Utilidad del estudio de perfusin mediante RM en la patologa tumoral intracraneal

Carmen Hernndez, Pablo Domnguez, Alberto Alonso, Lourdes Daz, Reyes Garca de Eulate, Jos Luis Zubieta Departamento de Radiologa

Clnica Universitaria de Navarra

1. Introduccin
El estudio de perfusin por RM permite determinar la cantidad de sangre que irriga un territorio cerebral. Hasta ahora se estudiaba exclusivamente mediante Medicina Nuclear (sobre todo PET o SPECT). Tcnicas novedosas permiten evaluar el flujo cerebral mediante RM (o TC), de forma cualitativa (comparacin con otra zona) o cuantitativa (valor absoluto en ml/gr p.e).

2. Tcnica de RM
Dentro de la perfusin por RM existen 2 tcnicas: Dynamic Susceptibility Contrast (DSC): Se basa en el control dinmico del primer paso de un bolo de contraste exgeno. Es la tcnica ms utilizada y en la que nos centraremos. Arterial Spin Labeling (ASL): No usa contraste exgeno sino que satura el agua de la sangre mediante pulsos de radiofrecuencia (RF) justo antes de llegar a la zona de inters. Por ahora con menor aplicacin clnica.

2. Tcnica de RM
Dynamic Susceptibility Contrast (DSC):
Utiliza un contraste exgeno NO difundible (p.e. Gadolinio) Permanece intravascular pero modifica la susceptibilidad magntica del tejido circundante, disminuyendo su seal en T2 y T2* en mayor medida que el aumento de seal T1. Por ello se utilizan secuencias EPI EG potenciadas en T2*. Proporciona una valoracin CUALITATIVA del VOLUMEN de sangre en un tejido, no valores absolutos. Se compara por tanto con el valor en una zona de sustancia blanca sana.

Requiere un programa de postprocesado en el que deberemos analizar la funcin de entrada arterial (arterial input function, AIF) para obtener los mapas. La grfica corresponde a la cada de seal del vaso en T2* por la llegada del bolo de contraste y la recuperacin posterior. Ver tambin el archivo de video adjunto.

2. Tcnica de RM
Parmetros:
Cerebral blood volume (CBV) en ml/100 gr, indica la cantidad de sangre en un volumen de tejido. Es el de mayor utilidad en valoracin de tumores. Cerebral blood flow (CBF) en ml/100 gr x min, indica la cantidad de sangre que pasa por un volumen de tejido en un tiempo determinado. Mean transit time (MTT) en sg, indica el tiempo que tarda la sangre en atravesar el voxel.
Se aade una r previa para indicar relativo (o en ocasiones regional) y max al final para indicar que utilizamos el valor mximo en el ROI.

2. Tcnica de RM
Las secuencias convencionales potenciadas en T1 tras contraste intravenoso muestran zonas de alteracin de la barrera hematoenceflica (BHE). La perfusin sin embargo evala cambios en el volumen de sangre por volumen de tejido, que reflejan la vascularizacin. Se ha demostrado correlacin entre el valor de rCBV y estudios angiogrficos de densidad vascular e histolgicos de neovascularizacin.

3. Aplicaciones clnicas
Las aplicaciones principales incluyen: Evaluar el tipo de tumor y diferenciar neoplasias de otras lesiones tumorales. Predecir el grado tumoral en gliomas y guiar biopsias. Seguimiento de tumores (progresin, recidiva vs cambios post-radioterapia y respuesta a tratamientos antineoangiognicos o RT).

4. Limitaciones
Baja resolucin espacial. Valor rCBV cualitativo (NO alteraciones globales). Alta susceptibilidad a artefactos por heterogeneidad del campo (zonas de transicin cerebro-hueso-aire, sangrado, calcio, metales o melanina). Posible error (infraestimacin) en lesiones con alteracin severa o ausencia de BHE (como glioblastoma multiforme o meningioma p.e.). Puede haber solapamiento de valores entre grados tumorales y valores atpicos de algunos tumores. Los altos valores normales de vasos y sustancia gris dificultan en ocasiones la correcta valoracin.

Gliomas
Para determinar el grado es ms sensible que slo contraste y mltiples estudios consideran el valor rCBV como el dato aislado (vs difusin y espectroscopa) con mejor correlacin con grado tumoral en gliomas. Sin embargo no existen lmites absolutos (hay cierto solapamiento entre distintos grados) por lo que la perfusin no es concluyente en valores intermedios. Tambin existen lesiones de comportamiento atpico.

Gliomas
Como valores orientativos expresados como proporcin respecto a sustancia blanca sana, segn el grado: Glioblastoma multiforme: rCBVmax x5-6 Astrocitoma anaplsico: rCBVmax x4 Glioma de bajo grado: rCBVmax x1-2 Gliomatosis cerebri: rCBVmax x0,5-1 Oligodendroglioma variable Astrocitoma piloctico alto. Gua de biopsias hacia las zonas de mayor rCBV Respuesta a tratamiento antiangiognico y RT. Recidiva de alto grado vs radionecrosis

Glioblastoma multiforme Grado IV

Astrocitoma fibrilar Grado II

Recidiva vs cambios por tratamiento

Pueden ser indistinguibles por imagen convencional (->PET), pero hallazgos histolgicos opuestos: neovascularizacin en recidiva de tumor de alto grado vs dao vascular e hipoxia en radionecrosis o bordes quirrgicos. Los hallazgos de perfusin sern igualmente opuestos.

CASO: Hombre de 56 aos con antecedente de glioblastoma multiforme intervenido. Control

A la izquierda imagen axial potenciada en T1 tras gadolinio, a la derecha imagen rCBV y en medio imagen de fusin. Realce lineal en T1 con gadolinio del borde de la cavidad quirrgica, con alguna zona nodular. El mapa rCBV slo muestra aumento de los valores de rCBV en el borde posterior de la cavidad.

Se realiza estudio de PET complementario con FDG (no mostrado) y metionina (a la derecha). Se puede observar la excelente correlacin entre ambos estudios. La ciruga confirm una recidiva en el borde posterior de la cavidad. Recidiva de glioblastoma multiforme

CASO: Hombre de 47 aos con antecedente de carcinoma de seno frontal tratado hace 5 aos con radioterapia radical (76 Gy). Alteraciones de conducta.

A la izquierda imagen axial potenciada en T1 tras gadolinio, a la derecha imagen rCBV y en medio imagen de fusin. Realce heterogneo en T1 tras gadolinio, con zonas de necrosis. Escasos efectos de masa. El mapa rCBV muestra una marcada disminucin de los valores de rCBV, muy sugestivo de radionecrosis.

Recidiva

Radionecrosis

CASO: Mujer de 48 aos intervenida hace 2 aos de un Glioblastoma multiforme ms radioterapia y quimioterapia, con una reintervencin posterior por recidiva. Hace unos das sufri alteracin transitoria del lenguaje y se le ha diagnosticado por RM una posible recidiva. Acude a nuestro centro por primera vez.

Extensas zonas de alteracin de barrera en la secuencia T1 con contraste. Sin embargo los valores de rCBV slo estn aumentados en la zona medial de la cavidad (flecha). El resto de las zonas son sugestivas de necrosis.

Secuencia de perfusin: imgenes sin procesar

Antes del contraste

Llegada del contraste

Tras el contraste

Aunque se observan zonas de hipointensidad secundarias a la ciruga previa las zonas de aumento de rCBV realmente se deben a la llegada del contraste.

Se realiza estudio de PET con FDG (fila superior) y metionina (fila central). Fusin en la fila inferior. De nuevo se observa una muy buena correlacin con el rCBV. En la ciruga guiada por neuronavegacin y fluorescencia se confimaron los hallazgos de perfusin y PET

Control precoz tras la nueva ciruga, que muestra dos focos de alteracin de barrera sin aumento del rCBV (flechas blancas), compatibles con zonas de necrosis por los tratamientos previos. Se identifica una pequea zona de aumento del rCBV (flecha roja).

Secuencia de perfusin: imgenes sin procesar

Antes del contraste

Llegada del contraste

Tras el contraste

La zona de supuesto aumento de rCBV se debe a la presencia de restos hemticos en la cavidad, no observando cambios en la seal con la llegada del contraste. No se consideraron restos tumorales.

Secuencia de perfusin: imgenes sin procesar

Recidiva de Glioblastoma

Antes del ctrte

Llegada del ctrte

Tras el ctrte

rCBV

Artefacto

Metstasis vs alto grado

Diferenciacin clnica si mltiples y/o primario conocido, pero no si nica (3050%) sin primario conocido. Aumento de vascularizacin similar a tumor primario cerebral de alto grado y por tanto hallazgos similares en perfusin de la zona de lesin. Sin embargo en alto grado infiltracin perifrica ms all del borde de alteracin de barrera (realce) y en metstasis no. La valoracin de rCBV perilesional puede diferenciar en ocasiones.

CASO: Tres pacientes diferentes, adultos, que debutan con clnica neurolgica en ausencia de antecedentes oncolgicos y en el estudio de RM presentan una lesin expansiva nica con realce en anillo y necrosis central.

Paciente 1: En el estudio de perfusin la zona de mayor aumento de rCBV coincide con la de realce (en rojo), pero se observa una extensa zona de aumento menos marcado (en verde) que sobrepasa la zona de realce.

Pacientes 2 y 3: En el estudio de perfusin la zona de aumento de rCBV coincide exactamente con la de realce (en rojo), observando incluso disminucin de los valores de rCBV en la sustancia blanca edematosa perilesional.

Glioblastoma multiforme

Metstasis nicas

Metstasis vs alto grado

No obstante, en nuestra experiencia, no es infrecuente observar casos de Glioblastoma Multiforme sin reas de infiltracin visibles en el mapa de rCBV, especialmente en tumores de menor tamao.

Linfoma
Importante alteracin de BHE con imagen similar a alto grado/mtts. Sin embargo apenas neovascularizacin, sino crecimiento angiocntrico BAJO rCBV, similar a sustancia blanca sana: rCBVmax 1-2 veces el de SB sana aprox, vs 5-6 en alto grado/mtts Pero mayor que lesiones por toxoplasmosis, importante en pacientes inmuno-comprometidos.

CASO: Paciente similar a los anteriores, adulto, que debuta con clnica neurolgica en ausencia de antecedentes oncolgicos y en el estudio de RM presenta una lesin expansiva nica, heterognea, con zonas de realce. No se observa necrosis central. Sospecha de Glioblastoma Multiforme

FLAIR

T1 GAD

FUSION

rCBV

Destaca la heterogeneidad de la lesin y que las zonas de realce son hipointensas en FLAIR. El estudio de perfusin apenas muestra cambios en los valores de rCBV, con alguna zona de aumento ligero (flecha). Ante la sospecha de linfoma se opt por la biopsia en lugar de ciruga de reseccin, confirmando afectacin por un linfoma B.

Neoplasias Extra-axiales
En general altos valores de rCBV por alta vascularizacin, mayores para meningiomas que para Schwannomas. Adems curva distinta por paso inmediato del contraste al espacio extravascular (no recupera la seal inicial).
En amarillo sustancia blanca sana. En rojo meningioma

Neoplasias Extra-axiales

Lesin extraxial en ngulo pontocerebeloso derecho con intenso realce y que se introduce en cavum de Meckel derecho, planteando el diagnstico diferencial entre Schwannoma del V par o meningioma. Los valores de rCBV tan aumentados y la cola dural sugieren meningioma. Por la localizacin y edad del paciente se opt por tratamiento radioterpico.

Lesiones no neoplsicas
Como norma no hay neoangiognesis:
Infecciones: variable pero en general bajo EM pseudotumoral: se puede confundir incluso en AP si no se realizan tcnicas especficas, pero no existe alteracin vascular -> rCBV normal. Infartos pseudotumorales: independientemente de si son arteriales o venosos rCBV bajo.

CASO: Hombre de 62 aos que desde hace 6 aos presenta cuadros autolimitados de disfasia motora y progresivamente debilidad en extremidades inferiores. Cuando acude por primera vez a nuestro centro presenta torpeza motora con arrastramiento de ambos pies, sobre todo el derecho, y se le solicita analtica y RM cerebral.

Tras la administracin de contraste destaca una lesin periventricular con realce en anillo, que no muestra ningn aumento de los valores de rCBV. Existan otras lesiones periventriculares sin realce. Esclerosis mltiple progresiva recurrente (bandas oligoclonales positivas).

CASO: Mujer de 33 aos que desde hace 3 meses en comienza a presentar un dolor agudo, de unos segundos de duracin, en la mandbula y labio izquierdos. El estudio de RM muestra una lesin extraxial en ngulo pontocerebeloso izquierdo, de comportamiento similar al LCR en T1 y T2, atenuacin parcial en FLAIR y restriccin a la difusin del agua. Tras la administracin de contraste no muestra realce.

Tras la administracin de contraste no exiten zonas de realce. Los valores de rCBV estn muy disminuidos, como corresponde a una lesin avascular. Quiste epidermoide.

CASO: Hombre de 43 aos con prdida de audicin progresiva desde hace 2 aos. En el estudio de RM cerebral se identifica una malformacin vascular en ngulo pontocerebeloso izquierdo

Posibles errores
Tumoraciones de bajo grado con alta vascularizacin pueden ser confundidas con alto grado si tienen una presentacin atpica. Artefactos por metal o restos hemticos pueden alterar los valores de rCBV, muy importante en controles postquirrgicos. Lesiones pequeas y corticales pueden ser difciles de valorar.

CASO: Hombre de 65 aos que tras un accidente de trfico acudi al hospital por clnica neurolgica de desorientacin y prdida de fuerza en extremidades inferiores. En la TC realizada se observaba una lesin de gran tamao supratentorial, con captacin de contraste. El estudio de RM muestra una lesin expansiva hiperintensa en T2, hipointensa en T1 y con intenso realce tras contraste y valores de rCBV aumentados. No hay zonas qusticas. Se plantea el diagnstico diferencial entre tumoracin primaria cerebral de alto grado y metstasis nica. Se realiza estudio de TC de trax y abdomen que es negativo.

El resultado de la biopsia guiada por neuronavegacin fue de Astrocitoma piloctico.

CASO: Hombre de 58 aos con carcinoma broncoalveolar de reciente diagnstico, sin clnica neurolgica. En el estudio de extensin con RM cerebral se aprecia una lesin nica, cerebelosa, con realce muy intenso y homogneo tras la administracin de contraste.

Por su comportamiento en las distintas secuencias se sugiri lesin no metastsica muy vascularizada, posible hemangioblastoma o papiloma de plexo. El resultado de la AP fue de hemangioblastoma.

Otro caso de hemangioblastoma, tambin sin componente qustico, hallazgo incidental en un paciente con cefalea. Los valores de rCBV son el mximo permitido por el programa en toda la lesin.

Conclusiones
Es una tcnica rpida y que no requiere modificaciones significativas sobre los protocolos habituales, a excepcin de la velocidad de inyeccin. Resulta muy til para:
Diferenciar neoplasias entre s y de otras lesiones. Predecir el grado tumoral y guiar biopsias. Seguimiento de tumores (progresin, recidiva vs cambios post-tratamientos y respuesta a tratamientos antineoangiognesis o RT).

No olvidar limitaciones -> PET FDG-Metionina