Fases del Tratamiento con Antidepresivos

 Agudo 6-12 semanas  Continuacin 4 a 9 semanas  Mantenimiento Uno o ms aos  Descontinuacin Variable

Accin antidepresiva (1)

 Los antidepresivos son ms eficaces que el placebo
 De 2 a 3 veces mejor que el placebo para tratamiento agudo  De 3 a 4 veces mejor que el placebo para la continuacin y mantenimiento del tratamiento

 Los antidepresivos son al efectivos como la imipramina

menos

tan

Accin antidepresiva (2)

 Son los antidepresivos igualmente eficaces (es decir, mejor que un placebo?)
 Para todos los subtipos?

 Son los nuevos agentes ms efectivos (es decir, desempeo en el mundo real), que los Antidepresivos Tricclicos?
 Tolerancia  Facilidad de uso

Los Promedios de Respuesta dependen de la Definicin de la Respuesta

Definicin de respuesta
50% de mejoramiento

Definicin de remisin
HAMD (17) e 7

Valores de mejoramiento global

Mejorado o muy mejorado

FDA requiere solo datos agudos

Resultados con antidepresivos

25% 35%

40%

Resistente

Respuesta sin remisin

Remisin

La optimizacin de los protocolos con antidepresivos involucran dosis y tiempo (1)

 Respuesta dosis-respuesta: No hay mayor eficacia dosiscon un aumento en las dosis (aunque las dosis se incrementan de todos modos!)  ISRSs Fluoxetina Sertralina Paroxetina Escitalopram Fluvoxamina

La optimizacin de los protocolos con antidepresivos involucran dosis y tiempo (2)

 Una mayor relacin es mejor Venlafaxina 75mg a 375 mg ADT(?) IMAO (?) ISRSs (?)

La optimizacin de los protocolos con antidepresivos involucran dosis y tiempo (3)

Relacin dosis/respuesta poco clara
Bupropion SR (?) 150 mg=300 mg Nefazodona (?) 300 mg a 600 mg Mirtazapina (?) 15 mg a 45 mg

Cuanto tiempo es adecuado para un protocolo agudo?

Rango de 3 a 12 semanas Efecto de respuesta parcial
El protocolo debe prolongarse?

Efecto de no-respuesta nopersistente

El protocolo debe terminarse?

Probabilidad condicional de respuesta a 8 semanas dada la nonorespuesta a la 2,4 y 6 semanas

8 6 4 2

emana 2

emana 4

emana 6

Tiempo de inicio de respuesta con fluoxetina

ro a ilidad de tiempo de inicio % % % % % % % emanas

Los pacientes ms deprimidos sostienen su respuesta

70 a 90% permanecen bien durante el primer ao de tratamiento 10 a 20% permanecen bien con placebo

Tratamiento ptimo para los subtipos de depresin (1)

 La psicosis puede ser difcil de diagnosticar
 Antidepresivo + neurolptico  Terapia Electroconvulsiva

 El tratamiento de la melancolia es controversial

 ADT > IRSRs IRSR  Venlafaxine/Mirtazapina/Reboxetina>ISRSs

Tratamiento ptimo para los subtipos de depresin (2)

 Depresin atpica
 IMAOs > ADT  ISRSs > ADT

 Depresin ansiosa
 AD estimulantes Antidepresivos sedantes

 Depresin con disforia

 ISRSs > Bupoprin

 Depresin con comorbilidad (TOC)

 ISRSs > Bupoprin

Los antidepresivos estn clasificados de acuerdo a sus mecanismos o sus estructuras

 ISRSs  Bupoprin  Mirtazapina  Venlafaxina  Trazodona y Nefazodona  Tricclicos y Tetracclicos  Inhibidores de Monoaminooxidasa  Antidepresivos recientes (y muy antiguos)

Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina

 Fluoxetina  Sertralina  Paroxetina  Fluvoxamina  Venlafaxina  Citalopram  Escitalopram (Prozac) (Prozac (Altruline) (Altruline (Paxil) (Paxil (Luvox) (Luvox (Effexor) (Effexor (Seropram) (Seropram (Lexapro) (Lexapro)

Puntos clave para los ISRSs (1)

Mecanismos de accin
Inhibicin de recaptura de serotonina

Rangos de dosis
Fluoxetina (Prozac) (Prozac Sertralina (Altruline) (Altruline Paroxetina (Paxil) (Paxil Fluvoxamina (Luvox) (Luvox Escitalopram (Lexapro) (Lexapro) 20 a 80 mg 50 a 200 mg 20 a 50 mg 100 a 200mg 10-20 mg 10-

Puntos clave para los ISRSs (2)

 Toxicidad : seguridad en sobredosis  Efectos colaterales
 Nusea, diarrea, ansiedad, sedacin, aumento de peso, disfuncin sexual, apata  Conducta violenta (??)

 Manejo
 Inicio en dosis baja e incremento gradual hasta la dosis ptima  Es razonable cambiar los ISRS  Dosis de largo plazo?

Puntos clave para los ISRSs (3)

 Rangos de dosis  Velafaxina (Effexor-X ) (Effexor Citalopram (Cerenex)  Vida media  Interaccin medicamentosa
 Inhibicin de la enzima CYP-450 CYP No se use con IMAOs (Sndrome de serotonina)

75 a 375 mg 20 a 60 mg

 Fluoxetina>>>Sert= Parox>Fluvox>>>Venlafax

Puntos clave para los ISRSs (4)

 Cambiar los ISRSs es razonable  Dosis a largo plazo?  No hay diferencia en la eficacia a travs de los subtipos  Largo plazo con menos reaccin a la descontinuacin  Corto plazo con mayor reaccin a la descontinuacin  Los efectos colaterales duran ms con mayor plazo?

Citalopram (Seropram) (1)

Mecanismo de accin: ISRS
Isobenzuforan bicclico

Dosis: 20 mg a 60 mg Vida media: 35 horas Farmacocintica linear Interaccin medicamentosa

No se use con IMAOs Inhibidor dbil de CYP2D6

Citalopram (Seropram) (2)

 Efectos Colaterales
 Nusea  Boca seca  Somnolencia  Sudor  Temblor  Diarrea  Dolor de cabeza  Disfuncin sexual (menos que otros ISRSs)

Eventos adversos del Citalopram (3)

Citalopram la e o

sea

o a se a

seda i n

diarrea

Citalopram (Seropram) (4)

 Toxicidad: Seguro en sobredosis  Manejo:
 Inicio a 10 mg en pacientes ansiosos  20 a 60 mg ms efectivo

Bupropin (Wellbutrin)
 Aminoquetona nica  Profrmaco
 Metabolito hydroxibupropin activo  Inhibicin de captura NE  Inhibiicn de captura DA

 Mximos niveles en sangre con 150 mg de SR 15 % menos que los mximos niveles en sangre con 100 IR.

Puntos Clave de Bupropin (1)

Mecanismo de accin
Inhibicin de captura NE Inhibicin de captura DA

Dosis:
IR de 150 a 450 mg en dosis divididas de 150 mg XR 150 a 400 mg

Vida media: 14 horas

Puntos Clave con Bupropin (2)

 Interaccin CYP2 CYP2B6 medicamentosa: medicamentosa: Sustrato

 Orfenadrina y ciclosfamida

 Efectos colaterales: Dolor de cabeza, boca colaterales: seca, constipacin, insomnio, exacerbacin de irritabilidad, ataques (no ms que con la dosis completa de ADTs); no hay disfuncin ADTs); sexual ni aumento de peso  Toxicidad: Toxicidad: ataques epilpticos con sobredosis

Puntos Clave de Bupropin (3)

 Manejo Diferentes tintes usados para SR de 100 mg y de 150 mg: tener rash con una dosis no significa tenerlo con la otra Como dosis inicial pueden ser usados 150 mg por varias semanas, y si no hay respuesta, aumentarla

Mirtazapina (Remern) (1) (Remern

Mecanismo de accin: Antagonista alfa-2 con el bloque alfa5HT3 y 5HT2; fuerte antihistamnico Dosis: 15 a 45 mg Vida media: 20 a 40 horas Interaccin medicamentosa: No combinar con IMAOs

Mirtazapina (2)
 Efectos colaterales: sedacin, aumento en el apetito, aumento de peso, Sndrome de Sjogren, no existe disfuncin sexual  Toxicidad: Seguro en sobredosis  Manejo:
 La sedacin disminuye segn la dosis se aumenta  Reduce la nusea y los efectos colaterales en la funcin sexual provocados por los frmacos serotoninrgicos

Venlafaxine (Effexor-XR ) (1) (EffexorMecanismos de actin Inhibicin de captura de 5HT y NE Dosis: 75 a 375 mg

Venlafaxine (Effexor-XR ) (2) (EffexorVida media: 3 a 5 horas Interaccin medicamentosa: No es concomitante con IMAOs Efectos colaterales: nausea, problemas gastrointestinales, somnolencia, disfuncin sexual, aumento de la presin arterial (en los hombres)

Venlafaxine (3)
Toxicidad: Segura en sobredosis Manejo:
No hay inhibicin de CYP450 sino en el sustrato de 2D6 (aumento en la nusea con o despus de ISRS) Efectos de hipertensin, dependiendo de la dosis Son ms efectivos que los ISRSs en la melancola?

Venlafaxine (4)
Manejo:
Trabaja ms rpido Eficacia en depresin resistente XR significa que el frmaco se va enmlentenciendo pero el tiempo medio es el mismo que en la liberacin inmediata Implicacin: disminucin lenta por encima de la descontinuacin

Trazodone (Desyrel) y Nefazodona (Desyrel (Serzona (Serzona)

Mecanismos de accin
Antagonista 5HT2 ISRS Inhibicin de captura de Norepinefrina

Dosis: 300 a 600 mg Vida media

Trazodona: Bifsico 3 a 6 5 a 9 horas Nefazodona: 1.5 a 18 horas

Puntos clave para Trazodone y Nefazodona (1)

Interacciones medicamentosas: Inhibe CYP3A4
Triazolam o alprazolam Astemizol

Puntos clave para Trazodone y Nefazodona (2)

Efectos colaterales: sedacin: somnolencia, disfuncin sexual mnima, trazodona priapism 1/6000 a 8000; no hay riesgo con nefazodona (libre de alfa 2) Toxicidad: seguro en sobredosis; usarse con IMAOs?

Puntos Clave para Trazodone y Nefazodona (3)

Manejo:
Dosis inicial baja con titulacin gradual La eficacia puede no aparecer sino hasta 300 o 450 mg, pero el sueo y la ansiedad pueden mejorar a dosis ms bajas Tiene el mejor efecto de cualquier antidepresivo en la estructura del sueo: aumenta el estado 2, disminuye el tiempo de despertar

Tricclicos y Tetracclicos (Inhibidores de captura mixtos)

 Mecanismos de accin: La mayora de inhibicin de captura de NE con la excepcin de clomipramina y venlafaxina  Dosis:
 Imipramina  Desipramina  Trimipramina  Clomipramina

100 a 300 mg 100 a 300 mg 75 a 300 mg 100 a 300 mg

Antidepresivos Tricclicos
 Amitriptilina  Nortriptilina  Protriptilina  Doxepina  Amoxapina  Maprotilina

100 a 300 mg 75 a 150 mg 15 a 60 mg 100 a 300 mg 200 a 300 mg 100 a 225

 Niveles en sangre: IMI, DMI, NT  Vida media: variable, pero usualmente se da una vez al da

Antidepresivos Tricclicos (2)

 Interacciones medicamentosas: Sustrato de CYP 450  Efectos colaterales:
 Anticolinrgico  Sedacin  Aumento de peso  Hipotensin ortosttica  Efectos cardiovasculares  Disfuncin sexual

Antidepresivos Tricclicos (3)

 Toxicidad: es letal tomarla durante dos semanas  Manejo:
 Inicio bajo y titular hasta la dosis blanco  La Nortriptilina tiene el menor efecto en la presin sangunea  La Amitriptilina puede tener los mayores efectos colaterales  Amoxepina arriesga DT

Antidepresivos recientes (y muy antiguos)

Reboxetina Flor de san Juan SAM-e (?) SAMEMT (?) Estimulacin del nervio vago

Reboxetina (1)
Mecanismo de accin: Inhibidor de captura NE Dosis: 4 a 8 mg
Dosis/respuesta llana

Vida media: 13 horas (metabolismo renal) Interaccin medicamentosa: No hay inhibicin de CYP 450

Reboxetina (2)
 Efectos colaterales: boca seca, constipacin, sudoracin, insomnio, taquicardia, dolor de cabeza, hipotensin, hipertensin, disfuncin sexual  Toxicidad: ?  Manejo:
 Mejor funcioonamiento comparado con ISRSs

Flor de San Juan (hypericum perforatum)

 Mecanismo de accin: Poco claro  Dosis: 300 mg t.i.d  Vida media: poco claro  Interaccin medicamentosa: Ninguna conocida  Efectos colaterales: Efectos GI suaves, ansiedad, fototoxicida  Toxicidad: Mnima  Manejo: Eficacia poco clara

Acido Docosahexaenoico (ADH) (1)

cidos grasos 3-Omega poli3poliinsaturados (con seis eslabones dobles) y con cadenas largas (22 tomos de carbono) La ms abundante grasa tanto en el cerebro y la retina

Acido Docosahexaenoico (ADH) (2)

Se obtiene a travs de la ingestin de huevos, carnes rojas, pescado y vsceras animales El cido graso ms abundante en la leche humana