DEPRESION

Qu es la Depresin?
Crticas a variedad nosolgica

  

Diagnstico DSM IV Tratamientos Farmacolgicos Tratamientos Psicolgicos Terapia Conductual

Formulacin conductual de la Depresin Programas de tratamiento Formulacin cognitiva de la Depresin Tratamiento estndar

Tratamientos Psicolgicos Terapia Cognitiva

Tratamientos Psicolgicos - Terapia Interpersonal

Formulacin interpersonal de la Depresin Estructura de la terapia Terapias tradicionales formales e intervenciones novedosas informales

Qu hay de otras terapias psicolgicas?

 

Conclusiones sobre eficacia, efectividad y eficiencia Por la desmedicalizacin de la Depresin

Qu es la Depresin?

Qu es la depresin?


La Depresin es probablemente el trastorno psicolgicos ms frecuente en la clnica actual (Bernardo, 2000) La clnica distingue una variedad de Trastornos Depresivos Una primera distincin diferencia entre Depresin Unipolar y Depresin Bipolar El captulo entregado y esta presentacin corresponden a la Depresin Unipolar La Depresin Bipolar est caracterizada por la alternancia de episodios depresivos y manacos, constituye un cuadro clnicamente diferente y por ellos es tratada en un captulo especial Ambos tipos de trastornos, junto con trastornos del estado de nimo debidos a enfermedad mdica o inducidos por sustancias, constituyen los Trastornos del Estado de nimo en la clasificacin del DSM IV

Qu es la Depresin?


Dentro de la Depresin Unipolar se distinguen las siguiente variedades:

Trastorno Depresivo Mayor Trastorno Distmico Trastorno Depresivo No Especfico
     

Trastorno Disfrico Premenstrual Trastorno Depresivo Menor Trastorno Depresivo Breve o Recidivante Trastorno Depresivo Pospsictico Episodio Depresivo Mayor Superpuesto a Trastorno Delirante Casos Indeterminados Y habra que aadir
Depresin atpica Doble Depresin Depresin Crnica o Personalidad Depresiva Melancola Trastorno Mixto Ansiedad-Depresin AnsiedadDepresin Estacional Depresin Subsindrmica Depresin Enmascarada

Qu es la Depresin? Crticas...


Sin embargo, esta riqueza diagnstica no se corresponde, en el plano etiolgico, con un conocimiento de causa semejante Acaso la Depresin sea ms un asunto de la biografa que de la Biologa... La proliferacin diagnstica no dejara de tener un punto de nosologomana (van Pragg, 1997) Y parece que todos los caminos llevan a la Depresin (Winokur, 1997) Esto sera por la confluencia del uso social de la Depresin y del uso clnico, que se retroalimentan de alguna manera Sin que esto signifique para nada pasar por alto el enorme sufrimiento que suponen algunas depresiones, lo cierto es que tambin se llama Depresin a cualquier desnimo connatural a la vida La abundancia de la Depresin va pareja a la abundancia de los tratamientos Pero si nos podemos a ver que es primero, no sera la primera vez que las soluciones preceden a los problemas...

Diagnstico DSM IV

Diagnstico DSM IV


Para diagnosticar Depresin en un paciente tenemos una serie de criterios

Criterios para el Episodio Depresivo Mayor A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser:
 

(1) Estado de nimo depresivo o (2) Prdida de inters o de la capacidad para el placer.

Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo. (1) estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto)


Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable

(2) disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems)

Diagnstico DSM IV
(3) prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da


Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables

(4) insomnio o hipersomnia casi cada da (5) agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) (6) fatiga o prdida de energa casi cada da (7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) (8) disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena) (9) pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse

Diagnstico DSM IV
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo) E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor

Diagnstico DSM IV


Criterios para el diagnstico de F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio nico [296.2x]
A. Presencia de un nico episodio depresivo mayor B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco,


Nota: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodios similares a la mana, a los episodios mixtos o a la hipomana son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.

Diagnstico DSM IV


Criterios para el diagnstico de F33.x Trastorno depresivo mayor, recidivante [296.3x]

A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores


Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor

B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco

Tratamientos Farmacolgicos

Tratamientos farmacolgicos


Aunque los tratamientos farmacolgicos no estn exentos de controversia en relacin a la eficacia que se les supone (Enserink, 1999; Greenberg y Fisher, 1997), ac vamos a asumir en principio que su eficacia est probada, dejando si acaso que la controversia emerja despus. Hay varios tipos de medicacin antidepresiva, cuya tipologa no est uniformemente establecida La propuesta del libro pasa por distinguir entre antidepresivos clsicos o de primera generacin y nuevos o de segunda, si es que ya no de tercera generacin Los antidepresivos clsicos o de primera generacin incluiran
Triciclcos (Imipramina y la Amitriptilina) IMAO (Fenalcina, Tramilcipromina, Deprenil) Sales de Litio (en especial para Depresin Bipolar)

Los nuevos antidepresivos, de segunda o tercera generacin seran antidepresivos,

Inhibidores reversibles de la MAO (Moclobemida, Mirtazapina, Nefazodona, Venlafaxina) ISRS (Fluoxetina conocida como Prozac, Fluroxamida, Paroxetina, Sertalina, Citolopram)

Tratamientos farmacolgicos


Los frmacos antidepresivos han marcado la referencia para la eficacia de los tratamientos siguientes, al haber sido los primeros en ser estudiados y en mostrar, por tanto, su eficacia. En conjunto, se podra decir de ellos, sin dejar de ser discutible pero aceptando el rasero de sus defensores, que son eficaces para el 50% de los pacientes, en lo que respecta a la Depresin Mayor y despus de 6 semanas de tratamiento; mientras que la eficacia del placebo sera del orden del 30% (Quitkin, Rabkin, Gerald et al., 2000) Curiosamente, pero el asunto no es trivial, el mejor predictor del resultado es el patrocinador del estudio, en el sentido de mostrarse el frmaco esponsorizado En definitiva, los autores afirman que no hay certeza de si algunos antidepresivos tienen una eficacia superior (Freemantly, Anderson y Young, 2000)

Tratamientos Psicolgicos

Terapia Conductual

Terapia Conductual


La Terapia Conductual ofrece un planteamiento completo de la Depresin Dispone tanto de una teora psicopatolgica como de la evaluacin psicodiagnstica y del procedimiento teraputico correspondiente La teora conductual de la Depresin fue formulada por Ferster en 1973 sobre la base de los lineamientos de Skinner en Ciencia y Conducta Humana (Skinner, 19531953-1974) El modelo delineado por Ferster (1973) fue continuado por Lewinsohn y colaboradores, con los debidos refinamientos y elaboraciones Este desarrollo da lugar a uno de los tratamientos psicolgicos ms relevantes para la Depresin

Formulacin conductual de la Depresin



En la formulacin de Lewinsohn, la Depresin se define, tcnicamente en trminos de baja tasa de reforzamiento positivo contingente a la conducta y/o alta tasa de contingencias aversivas Esta condicin llevara a la reduccin de la conducta anteriormente vigente y a la experiencia disfrica continuada Las conductas depresivas estaran mantenidas por el contexto social mediante la provisin de contingencias en la forma de compasin, atencin y reconocimiento por los dems La situacin depresiva se debera, principalmente a 3 condiciones:
Deficiencias en el repertorio de conductas y habilidades de la persona, lo que limitara la consecucin de objetivos valiosos para ella y a su vez disminuira la competencia para afrontar las experiencias aversivas Carencia de reforzadores potenciales en las circunstancias en las que se desenvuelve la persona Disminucin de la capacidad para disfrutar experiencias positivas o por la sensibilizacin a eventos negativos

Formulacin conductual de la Depresin

A. B. C. La depresin tendra su antecedente en las condiciones sealadas Dando lugar a las disrupcin de los patrones de conducta adaptativa De manera que se reducen importantes fuentes de asuntos valiosos y/o aumentan las experiencias desagradables La consiguiente reaccin emocional llevara a la autoconciencia aumentada, hacindose notable la discrepancia respecto de los criterios de valor Lo que aumentara la disforia y los dems sntomas conductuales, cognitivos y emocionales de la Depresin Este estado de cosas no hara sino mantener y exacerbar la condicin depresiva, realimentando la inoperancia, dejando de hacer porque nada merece la pena y nada parece interesante porque tampoco se hace nada Finalmente, el modelo contempla caractersticas personales moderadoras del impacto de las condiciones antecedentes, tanto en el inicio de la Depresin como en su mantenimiento, en el sentido de hacer a uno ms vulnerable o ms inmune a ella

D.

E.

F.

G.

Programas de tratamiento
      Programa de actividades agradables Entrenamiento en habilidades sociales Curso para el afrontamiento de la Depresin (CAD) o (Coping With Depression) (Coping Depression) Terapia de autocontrol Terapia de solucin de problemas Terapia conductual de pareja

Programa de actividades agradables

 El programa de actividades agradables consiste en un programa altamente estructurado, en 12 sesiones, dirigido a cambiar la cantidad y la calidad de las interacciones del paciente depresivo mediante un conjunto de estrategias que incluyen:
El entrenamiento asertivo La relajacin La toma de decisiones La solucin de problemas La comunicacin El manejo del tiempo

Entrenamiento en habilidades sociales

 El entrenamiento en habilidades sociales es tambin un programa estructurado en 12 sesiones dirigido a mejorar tres clases de conductas:
La asercin negativa
 Implica la generacin de conductas que permiten a la persona defender sus derechos y actuar de acuerdo a sus intereses, a las vez que se es considerado con los dems

La asercin positiva
 Incluye a la expresin de sentimientos positivos hacia otros

Las habilidades conversacionales

 Abarca desde la iniciacin, la realizacin de preguntas y la revelacin apropiada de s mismo hasta la terminacin de conversaciones

Todo esto es promovido para ser aplicado en los distintos mbitos de las relaciones sociales

Curso para el afrontamiento de la Depresin

 El curso de afrontamiento de la Depresin, CAD, es igualmente un programa altamente estructurado, de 12 sesiones, con dos ms de apoyo, (al mes y a los seis meses), para ser llevado en grupo Se viene aplicando desde finales de los setenta El programa se concibe como un tratamiento psicoeducativo en el que el terapeuta hace ms bien el papel de instructor o lder del grupo que el papel del terapeuta tradicional Los participantes son ms participantes de un curso de aprendizaje que pacientes receptores de un tratamiento Los contenidos del programa son multimodales, pero el ncleo est en la programacin de actividades agradables, el entrenamiento en habilidades sociales, la modificacin de cogniciones y la construccin de planes de la vida, que se da en la ltima parte del curso, en la que se tratan los valores personales, las metas y el estilo de los participantes

 

Terapia de autocontrol
 La terapia de autocontrol de Rehn (1977) asume que la Depresin se caracteriza por dficits especficos en el manejo de la conducta de uno mismo El modelo distingue tres momentos de autocontrol
El autorregistro (autoseguimiento)
 Registro diario de actividades y humor asociado

La autoevaluacin
 Programacin de objetivos y valoracin de su logro

El autorreforzamiento
 Identificacin de reforzadores y administracin contingente

La terapia consiste en un programa estructurado de seis a 12 sesiones, centrado en cada uno de dichos aspectos, disponible tambin para su aplicacin en grupo

Conclusiones
 La Terapia Conductual cuenta con varios formatos de aplicacin segn el aspecto enfatizado Todos son tratamientos de probada eficacia, mereciendo la categora de bien establecidos Si bien la Terapia Conductual cuenta con tratamientos de probada eficacia no es el tratamiento psicolgico de referencia, puesto que lo es la Terapia Cognitiva Esto es as, sobre todo, debido a la celebridad alcanzada por la Terapia Cognitiva de Beck La paradoja, podra ser, que la terapia cognitiva tal vez funcione por lo que tiene precisamente de conductual Dentro de la lnea innovadora, hay ciertas terapias que tienen mucho que decir, como la Terapia de Aceptacin y Compromiso y la Psicoterapia Analtica Funcional y el Sistema de Anlisis Cognitivo-Conductual de Psicoterapia, entre otras. Cognitivo-

Terapia Cognitiva

Terapia Cognitiva


La Terapia Cognitiva para la Depresin fue desarrollada por Aaron T. Beck, desde finales de los aos cincuenta (Beck, 1991) Fue creada a partir de los estudios de Beck sobre la hostilidad invertida en los sueos que, de acuerdo a los supuestos psicoanalticos, sera notable en los paciente depresivos. Sin embargo, esto no fue as, y llev a Beck a estudiar la asociacin libre, descubriendo una idiosincrasia cognitiva de pensamientos negativos La Terapia Cognitiva de Beck tiene el gran mrito de ser un tratamiento diseado especficamente para la Depresin Tambin por haber sido probada en relacin con los otros tratamientos establecidos en su campo, que no eran otros que los tratamientos farmacolgicos La fama que tiene le vino en gran medida por haber sido incluida en el influyente estudio del National Institute of Mental Health Treatments (NIMH)

Formulacin cognitiva de la Depresin



La Terapia Cognitiva, al igual que la Terapia Conductual, ofrece un planteamiento completo para la Depresin, de manera que dispone de una teora, de una evaluacin diagnstica y de un procedimiento teraputico Los tres componentes bsicos son:
La trada cognitiva
  

Visin negativa de s mismo Visin negativa del mundo Visin negativa del futuro

Esquemas cognitivos
   

Aprendidos en la infancia Estructuras duraderas Filtros de la realidad Implicaran una vulnerabilidad en concurrencia con eventos apropiados

Activacin disfuncional de los esquemas



Errores lgicos que distorsionan el trato con la realidad

Inferencia arbitraria Abstraccin selectiva Sobregeneralizacin Magnificacin o minimizacin Pensamiento absolutista todo o nada

Formulacin cognitiva de la Depresin



La evaluacin diagnstica cuenta con el inventario de Depresin de Beck (BDI) que data de los aos sesenta, cuyos tems cubren la cudruple sintomatologa cognitiva, conductual, emocional y fisiolgica El Inventario de Depresin de Beck es uno de los instrumentos ms usados en la investigacin, as como en la clnica La Terapia Cognitiva es un procedimiento altamente estructurado de 15 a 20 sesiones, incluyendo las de continuacin y terminacin, siendo 12 las sesiones bsicas La Terapia de concibe como un enfoque psicoeducativo, diseado tanto para modificar cogniciones como conductas

Tratamiento estndar


La Terapia Cognitiva de la Depresin se puede describir en cinco etapas:

1. Sesiones 1 y 2

Se le ensea al paciente a identificar y reparar en pensamientos automticos disfuncionales (relativos a la trada cognitiva) Se utiliza un registro diario que relaciona situaciones, emociones, pensamientos automticos y respuestas Incluye la asignacin de tareas para casa, entre ellas la planificacin del tiempo y la programacin de actividades Se establece una relacin colaboradora, de carcter emprico, para que el paciente se oriente a la comprobacin prctica

2.

Sesiones 3 y 4

Se hacer hincapi en hacer ver la conexin entre pensamientos, emociones y conductas como principio general segn el cual aquellos son determinantes de lo que se siente y hace

3.

Sesiones 5 y 6

Se evala la racionalidad de los pensamientos automticos El propsito es ensearle al paciente a pensar como un cientfico, que ve sus pensamientos y conclusiones como hiptesis que habran de ser examinadas empricamente, llevando a cabo comprobaciones e incluso miniexperimentos. Se proponen interpretaciones alternativas, distintas de las depresgenas, a las que tiende el depresivo Se confrontan pensamientos de eventos negativos

Tratamiento estndar
4. Sesiones 7 y 8

Se busca sustituir los pensamientos automticos disfuncionales por interpretaciones ms razonables Para esto se utiliza el registro creado en las primeras sesiones

5.

Sesiones de la 9 a la 12

Se apunta a identificar y cambiar asunciones bsicas disfuncionales Se trata de alterar los esquemas o creencias subyacentes, que sera lo que predispone al pensamiento depresivo Se intenta poner esos esquemas de manifiesto, haciendo preguntas hasta llegar a develar la estructura formal de la creencia

Terapia Interpersonal

Terapia Interpersonal


La Terapia Interpersonal fue desarrollada al final de los aos sesenta por el psiquiatra Gerald L. Klerman como terapia de mantenimiento para la Depresin Mayor, establecindose despus como tratamiento agudo (Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron, 1984) En vista del xito en la Depresin, se fue extendiendo a otros mbitos clnicos (Klerman y Weissman)

Formulacin interpersonal de la Depresin



Es una terapia centrada en ciertos aspectos psicosociales o interpersonales de la Depresin y es, por ello, enteramente pragmtica En principio, ms que fundamento terico, lo que tiene es fundamento emprico No ofrece un planteamiento completo de los problemas que trata sin embargo su fundamento emprico no puede ser indiferente de la importancia de los aspectos interpersonales en los que se centra, de modo que termina por asentar el carcter interpersonal de la Depresin La terapia interpersonal se centra en 4 reas problemticas que no suelen faltar en la Depresin
Duelo Disputas interpersonales Transicin de rol Dficits interpersonales

Formulacin interpersonal de la Depresin



Duelo
Es la pena o tristeza por la prdida de alguien o algo valioso

Disputas interpersonales
Se refieren, sobre todo, a los conflictos con personas del entorno cotidiano Si bien las relaciones sociales problemticas pueden dar lugar a sntomas depresivos, stos, una vez dados, pueden reincidir a su vez en los problemas de la relacin

Transicin de rol
Es el cambio de un papel social a otro, debido a modificaciones de la edad, del contexto, el estatus social y otras circunstancias Cada cambio en este sentido puede suponer una situacin potencial de desconcierto, de modo que pese ms la prdida de la posicin anterior que la posible ventaja de la nueva.

Dficits interpersonales
Tienen que ver con patrones disfuncionales en la relacin con los otros Aunque puede ser un problema de por s, pautas disfuncionales de este tipo pueden estar presente en cada una de las otras reas problemticas

Formulacin interpersonal de la Depresin



La terapia interpersonal es una terapia estructurada por fases y objetivos, segn las reas sealadas, para ser llevaba en 16 sesiones, de 50-60 minutos, 50programadas semanalmente La primera fase (sesiones 1-4) 1 Valorar el trastorno depresivo, a relacionar la Depresin con situaciones interpersonales, a identificar las reas problemticas y a planificar el tratamiento

La fase intermedia (sesiones 4-13) 4 Se ocupa de tratar cada rea problemtica, cada cual con sus objetivos y estrategias

Fase final (sesiones 13-16) 13 Se ocupa explcitamente de la terminacin, asumiendo que puede implicar una perdida y duelo por ello. A su vez, se confa en la autonoma del paciente, incluyendo la eventualidad de nuevos episodios depresivos

Conclusiones sobre la Eficacia, efectividad y eficiencia

Conclusiones


Hay tres tratamientos psicolgicos que tienen mostrada eficacia en la Depresin:

La Terapia Conductual La Terapia Cognitiva La Terapia Interpersonal

Estas terapias constan de un programa estructura del orden de 12-16 sesiones, con 12algunas adicionales Disponen de un manual de aplicacin, algunas tambin uno para el paciente Son susceptibles de su aplicacin en grupo Han demostrado su eficacia en estudios controlados Esta eficacia es, como mnimo, igual a la eficacia de la medicacin antidepresiva

Por la desmedicalizacin de la Depresin

Por la desmedicalizacin...
Puede la Depresin ser desmedicalizada en el siglo XXI?
(Jacobson y Gortner, 2000)


La respuesta dada aqu es que debera y sera posible, pero es improbable Las razones estn en la naturaleza del entramado social en torno a la Depresin, y no en la naturaleza de la Depresin como presunta enfermedad El entramado es tal que se est cerrando un crculo entre los intereses de la gente y los intereses polticos y econmicos del sistema Fukuyama (2002) seala tres poderosas tendencias polticas
La primera sera el deseo por parte de la gente corriente de medicalizar en todo lo posible su conducta y, de este modo, reducir su grado responsabilidad sobre sus propios actos La segunda es la presin de los poderosos intereses econmicos que participan en este proceso La tercera tendencia, que dimana del intento de medicalizarlo todo, es la proclividad a expandir las fronteras de los teraputico para cubrir un nmero cada vez mayor de circunstancias (Fukuyama, 2002, p. 94)

Por la desmedicalizacin...


La desmedicalizacin es una tarea en la que se debe implicar la Psicologa Clnica La Psicologa Clnica debera hacer valer sus reales en el mundo clnico medicalizado sin incurrir en un reduccin psicolgica mdica internalista (intrapsquica en su caso) No es que no sea real la Depresin, pero su realidad no estara en el orden del naturalismo mdico Todo parece indicar, de acuerdo con Pilgrim y Bentall (1999), que la Depresin es la medicalizacin de la miseria

Muchas gracias por su atencin!