angor para una II Angor para una actividad fsica habitual

II Angor para caminata rpida o en

III Angor a la marcha en terreno

plano -2 cuadras o subida de escalera 1 piso a paso normal

III Angor para una actividad fsica

inferior a la habitual

IV Angor de mnimo esfuerzo o de

reposo

IV Angor para el mnimo esfuerzo

fsico o de reposo

7-Clasificacin funcional
Isquemia miocrdica silenciosa (Clasificacin de COHN) -1987
Circulation

Tipo 1 riesgo Tipo 2 Tipo 3

En sujetos asintomticos: descubierta fortuita en contexto de factores de CV y chequeo sistemtico . Despus de un infarto de miocardio En pacientes anginosos ( Holter ECG).

8- Tratamiento
Objetivo

Prevenir los eventos cardiacos mayores (IAMMuerte) y prolongar la vida.

Reducir los sntomas de la angina - la frecuencia de eventos isqumicos y mejorar la vida.

Gibbons et al. 2002 ACC/AHA Practice Guidelines

8- Tratamiento mdico
Modificaciones de estilo de vida:
Peso (IMC<25) actividad fsica regular- dejar de fumar- dieta especifica ( DM- dislipidemicos)

Medicacin para mejorar el pronostico

cardiovascular:

IECA -ARAII , Estatinas , Antiagregantes plaquetarios, Trimetazidine, Ranolazine, Fasudil

Medicacin para reducir los sntomas de

la enfermedad:

Betabloqueantes, Inhibidores clcicos LP y dihidropiridinicos de 3ra generacin , inhibidores de canales potasicos (ivabradine), nitratos

8- Tratamiento mdico farmacolgico

AAS o Tienopiridinicos Betabloqueante a dosis suficiente (Atenolol-MetoprololBisoprolol- Carvedilol).

O Inh clcico ( verapamilo-amlodipina-fenlodipina) Estatina ( Sinvastatina- Atorvastatina- Rosuvastatina) IECA ( Enalapril-Ramipril-Perindopril) O ARA II ( Candesartan- Valsartan-Telmisartan) +/- Nitratros de liberacin prolongada 12hs/24hs +/- Trimetazidina o similares +/- frmacos en estudio

9-

Tratamiento de Revascularizacin
Revascularizacin

Angioplastia

coronaria percutanea (PTCA)

miocrdica quirrgica (CABG)

Gibbons et al. 2002 ACC/AHA Practice Guidelines

Class I (Level of Evidence:A):

1. 2.

3.

Bypass coronario en pacientes con enfermedad significativa de la arteria Coronaria izquierda. Bypass coronario en pacientes con enfermedad coronaria de 3 vasos , mejora la sobrevida cuando se asocia a disfuncin sistlica VI Bypass coronario en pacientes con estenosis significativa proximal de 2 vasos DA-C D , y funcin sistlica anormal ( <50%) o isquemia extensa demostrada en pruebas funcionales no invasivas

Gibbons et al. 2002 ACC/AHA Practice Guidelines

Class I(Level of Evidence:B): enfermedad de 2 o 3 vasos 1. PTCA en pacientes con

con lesin significativa DA-C D , anatoma favorable para la cateterizacin - angioplastia y FE >50%, pacientes no diabticos. 2. PTCA o Bypass coronario en pacientes con enfermedad coronaria de 1 o 2 vasos sin estenosis significativa proximal pero con reas extensas de isquemia y criterios de alto riesgo en las pruebas funcionales. 3. PTCA o Bypass coronario para pacientes con angina persistente bajo tratamiento medico optimo y con riesgo aceptableo bajo para la revascularizacin

Gibbons et al. 2002 ACC/AHA Practice Guidelines

9vs

Revascularizacin Tratamiento mdico

Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE). Background In patients with stable coronary artery disease, it remains unclear whether an initial management strategy of percutaneous coronary intervention (PCI) with intensivepharmacologic therapy and lifestyle intervention (optimal medical therapy) is superiorto optimal medical therapy alone in reducing the risk of cardiovascular events

N Engl J Med 2007;356:1503-16

Results There were 211 primary events in the PCI group and 202 events in the medical therapy group. The 4.6-year cumulative primary-event rates were 19.0% in the PCIgroup and 18.5% in the medicaltherapy group (hazard ratio for the PCI group,1.05; 95% confidence interval [CI], 0.87 to 1.27; P = 0.62). There were no significant differences between the PCI group and the medical-therapy group in the composite of death, myocardial infarction, and stroke (20.0% vs. 19.5%; hazard ratio, 1.05; 95% CI, 0.87 to 1.27; P = 0.62); hospitalization for acute coronary syndrome (12.4% vs.11.8%; hazard ratio, 1.07; 95% CI, 0.84 to 1.37; P = 0.56); or myocardial infarction (13.2% vs. 12.3%; hazard ratio, 1.13; 95% CI, 0.89 to 1.43; P = 0.33).

N Engl J Med 2007;356:1503-16

10- Casos clnicos:

Paciente, sexo femenino.

75 aos. Tabaq activo DM2 HTA I Dislipidemia ATDC: Angor de esfuerzo CCII-III- TTO medico tuvo 2 coronarografias previas . Angor estable CC IV el da de la internacin con Troponina IC - BNP <100TTO mdico regular con mal control, sin seguimiento. ECG ECOCARDIO - Control CATETERISMO.

10- Casos clnicos:

Paciente, sexo masculino.

69 aos. Ex TABAq (>20 aos) HTA II Dislipidemia ATDC: IAM inferior a los 40 aos- TTO medico no tuvo coronarografia -estable. Angor estable CC II desde hace +/-10 aos ,ltimamente (6 meses) CC II-III estable. TTO mdico y Seguimiento cardiologico regular. ECG ECOCARDIO- ECOSTRESS EJ + ( 7 Mets) Control CATETERISMO

Muchas Gracias