IPN ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA

HOSPITAL DE CONCENTRACION SATELITE

ANEMIAS

NUEZ VILLASEOR NORA DE MONTSERRAT

BIBLIOGRAFIA

Tefferi A. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1274 Harrison Medicina Interna, Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds, Mc-Graw and Hill, 17 edicion. Anemia ferropnica. Normas de diagnstico y tratamiento, Arch.argent.pediatr 2001; 99(2) ANEMIA MEGALOBLASTICA: Revisin bibliogrfica, Jorge Gustavo Romero Valdez, Carlos Eduardo Sandoval Benetti, Csar Luis Snchez, Dra. Laura Adriana Acosta Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 177 Enero 2008

ERITROCITO

ERITROCITOS
Alrededor Protena

de 300 millones de molculas de Hb

cuaternaria de 4 polipptidos, c/u con una molcula de Fe que contiene el grupo hem en el centro (Hb02) se forma cuando el 02 se combina con el grupo hem (HbC02) se forma cuando el C02 se combina con los aa en las cadenas polipeptdicas Hb <10 g/100ml

Oxihemoglobina

Carboxihemoglobina

Anemia:

HEMOGLOBINA

La hemoglobina es la protena que se encarga del transporte gaseoso Cada gramo de Hb transporta 1.34 ml de oxgeno La Hb ocupa alrededor del 33% del volumen del eritrocito Cada eritrocito contiene 27-32 pg de Hb

CICLO DE VIDA DE LOS ERITROCITOS

Hematopoyesis

Eritropoyesis y Epo y Requerimientos

y

Vitamina B12 , cido flico, hierro

Cada de sangre

Administrar sangre, incremento de Hto y por lo tanto, capacidad de 02 Agregar Epo, incrementa la produccin de eritrocitos e incrementa capacidad de 02

DESTRUCCIN DE ERITROCITOS
120

das

No pueden autoreproducirse Se requieren 6.25 gr/da de Hb Cada eritrocito contiene 30 pg de Hb, por lo tanto, debern producirse 2x1011 eritrocitos nuevos Recambio de 1% de la poblacin normal de eritrocitos, lo que representa la cifra de reticulocitos de 0.5-2%

HEMOGLOBINA

Hb formada por 4 subunidades

ANEMIA
Definicin

Las anemias estn asociadas con una disminucin de la capacidad de los eritrocitos para transportar oxgeno lo que produce hipoxia Anemia disminucin de la cifra de hemoglobina

CLASIFICACIN MORFOLGICA

Anemia Macroctica Anemia Normoctica Anemia Microctica hipocrmica

Se basa en los ndices eritrocitarios

Indices Eritrocitarios: VCM. Dimetro del volumen eritrocitario

Hto x 1000 Recuento eritrocitario x 1012/l CMH. Contenido y concentracin de hemoglobina CMH= El resultado se expresa en femtolitros VCM =

CMHBG.

Hemoglobina (g/l) Recuento eritrocitario x 1012/l Concentracin de hemoglobina en el glbulo rojo

CMHBG = El Resultado se expresa en picogramos (Pg)

Hemoglobina (g/dL) Hto El Resultado se expresa en g/dL

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS

Anemias

y y y

Microcticas (VCM <80 fL) Anemia por deficiencia en hierro Talasemia Condiciones no talasmicas asociadas con microcitosis y sin deficiencia en hierro: Anemia enfermedad crnica (ej LNH) Anemia sideroblstica (ejem hereditaria, envenenamiento)

 Anemias

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS

Normocticas (VCM 80-100 fL)

Anemia nutricionales (anemia por deficiencia en hierro combinada con deficiencia de B12 y folatos) Anemia secundaria a insuficiencia renal Anemias hemolticas Anemia de enfermedad crnica (probablemente mediada por citocinas) Enfermedad primaria de la mdula sea

 Anemias

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS

Normocticas (VCM 80-100 fL)

Anemias hemolticas

Causas intrnsecas del eritrocito:

Membranopatas (esferocitosis hereditaria) Enzimopatas (deficiencia de G6PDH) Hemoglobinopatas (enfermedad de clulas falciformes)

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS

Anemias Normocticas (VCM 80-100 fL)

Anemias hemolticas Causas extrnsecas del eritrocito:

Mediada inmunolgicamente
      

Autoinmune asociada a frmacos asociada a virus asociada a enfermedad linfoide idioptica Aloinmune reaccin transfusional inmediata reaccin transfusional tarda anemia hemoltica neonatal

Microangiopticas (Purpura Trombocitica Trombotica/Sx Uremico Hemolitico) Asociada a infeccin (malaria) Asociado a qumicos (veneno de vbora)

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS

Anemias Normocticas (VCM 80-100 fL)

Anemia por enfermedad primaria de la mdula sea

Causas intrnsecas a la CPHs

Anemia aplstica (idioptica, anemia de Fanconi) Eritropoyesis inefectiva

Causas extrnsecas

Drogas, toxinas, radiacin, virus (parvovirus) Mediada inmunolgicamente (contribuye a la anemia aplstica y APSR) Infiltracin a la mdula sea (cncer metastsico, linfoma)

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS

Anemias Macrocticas (VCM >100 fL)

Inducido por frmacos (hidroxiurea, zidovudina, metotrexate, etc) y Nutricional (deficiencia de vitamina B12/folatos) y No inducida por frmacos, no inducida por nutricin
y

Macrocitosis marcada (VCM >110 fL)

Enfermedad hematolgica clonal (enf de linfocitos granulares grandes)

Macrocitosis leve (VCM 100-110 fL)

Macrocitosis oval (enf hematolgica clonal) Macrocitos redondos (alcoholismo, enf heptica) Reticulocitos (anemia hemoltica)

ANEMIA MICROCTICA
Anemia deficiencia en hierro

Es la causa ms comn de anemia microctica Diagnstico: y Medicin de ferritina (sensible y definitivo)

y

Determinacin de hierro (hierro srico, capacidad de fijacin de hierro, saturacin de transferrina) No distinguen ADH de la anemia por enfermedad crnica Su valor es limitado en la evaluacin de la anemia microctica Evaluacin del almacenamiento de hierro (BMO) No es necesario Respuesta al hierro Suplemento de hierro (adecuado para descartar otras anemias microcticas)

ANEMIA MICROCTICA
Anemia deficiencia en hierro Otras herramientas diagnsticas: y ADE

favorece al diagnstico de anemia por deficiencia de hierro ms que anemia por enfermedad crnica

Anemia microctica e incremento de la masa de eritrocitos se asocia al rasgo de talasemia y Recordar que la microcitosis sin anemia se observa en rasgo talasmico y en policitemia asociada con deficiencia en hierro y Nunca olvidar el FSP y En deficiencia de hierro puede existir trombocitosis reactiva
y

ANEMIAS MICROCTICAS
Anemia Microctica con Ferritina normal

Microcitosis crnica, descartar enfermedad congnita: Talasemia Microcitosis de corta evolucin, descartar enfermedad adquirida y Anemia por enfermedad crnica (generalmente normoctica, normocrmica) y Anemia sideroblstica adquirida o hereditaria

ANEMIAS NORMOCTICAS

Anemias nutricionales y Deficiencia combinada: deficiencia de hierro y deficiencia de B12 y folatos Anemia por insuficiencia renal Anemias hemolticas y Intravascular y Extravascular

Anemia enfermedad crnica y Comorbilidad, VSG elevada, FSP normal Enfermedad primaria de la mdula sea

ANEMIAS MACROCTICAS

1er paso: y Descartar sustancias

Alcohol Hidroxiurea, metotrexate, trimetropin, AZT, 5-fluoracilo

Descartar medicamentos

2o paso: y Anemia por deficiencia de B12 y folatos y Hiperhomocistinemia adquirida y Anemia perniciosa 3er paso: y Macrocitosis marcada (VCM >110 fl)

Alteraciones en MO: SMD, anemia aplstica,)

Dx: AMO

ANEMIA
AGUDA PERDIDA SANGUINEA CRONICA Deficiencia en hierro Anemia Megaloblstica Anemia por enf. Crnica Infiltrativa AA

ANEMIA

DISMINUCION DE PRODUCCION

INCREMENTO EN DESTRUCCION

Hereditaria Adquirida

ANEMIA AGUDA

Volumen Sanguineo Normal Volumen Eritrocitario Normal

ANEMIA
Factores que influyen en el desarrollo de Sintomatologa El grado de anemia presente Cambios en el volumen sanguneo total La rapidez del desarrollo de la anemia Estado del sistema cardiovascular Enfermedad subyacente

ADAPTACIONES DE LA ANEMIA
Instalacin

de la anemia Incremento en el flujo de sangre oxigenada y Frecuencia cardiaca y Gasto Cardiaco y Velocidad de circulacin Incremento en el empleo de 02 por los tejidos y Acidosis celular lo que produce una < afinidad de la Hb por el 02

DIAGNSTICO DE LA ANEMIA
Antecedentes hereditarios Hbitos dietticos Medicamentos recibidos Exposicin a qumicos Cuadro Clnico Astenia, adinamia Cefalea, vrtigo, lipotimias Disnea, palpitaciones Prdida sangunea Edema Ictericia

ANEMIA
Mediciones de Laboratorio en el Diagnstico de la Anemia

BHC: Hb, Hto, cuenta de eritrocitos, ndices eritrocitarios(VCM, CMH, CMHBG), cuenta y diferencial de leucocitos, plaquetas Frotis para glbulos rojos Reticulocitos Hierro srico, capacidad total de fijacin de hierro, concentracin srica de ferritina AMO, incluyendo tincin del hierro en mdula

ANEMIA
BHC Valores Leucocitosx103 Eritrocitosx106 Hb g/dL Hto % VGM Q3 CMH CMHBG% Reticulocitos Referencias 7.8s3 M 5.4 s0.7 F 4.8 s0.6 M 16 s 2 F 14 s 2 M 47 s 5 F 42 s 5 M 87 s 7 F 90 s 9 29 s 2 35 s 2 1-2%

ANEMIA

Reticulocitos corregidos:
y

Hto paciente x cuenta de reticulocitos 0.45lt/lt

ANEMIA MACROCTICA
Cuenta de Reticulocitos >2 Microesferocitos Ausentes Hemorragia Intravascular Presentes Hemlisis Extravascular
Def. B12/folatos

<2 B12 y Folatos Normales o

Leucocitos/plaquetas Normales o MO: AA SMD Medicamentos Insuf, Renal

Anemia Microctica Hipocrmica

Hierro Srico Disminudo
Capacidad Total de Fijacin de hierro Normales o

Normal o aumentadp Saturacin de Fe % Normal Def. de Hierro Anemia Sideroblstica

Electroforesis de Hb Anormal Talasemias Hemoglobinopatas Normal Puntilleo Basfilo Presente Saturnismo Ausente Porfiria

Enfermedad Crnica

ANEMIA

Disminucin de Hb

Leucocitos y plaquetas NLs

Leucocitos y/o plaquetas anormales

VCM

Leucemia AA

BAJO

NORMAL

ALTO

Deficiencia en Fe Talasemia Infeccin crnica

Reticulocitos

Deficiencia de Folatos Enfermedad heptica Anticonvulsivantes

Bajos

Elevados

Enf. crnica

Prdida de sangre

Hemlisis

CLASIFICACION DE LA ANEMIA POR HEMORRAGIA AGUDA DE ACUERDO A LA PERDIDA DEL VOLUMEN SANGUINEO
Grado I II Prdida del Vol Sanguneo 10-14% (<500 ml) 15-25% (750-1200 ml) Cuadro Clnico FC 100x o > FR >20x TA TS 100 mm Hg III 26-40% (1200-1700 ml) FC >120x FR >25x TA S: <100 mmHg IV >40% (>2000 ml) Choque hipovolmico Sin manifestaciones

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Anemia Perniciosa

ANEMIAS MACROCTICAS ACROCTICAS

1er paso: y Descartar sustancias

Alcohol Hidroxiurea, metotrexate, trimetropim, 5-fluoracilo

Descartar medicamentos

2o paso: y Anemia por deficiencia de B12 y folatos y Hiperhomocistinemia adquirida y Anemia perniciosa 3er paso: y Macrocitosis marcada (VCM >110 fl)

Alteraciones en MO: SMD, anemia aplstica,)

Dx: AMO

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Grupo heterogneo de enfermedades con caractersticas morfolgicas comunes Los neutrfilos pueden estar segmentados La maduracin del ncleo es anormal

y Dao

en la sntesis del DNA

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Significancia
y

clnica

La macrocitosis es un hallazgo relativamente comn y Prevalencia:

1.7-3.6% 60% de las macrocitosis no tienen anemia

GR RN tienden a la macrocitosis Embarazo Predisposicin gentica sin repercusin clnica

40% macrocitosis con anemia

Megaloblstica No megaloblstica

AMO

ANEMIA MEGALOBLSTICA

Causas y Deficiencia nutricional Deficiencia de B12 y/o folatos y Medicamentos QTP Ciclofosfamida, hidroxiurea, 6-MP, Mtx, azatioprina, cladribina, Ara-C, 5-fluoruracilo Antimicrobianos Pirimetamina, sulfametoxazol, trimetropin, valaciclovir Antiretrovirales AZT, stavudina Diurticos Triamtereno Anticonvulsivantes Fenitona, primidona, cido valproico Anti-inflamatorios Sulfasalazina Otros: Oxido nitroso

ANEMIA MEGALOBLSTICA

Causas
y

Enfermedades de la MO
Mielodisplasia Leucemias

Otras enfermedades
Alcoholismo Enfermedad heptica Hipotiroidismo

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Causas:

Deficiencia de cobalamina (vitamina B-12)

15% en pacientes >60 aos de edad Anemia perniciosa.- falla en la absorcin de la cobalamina en el ileo terminal

Deficiencia de folatos

Rara en USA por la fortificacin de los medicamentos

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Deficiencia de B-12 Dao en la sntesis de DNA Degradacin defectuosa de cidos grasos Desmielinizacin excesiva

ANEMIA MEGALOBLSTICA

Cuadro clnico
y y y y

Sntomas neurolgicos
Parestesias pies y dedos, prdida de la memoria Estadios tardos

Asintomtico Inicio insidioso Depende del grado de la anemia Deficiencia de cobalamina.- pueden presentar dao neurolgico Sntomas gastrointestinales:
Prdida del apetito Prdida de peso Nuseas Constipacin Lengua depapilada

Disturbios graves gait Ceguera (atrofia del nervio ptico) Alteraciones psiquitricas

Puede ocurrir dao neurolgico sin anemia

ANEMIA MEGALOBLSTICA VITAMINA B-12

Historia de folatos sin B-12, no se corrigen las complicaciones neurolgicas Historia de dieta vegetariana sin huevo Reseccin de ileo
y

Malababsorcin de B-12

Anemia perniciosa asociada a enf autoinmunes.

y

Ejem. Enf.tiroidea, diatebetes tipo 1, enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo, AHA

Gastrectoma: deficiencia de B12

y y

Total: 3-5 aos Parcial: 12 aos

Medicamentos

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Exploracin Exploracin Fsica Signos neuropsiquitricos deficiencia de B-12 Anemia perniciosa asociada a enfermedades autoinmunes Malaabsorcin Anemia Glositis: Lengua lisa y prdida de papilas (deficiencia de B-12) Dermatolgicos:
y

Hiperpigmentacin de la piel y despigmentacin del cabello, por aumento en la sntesis de melanina

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Exploracin Exploracin Fsica Signos neurolgicos neurolgicos
Deficiencia de cobalamina y Neuropata perifrica, gait anormal, perdida del equilibrio, prdida de la propiocepcin, ceguera, depresin, prdida de memoria y enf psiquitrica Deficiencia de folatos y Irritabilidad y cambios mnimos en la personalidad

ANEMIA PERNICIOSA
Anemia Perniciosa Juvenil o adulto Puede ser mortal Ms frecuente en mujeres Se asocia a enfermedades autoinmunes Ac contra cel. Parietales del estmago, produce atrofia gstrica (prdida del FI) o Ac vs FI Ms frecuente en Europa

ANEMIA PERNICIOSA
Diagnstico: HCL disminuido
y

Medida indirecta de la ausencia de FI por atrofia de las clulas gstricas Se observa en el 70% de los pacientes

Ac vs FI
y

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Deficiencia de folatos: Deficiencia de folatos produce anemia en 20 semanas Requerimientos diarios 50-100 mcg/da

ANEMIA MEGALOBLSTICA FOLATOS

La deficiencia de folatos ocurre rpidamente porque las reservas son mnimas Def. folatos se manifiesta con anemia Tambien puede producir dao neurolgico Causa ms comn: dieta baja en folatos
y

Dao en la absorcin:

Sprue no tropical Malabsorcin Se puede desarrollar aos despus de la visita a trpicos

Sprue tropical

Enteritis regional, linfoma intestinal, reseccin intestinal, amiloidosis, esclerodermia Embarazo Tx dilatin Psoriasis Hemodilisis

Aumento requerimientos
y y y y

Personas ancianas, con comida diluida en agua y sobrecalentamiento (destruccin de folatos)

Alcoholismo Leche de cabra (bajo folatos)

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Nios Errores innatos del metabolismo de la B-12
y y y y

Mala-absorcin selectiva con secrecin normal del FI (Sx de Imerslnd-Grasbeck) Deficiencia de FI Aciduria metilmalnica Homocistinuria Mala-absorcin de folatos congnita Deficiencia de la dehidrofolato reductasa Deficiencia de la metiltransferasa de homocistena Aciduria hereditaria orotica Sx de Lesch Nyhan

Errores innatos del metabolismo de folatos

y y y

Otros
y y

ANEMIA MEGALOBLSTICA

Investigacin de la Macrocitosis
BHC y FSP y Reticulocitos y AMO (solo en caso necesario)
y

MACROCITOSIS

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Laboratorio BHC
y y

Anemia macroctica

VCM

Trombocitopenia, leucopenia y Hipersegmentacin de los neutrfilos

DHL

elevada, BI elevada y Reticulocitos normales Dx deficiencia de cobalamina:

y

Determinacin de B-12

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Laboratorio Determinacin B12
y

Normal o elevada
SMP Enfermedad heptica Deficiencia de TCII Sobrecremiento de bacterias en el intestino

Disminucin de B12

Aclorhidria gstrica

Disminucin de FI

Dieta baja de B12

ANEMIA MEGALOBLSTICA

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Tratamiento Cianobalamina (1000 mcg)
y y y

IM, diaria por dos semanas Posteriormente, semanal hasta que el Hb/Hto se normalicen Posteriormente, mensual de por vida Misma dosis (vida media ms prolongada)
Cada tercer da Cada 1-3 meses

Hidroxicobalamina (1000 mcg)

y

Cianobalamina (1000 mcg) oral

y y

1000-2000 mcg/da por 1 mes Posteriormente, 125-500 mcg/da

ANEMIA MEGALOBLSTICA TRATAMIENTO

Folatos
y

(1-5 mg) VO

Tratamiento : 1-5 mg/da y Profilaxis embarazo: 1 mg/da y Profilaxis personas ancianas y con hiperhomocistena y Realizar:
BHC 10-14 das despus del tratamiento Respuesta completa

8 semanas Posteriormente realizar anualmente la BHC como control

ANEMIA MEGALOBLSTICA

Dieta:
y

Folatos:
Esprragos, brcoli, espinacas, lechuga, limones, pltanos, melones, hgado y championes No cocinar excesivamente y no usar grandes cantidades de agua

Deficiencia de B12

Vegetarianos deben incluir en su dieta productos derivados de la leche y huevo

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Respuesta
y

al tratamiento

BHC
Hb incrementa 1 gr/semana Incremento de lecucocitos y plaquetas, das despus del tratamiento Hipersegmentacin de los neutrfilos persisten durante 10-14 das

y y

DHL y BI

Disminuyen rpidamente

K disminuyen con el tratamiento, por lo tanto, se recomienda administrar suplementos de K.

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Tratamiento: Tx oportuno Profilaxis:
y y

Embarazo:

cido flico, previene alteraciones en el feto Previene la ateroesclerosis y eventos tromboemblicos

Ancianos