INTRODUO QUMICA CLNICA

Prof. Paulo

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Porqu os mdicos solicitam exames ?

Avaliar a funo de um rgo Avaliar um estado metablico Estabelecer a presena ou ausncia de uma enfermidade ou agente etiolgico Acompanhar a evoluo de enfermidades Fazer o controle de cura Monitoragem teraputica Vigilncia epidemiolgica Triagem de doenas Estabelecer uma identidade
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Para refletir
Os valores de referncia so representaes estatsticas de grupos de pessoas Os valores encontrados sempre se referem aos nveis de uma pequena frao do organismo (sangue/soro).

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COMPARTIMENTO DE LQUIDOS
Extracelular 35% Intracelular 65%

Lquido extracelular
Transcelulares Plasma 21% 1%

Interstcio e linfa 78%

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Para refletir
Interpretar um resultado no apenas compar-lo com os valores normais. Isto um computador faz muito bem. O Profissional deve conhecer:

Quadro clnico do cliente Dieta, hbitos, exerccio, medicamentos em uso, estado emocional, rtmo circadiano, uso de lcool, etc.
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Para refletir
O exame de laboratrio, apesar das similaridades, no pode ser considerado como um processo infalvel Cada material, cada amostra e cada teste tm particularidades que exigem cuidado, ateno e conhecimento especficos

Cada diagnstico, uma vida

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Variabilidades
Biolgica Pr-analtica Analtica Ps-analtica

Podem interferir diretamente no resultado final !!!

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Variabilidades
Biolgica Idade Sexo Ciclo menstrual Gravidez Lactao Raa Superfcie corporal Pr-analtica Jejum Dieta, lcool, caf, fumo Exerccio, postura Medicamentos Identificao Coleta, armazenamento, transporte
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Analtica Materiais Mtodos Equipamentos Interferentes Pessoal tcnico

Ps-analtica Transcrio Transmisso Entrega Interpretao

Como controlar a variabilidade ?

Biolgica Conhecendo o cliente Pr-analtica Preparo do cliente Equipe qualificada Analtica Equipe tcnica Bons equipamentos Reagentes de qualidade Boas prticas de laboratrio Controle de qualidade Ps-Analtica Equipe qualificada Boas prticas

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Variabilidade Biolgica Sexo

Alm das diferenas hormonais especficas e caractersticas de cada sexo, outros parmetros sangneos e urinrios se apresentam em concentraes distintas entre homens e mulheres em decorrncia das diferenas metablicas.
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Variabilidade Biolgica Idade

Muitos parmetros possuem concentrao ou atividade distintas em relao idade do indivduo, na dependncia de diversos fatores, tais como maturidade funcional dos rgos e sistemas metablicos e massa corporal. Em situaes especficas, os intervalos de referncia devem considerar essas diferenas.
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Variabilidade Pr-analtica Coleta de sangue

Jejum Horrio Posio Tipo e local Procedimento Anticoagulante Gel separador
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Variabilidade Pr-analtica Jejum

Tempo Dieta prvia
Habitual Regimes lcool Medicamentos

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Variabilidade Pr-analtica Jejum

Jejum habitual de 8 horas, podendo ser reduzido a 3 horas e, em situaes especiais, para 1 ou 2 horas. Estados psprandiais se acompanham de turbidez do soro. Para triglicrides o jejum de 12 a 16 horas. Acima de 24 horas ocorre elevao na concentrao deste lipdeo por estmulo fisiolgico mobilizando os lpides.
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Variabilidade Pr-analtica Dieta

Mesmo respeitado o jejum, pode haver interferncia na concentrao de alguns componentes bioqumicos. Alteraes bruscas, como nos primeiros dias de regime ou internao hospitalar. Mesmo para outros materiais biolgicos, alguns exames exigem dieta prvia especfica, onde devem ser includos ou excludos determinados alimentos.
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Variabilidade Pr-analtica Horrio

Ritmo circadiano Atividade fsica Monitorizao teraputica
Pico Normalidade

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Variabilidade Pr-analtica Atividade fsica

Possui efeito transitrio sobre alguns componentes sangneos em decorrncia da mobilizao de gua e outras substncias, alm das variaes nas necessidades energticas do metabolismo. Aumento na atividade srica de algumas enzimas que pode persistir por 12 a 24 horas. Por esta razo, prefere-se a coleta com o paciente em condies basais.
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Variabilidade Pr-analtica Posio

Da posio supina (deitado de costas) para a ereta ocorre afluxo de gua e substncias filtrveis do espao intravascular para o intersticial. Substncias no filtrveis tero sua concentrao relativa elevada. Albumina, colesterol, triglicerdeos, hematcrito, hemoglobina, drogas que se ligam s protenas e o nmero de leuccitos podem ser superestimados de 8 a 10% da concentrao inicial.
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Variabilidade Pr-analtica Posio

Em posio supina, um adulto possui 600 a 700 mL a menos de volume intravascular do que quando em decbito. Tempo para equilbrio
De p Deitado
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deitado 30 minutos em p 10 minutos

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Variabilidade Pr-analtica Hospitalizao

Em 4 dias o hematcrito se eleva em at 10% O PSA pode reduzir at 50% aps dois dias de permanncia no leito Permanncia prolongada no leito
Hemodiluio Reduo de protena e albumina (0,5 e 0,3 g/dL) Aumenta clcio ionizado Reduz potssio srico

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Variabilidade Pr-analtica Condio clnica

Febre
Hemoconcentrao Eleva creatinina, cortisol, cido rico

Trauma / dor
Elevam insulina, cortisol, renina, hormnio de crescimento

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Variabilidade Pr-analtica Causas de variao

Grandes cirurgias podem elevar (%)
CK total AST LDL-5 LDL-1 CK-MB 76 50 20 18 6
Krafft et al., Ann Clin Biochem, 14:294-296,1977
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Variabilidade Pr-analtica Exerccio mais intenso

Hipoglicemia Lactato pode se elevar em at 10 vezes CK pode se elevar em at 10 vezes Renina pode se elevar em 400 % Abolio do ritmo de cortisol Catecolaminas e cortisol urinrios elevados
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Variabilidade Pr-analtica Menopausa

Em geral, eleva (%)
Fosfatase alcalina ALT AST cido rico Colesterol Fsforo cido rico
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25 12 11 10 10 10 10
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Wilding et al., Clin Chim Acta, 41:375-387, 1972

Variabilidade Pr-analtica Tipo e local da coleta

Arterial Venosa Capilar Via cateter

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Variabilidade Pr-analtica Aplicao do torniquete

Torniquete por um tempo de 1 a 2 minutos causa aumento da presso intravascular facilitando a sada de lquido e de molculas pequenas para o espao intersticial, resultando em hemoconcentrao relativa. Se o torniquete permanecer por mais tempo, a estase venosa far com que alteraes metablicas, tais como gliclise anaerbica elevem a concentrao de lactato, com reduo do pH.
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Variabilidade Pr-analtica Procedimento

Torniquete aplicado por 3 minutos eleva (%)
Lpides totais Protenas total Colesterol Ferro Bilirrubina AST Potssio (reduz) 4,9 5,1 6,7 8,4 9,3 6,2 4,7

Statland et al., Clin Chem, 20:1513-1519, 1974

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Variabilidade Pr-analtica Tubos adequados

Padronizao da cor da tampa
Vermelha Prpura clara Verde Azul Vermelha/Preta Cinza Amarela Azul escuro
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nenhum anticoagulante EDTA-K3 ou K2 ou Na2 heparina sdica ou ltica citrato de sdio tamponado gel separador fluoreto de Na e oxalato de K citrato-dextrose metal free
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Variabilidade Pr-analtica Anticoagulantes

Oxalato inibe
Amilase DHL Fosfatase cida

Citrato inibe
Amilase

Oxalato, citrato e EDTA causam reduo do clcio total (mtodo dependente)

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Variabilidade Pr-analtica Fosfatase cida, U/L

Total Prosttica Total Prosttica Total Prosttica Total Prosttica Total Prosttica
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com gel
4,1 1,8 4,0 2,1 2,6 1,4 3,6 2,1 3,2 2,4

sem gel
3,3 0,5 3,0 0,8 1,8 0,6 2,3 0,7 2,4 1,5

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Variabilidade Pr-analtica Condio da amostra

Hemlise Lipemia Ictercia Auto anticorpos Drogas
Alguns so relacionados metodologia
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Variabilidade Pr-analtica Hemlise

Diferenciao in vivo in vitro
Hemlise in vivo
Condio clnica Haptoglobina

Hemlise in vitro
Observar outros tubos DHL, potssio

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Variabilidade Pr-analtica Hemlise

Liberao de constituintes intracelulares
Interferncia ptica
Hemoglobina
Varivel, dependendo da concentrao, do tempo de armazenamento, do comprimento de onda utilizado, do uso de branco etc.

Interferindo com as reaes qumicas

Mtodo dependente
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Adenilato quinase CK Hemoglobina - bilirrubina

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Variabilidade Pr-analtica Hemlise

Liberao de constituintes intracelulares
Aumentando no extracelular
AST DHL ALT HDL-colesterol Potssio CK
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400% 100% 50% 50% 20% 20%

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Variabilidade Pr-analtica Lipemia

Culpado: os triglicrides! Intensidade
Ligeiramente turvo Turvo Leitoso

Sempre deve ser referido no laudo

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Variabilidade Pr-analtica Lipemia

Significado: hipertrigliceridemia s custas da elevao de quilomicrons, de VLDL-colesterol ou de ambos. Diferenciao: repouso e refrigerao O grau de turbidez depende mais do tipo de lipoprotena presente do que da concentrao dos triglicrides (tamanho da partcula)
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Variabilidade Pr-analtica Lipemia

Tipos de interferncia Deslocamento de gua
Heterogeneidade da amostra
Aspirar camada lipmica ou aquosa

Elevao artefacutal da concentrao dos componentes da fase aquosa

Eletrlitos por eletrodo ion seletivo

ptica Mecnica
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Impedimento de ligaes e reaes ag-ac

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Variabilidade Pr-analtica Lipemia

A intensidade da interferncia mtodo dependente.
Para triglicrides de 900 mg/dL
cido rico Protenas totais Glicose CK Creatinina + 80% + 40% + 40% 25% 40%

Modif. De Grafmeyer et al., Eur J Clin Chem Clin Biochem, 33:31-52, 1995
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Variabilidade Pr-analtica Ictercia

Bilirrubina interfere linear e negativamente com a dosagem de creatinina pelo mtodo de Jaff
Lalekha et al., J Clin Lab Anal, 15(3):116-121. Jan 2001

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Variabilidade Pr-analtica Drogas

Efeitos fisiolgicos
Induo enzimtica Inibio enzimtica Competio metablica Ao farmacolgica Ligao s protenas Reao cruzada
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Efeitos analticos

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Drogas efeitos fisiolgicos

Induo enzimtica Inibio enzimtica Inibio enzimtica Competio Fenitoina Allopurinol Gama-GT cido rico Colinestera se Bilirrubina indireta Ceruloplas mina - cobre Eleva Reduz Reduz Eleva Eleva
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Ciclofosfa mida Novobioci na Aumenta Anticoncep transportador cional oral

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Drogas efeito analtico

Reao cruzada Reao qumica Espirolactona Digoxina Cefalotina Creatinina Glicohemo globina Elevao aparente Elevao aparente Elevao aparente

Hemoglobina Salicilato atpica

Metabolismo 4-OH propra Bilirrubina Elevao nolol aparente

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Drogas
Anticoncepcionais orais Opiceos
Elevam enzimas hepticas (fisiolgico) Elevam enzimas pancreticas (fisiolgico) Elevam glicose e cido rico (fisiolgico) O metablito 4-OH propranolol eleva bilirrubinas (analtico) Reduz bilirrubina indireta e eleva enzimas hepticas (fisiolgico)
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Diurticos tiazdicos

Propanolol droga me no interfere Fenitona

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Variabilidade Pr-analtica Alcool

Consumo espordico de etanol provoca alteraes significativas e quase imediatas na concentrao plasmtica de glicose e de cido lctico e, mais tardias e de retorno normalidade mais demorada de triglicerdeos. O uso continuado causa elevao da atividade da gama glutamiltransferase.
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Variabilidade Pr-analtica Tabagismo e outras drogas

Fumar promove elevao da concentrao de hemoglobina, no nmero de leuccitos e hemcias e no volume corpuscular mdio. Reduz a concentrao de HDL-colesterol e eleva uma srie de outras substncias, tais como adrenalina, aldosterona, antgeno carcinoembrinico e cortisol. Administrao de drogas pode causar variaes nos resultados laboratoriais, seja pelo prprio efeito fisiolgico in vivo ou pela interferncia analtica, in vitro.
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Valores normais

Os valores de referncia so representaes estatsticas de grupos de pessoas

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Referncias
 National Committee for Clinical Laboratory Standards: interference testing in clinical chemistry. Proposed Guideline. Document EP7-P. (NCCLS) 1986.  Effects of preanalytical variables on clinical laboratory tests. 2nd ed. Donald S. Young, AACC Pres, 1997.  Effects of drugs on clinical laboratory tests. 4th edio. Donald S. Young, AACC Pres, 1995.  Tietz textbook of clinical chemistry. 3th ed. Burtis & Ashwood (Eds.), 1999.  Effects of disease on clinical laboratory tests. 4th ed. Donald S. Young, AACC Pres, 2001.  Samples: from the patient to the laboratory. 2nd ed., Guder et al., Git Verlag, 2001.

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