CERVICOVAGINITIS.

Dr. JOSE LUIS GONZALEZ ALVAREZ MIP JANET REYNOSO.

INTRODUCCIN

Las vulvovaginitis constituyen un sndrome clnico comn que se diagnostica en ms del 25% de las mujeres en las consultas de enfermedades de transmisin sexual. La vagina es un conducto carente de glndulas propias, que est tapizada por epitelio plano poliestratificado. El flujo vaginal normal es blanco , no homogneo e inodoro.

EPIDEMIOLOGIA

La cervicovaginitis forma parte de los 12 principales motivos de consulta en medicina familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

En la Unidad de Medicina Familiar 53 de estado de Guanajuato, existen adscritas 39, 814 mujeres de 15 a 49 aos, representando 26 % del total.* de 1991 a 2002, la cervicovaginitis se ubica entre los principales diagnsticos en el primer nivel de atencin y represent 38% de las consultas en mujeres de 20 a 59 aos.

Dentro de la etiologa de las cervicovaginitis, 22.6 % de los casos son producidos por Gardnerella vaginalis, 19.1 % por Candida spp., 7.8 % por Candida albicans y 1.5 % por tricomonas.

En los ltimos aos se ha agregado a los principales agentes causales el estreptococo del grupo D en 11.8 % y el estreptococo beta hemoltico en 4.6 %, por lo que se recomienda realizar cultivo a todas las pacientes con sintomatologa sugestiva.

Durante el embarazo, las cervicovaginitis se asocian en 11.5 % con el parto pretrmino y en 11.6 % con ruptura prematura de membranas y como factor predisponente para esterilidad de origen tubrico y cncer cervicouterino.

La Norma oficial mexicana NOM-039-SSA2-2000 para la prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual caracterizadas por flujo vaginal, especifica los criterios de diagnstico y tratamiento para uretritis, cervicitis e infecciones vaginales que se relacionan con la presencia de tricomonas, Gardnerella vaginalis, Candida albicans y en ocasiones por Chlamydia trachomatisy Neisseria gonorrhoeae.

Dichos criterios sealan que el diagnstico se realiza por el antecedente de contacto sexual o presencia de signos y sntomas claves como flujo vaginal, prurito vulvar, disuria y mal olor, lo cual se debe confirmar a la exploracin con espejo y tacto vaginal.

CAUSAS:

Infecciones por hongos. Infecciones por bacterias. Infecciones por parsitos. Dermatitis por contacto. Vaginitis atrfica. Reaccin alrgica.

EVALUACIN DE LA VAGINA.
Inspeccin (Excoriaciones, ulceras, ampollas, estructuras papilares, eritema, edema, adelgazamiento y palidez). Caractersticas del flujo vaginal. PH (Colocando un papel de pH en la pared lateral vaginal). Presencia o no de aminas (Hidrxido de potasio). Microscopio.

ECOSISTEMA VAGINAL.

Bacterias gram + y gram -, aerbicas facultativas, as como bacterias anaerbicas obligadas. Las bacterias predominantes son: Lactobacillus acidophilus. (Bacilos de Dderlain) Equilibrio dinmico. La vaginitis ocurre cuando el equilibrio de la flora vaginal es alterado. PH vaginal normal: 3.8 - 4.2

FACTORES QUE ALTERAN EL ECOSISTEMA VAGINAL:

Antibiticos. Hormonas. Anticonceptivos orales y tpicos. Duchas vaginales. Medicamentos vaginales. Relaciones sexuales. Enfermedades de transmisin sexual. Stress. Cambio de parejas sexuales.

CANDIDIASIS VAGINAL.

30% de las pacientes con un ecosistema vaginal sano albergan Cndida Albicans. Varios factores producen que prolifere e invada la vagina. Diabetes mellitus, inmunosupresin, embarazo, antibioticoterapia.

 Factores
y

Predisponentes

Estrgenos facilitan la filamentacin de la levadura (forma infectante) y aumentan carga de glucgeno vaginal. Progesterona facilita la expresin de un gen receptor para fibronectina, necesario para fijacin de candida en paredes vaginales

Alteraciones inmunitarias Posterior a la invasin por Candida albicans bajo la influencia de proteinasa, aparece una reaccin inflamatoria Factores que alteren equilibrio en flora vaginal normal.

DX
Prurito vaginal intenso. Flujo vaginal blanquecino espeso, no ftido, adherente de apariencia parecida al queso cottage. Ardor al contacto de la orina con la piel de la vulva y vagina. Hiperemia vaginal. Excoriaciones por rascado. Hifas y pseudohifas al observar en microscopio.

TRATAMIENTO.
+Imidazoles locales (ketoconazol)

-Clotrimazol. Canesten Crema vaginal. -Miconazol. Micostatin Ovulo vaginal. -Fluconazol. Diflucan Tabletas. +Polienos (nistatina) +Triazlicos (itraconazol 200mg dia x 3 dias, fluconazol 150mg dosis nica)

En general no se recomienda el tratamiento a la pareja, a menos que la misma no est circuncidada o tenga sntomas de balants.

VAGINITIS BACTERIANA.

Gardnerella vaginalis. Antes conocida como Haemophilus vaginalis. Representa del 10-25% de los pacientes ginecolgicos. Vaginitis de etiologa bacteriana = vaginosis. 50% de las mujeres con vaginosis bacteriana, cursan asintomticas.

DIAGNSTICO.
Flujo vaginal grisceo, espumoso, con olor a pescado. Dicho olor es producto del metabolismo de las bacterias anaerbicas y se exacerba con la menstruacin y las relaciones sexuales, debido a la naturaleza alcalina de la sangre y del semen. Se hace la prueba de las aminas con KOH. Se ven clulas clave al microscopio. Puede verse as mismo un aumento de bacterias del tipo Mycoplasma hominis y Enterobacterias.

TRATAMIENTO

Metronidazol. Flagyl Ovulos. (500 mg cada 12 horas, 7 das) Clindamicina. Dalacin Gel u vulos. o clindamicina (300 mg cada 12 horas, 7 das)

Si la paciente tiene episodios recurrentes, es importante hacer diagnstico diferencial con Gonorrea y Chlamydia. Si resulta positiva para Gonorrea o Chlamydia, hacer diagnstico diferencial de VIH. En caso de embarazo: ampicilina 7 das por va oral. o Clindamicina para el primer trimestre, despus es posible utilizar Metronidazol.

TRICOMONIASIS.
El protozoario Thricomona Vaginalis es el responsable del 25% de las vaginitis. 20-50% de las mujeres cursan asintomticas. La tricominiasis es predominantemente una infeccin transmitida sexualmente. Debe sospecharse de abuso sexual en caso de encontrar Trichomona en pacientes peditricos.

DIAGNSTICO.
Flujo vaginal amarillo-verdoso, amarillo grisceo o verdoso, muy ftido, irritacin vulvo-vaginal, disuria. El pH suele ser mayor de 4.5. Estudio en fresco en donde se observa al microscopio el organismo flagelado caracterstico. 75% se diagnostican con el estudio del Papanicolaou.

TRATAMIENTO.
Metronidazol. Flagyl Oral, monodsis 2gr, u vulos intravaginales. Secnidazol Secnidal Oral, 1 da. Debe darse tratamiento a la pareja sexual. Embarazo: Solo dar tratamiento hasta finalizado el primer trimestre con una sola dosis de Metronidazol 2gr, oral.

Sintomas Vaginitis
Flujo Vaginal anormal Estudio en Fresco, KOH, pH Eritema o edema sin flujo

Premenopausia Hifas
pH < 4.5 Flujo blanquecino pegajoso

Postmenopausia Prurito Vulvar Biopsia

Estrgeno Vaginal Tpico

Antimictico Tpico

Iniciar Antimictico No Hifas

pH > 4.5, Flujo no blanco Clulas clave Tricomonas

Infeccin Mixta
pH < 4.5, Flujo blanco pegajoso, KOH Neg, No tricomonas, cultivo Positivo para Hongos

Tx Antimictico pH > 4.5 Tricomonas Tx vs Trichomonas

pH > 4.5, cls clave, KOH +, Flujo homogneo

Tx Vaginosis bacteriana

GONORREA
La gonorrea y la sfilis son las enfermedades venreas ms clsicas. En 1983, se registraron cerca de 900,000 casos. Pacientes entre 18 y 24 aos de edad. Grupos de riesgo: Viajeros, prostitutas, marineros, miembros de fuerzas armadas, espectculo. Agente: Neisseria Gonorrhoeae. Diplococo Gram Intracelular.

DIAGNSTICO.
Por sospecha, difcil en la mujer. Flujo purulento, ligeramente fetido. Diagnstico por tincin de Gram en el caso de uretrtis en el varn. En la mujer es necesario realizar un cultivo. Descartar inmediatamente Chlamidia y VIH.

TRATAMIENTO.
Esquema oficial OMS: CEFTRIAXONA 500 mgs, I.M., dsis nica. Anteriormente se indicaba Penicilina Sdica Cristalina. Alternativa: Ciprofloxacino 250 mgs VO D.U. En la actualidad con el uso indiscriminado de antibiticos, ha bajado en forma importante la incidencia de Gonorrea.

CLAMIDIASIS
En la actualidad es la enfermedad venrea nmero 1 en USA y en Mxico. Anteriormente fue considerado un agente relacionado exclusivamente con la ceguera (Tracoma). Cursan asintomticas la mayora de las pacientes. Agente: Chlamydia Trachomatis. Parsito intracelular obligado

CHLAMYDIA TRACHOMATIS INCIDENCIA

CHLAMYDIA
CARACTERSTICAS DEL AGENTE
Provoca una fagocitosis selectiva en las clulas sensibles del husped. Ciclo de 30 horas y se libera rompiendo las clulas del husped, liberando nuevas clulas hijas. Serotipos L1, L2 y L3 son los causantes de ETS grave llamado linfogranuloma venreo. Serotipos A,B,Ba,C,D y K causan Tracoma, conjuntivitis e infecciones genitales comunes.

DIAGNSTICO
Cursa asintomtica. Flujo inespecfico, prcticamente detectable en la exploracin armada. Antecedente y estilo de vida. Anticuerpos fluorescentes a partir del exudado directo y ELISA en forma indirecta. Cultivo de Amies o Stuart. Diagnstico por sospecha. Se recomienda Papanicolaou para descartar displasia precarcinomatosa, carcinoma y VPH.

TRATAMIENTO.
Doxiciclina 100 mgs VO c/12 hrs. Vibramicina por 15 das en no embarazadas. Tetraciclina Tetrex La OMS recomiendo siempre en el caso de Uretritis combinar Ceftriaxona D.U. y Doxiciclina por 15 das. Educacin sexual.

MYCOPLAMA Y UREAPLASMA
Se consideran bacterias y pertenecen a la clase Mollicutes, familia Mycoplasmataceae. Son unicelulares y no tienen pared celular. Son los agentes infecciosos no virales microscpicos ms pequeos que existen. Ureaplasma Urealyticum se encuentra en el 60% de los cultivos vaginales de mujeres jvenes, sexualmente activas y asintomticas, Mycoplasma Hominis en el 40%.

 Ambas
y

son infecciones genitales de:

Mujeres de nivel socioeconmico bajo. y Mltiples parejas sexuales. y Usuarias de anticonceptivos orales. y Predominantemente en raza negra.

 Ambos
y y y y y y y

agentes juegan un rol en las siguientes patologas:

recomienda

como parte del seguimiento de la paciente embarazada el realizar cultivos vaginales en la semana 33 de embarazo.

Pielonefrtis aguda. Vaginosis. Enfermedad Plvica Inflamatoria. Chorioamniotis. Abortos de repeticin. Fiebre pueperal. Sndrome de distrs respiratorio y neumona en recin nacidos. y Prostattis y epididimtis.

TRATAMIENTO

Tetraciclina tipo Doxiciclina Vibramicina 100 mgs por 15 das.

Eritromicina Ilosone 500 mgs por 15 das. Azitromicina Azitrocin G 1 gr dosis nica.

VPH
Infeccin ocasionada por el Virus del Papiloma Humano. (Papiloma viridae) Mas de 200 variedades. Tipos 16, 18, 31, 45 producen displasia grave. Sub-tipos 6 y 11 producen condilomatosis. Causante del 99.7% de los casos de cncer de crvix. Posiblemente se trate de la enfermedad de transmisin sexual ms frecuente del mundo.

HERPES GENITAL
Virus Herpes 1 y 2. Enfermedad estacional. Desde 1970 se tienen mas de 910,000 casos nuevos de HSV-2. Se calcula aproximadamente un 26% de toda la poblacin femenina mayor de 12 aos de edad con anticuerpos positivos para HSV-2. Directamente relacionado con IVSA a temprana edad.

DIAGNSTICO.
El primer episodio suele ser el ms severo y puede acompaarse de un cuadro gripal y datos neurolgicos locales. Algunas mujeres no saben que tienen herpes, ya que los cuadros son muy leves e infrecuentes, confundiendo la enfermedad con vaginosis inespecficas. Refieren ppulas hmedas en piel de genitales externos color rosadas. Gnglios inguinales palpables y muy dolorosos.

TRATAMIENTO.
Aciclovir Zovirax en crema trata los brotes iniciales y disminuye el dolor, en conjunto con Aciclovir va oral 200 mgs 5 veces al da. Para los brotes tardos se puede manejar Aciclovir 200 mgs cada 6-4 hrs por 2 semanas. Famciclovir Famvir 250 mgs cada 8 hrs para la fase inicial por 7 das y luego cada 12 horas para la fase recurrente tarda por 2 meses. Valaciclovir Rapivir 1 gr cada 8 hrs por 5 das tanto para el primer evento como para las recurrencias.

VAGINISTIS ATRFICA
Comn en la menopausia, por adelgazamiento de la pared vaginal. Estradiol 0.01% crema vaginal: 2-4 gr por 1 a 2 semanas, luego 1 gr 1 a 3 veces por semana. Estrgenos conjugados crema vaginal: 2-4 gr diario por 3 semanas del mes por 4 meses. Dienestrol 0.01% crema: Uno o dos aplicadores por 1-2 semanas. Lubricantes vaginales.

VAGINITIS POR CONTACTO O ALRGICA.

Identificar el agente alergnico. Cambiar el material de ropa interior. Investigar cuerpos extraos. Alergia al ltex. Corticoides locales y sistmicos.

BIBLIOGRAFIA

Dx y Tx Ginecoobsttricos, Alan H. Deherrey, Lauren Nathan, T. MurphyGoodin, 9 edicion, pgs. 629-638. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 249-254.