SINDROME HIPERTENSIVO EN EL EMBARAZO

Ginecologa y Obstetricia

CLASIFICACION


1)Hipertensin inducida por el embarazo:

Preeclampsia (PE):  Primigestas jvenes, < de 25 aos  Reversible posparto  No recurre en embarazos posteriores.  Desorden multisistemico que se asocia con hipertensin y proteinuria.  Se presenta luego de las 20 semanas de embarazo.  Los cambios patolgicos son principalmente isqumicos, afectando la placenta, rin, hgado, cerebro.  La causa; la implantacin anormal de la placenta, el trastorno endotelial, y las respuestas inmunes anormales.

 

 

Eclampsia: Provoca una encefalopata Forma mas severa de PE. Dao endotelialhipertensiva capaz de producir un cuadro convulsivo Una o dos convulsiones asociadas a PE

2) hipertensin cronica: Antes de las 20 semanas de gestacin. Persiste posparto alejado En mujeres de 30 aos Multparas Antecedentes familiares de hipertensin.
Hipertensin esencial 90% de los casos Hipertensin secundaria.

    

Hipertensin crnica + PE sobre agregada:

Hipertensin esencial + PE sobre agregada Hipertensin crnica de causa conocida + PE sobre agregada.

OTROS: Hipertensin transitoria. Cede una vez termina la gestacin. Alzas terminales a lo largo del tercer trimestre sin proteinuria q se presentan en forma recurrente en embarazos sucesivos.

FISIOPATOLOGIA DE LA PE


Placenta isqumica debido a a una penetracin trofloblastica superficial. Vasculatura uterina de menor dimetro y mayor resistencia que disminuye el territorio de sntesis de sustancias vasodilatadoras y que la placenta isqumica libera a la circulacin materna.

Factores de riesgo
              

Primer embarazo Enfermedad renal crnica Adolescencia Diabetes Edad materna avanzada Enfermedades autoinmunes Cambio de pareja Embarazo mltiple Intervalo prolongado entre embarazos Enfermedad trofoblstica gestacional Nivel socioeconmico bajo Obesidad Historia familiar o personal de preeclampsia Isoinmunizacin Rh HTA esencial

Se considera hipertensa a la embarazada con:



Comprobacin de hipertensin previa al embarazo o en controles tempranos:

Aun cuando sus cifras tencionales en el 1er y 2do trimestre sean normales. Cifras iguales o mayores de 140/90mmHg en el control inicial en 1ro o 2do trimestre.

Aparicin de cifras tensinales elevadas durante el transcurso de un embarazo previamente normotensivo:

2.1 Alzas de 30 mmhg de presin sistlica y 15 mmhg de diastolica sobre los valores de los controles en la gestacin temprana deben de ser considerados anormales.

2.2 Elevaciones en el rango de 159140/109-90 mmHg en mediciones espaciadas cada 30 min en la segunda mitad de la gestacin. 2.3 Una sola cifra de 160/110mmHg-

MANEJO DE LA HTA ESTABLECIDA

ANAMNESIS: Antecedentes familiares de HTA o PE La ausencia o presencia de cefales, fotofobias y tinitus

Examen fisico: El elemento cardinal es precisar los niveles de PA mediante determinaciones repetidas hasta obtener estabilidad.

IMPORTANTE
Edema facial y lumbar ROT IC Epigastralgia COTEP Fondo de ojo

LABORATORIO


El Hematocrito Alteraciones en el recuento de plaquetas Alteraciones morfolgicas en glbulos rojos que reflejan dao endotelial.

Examen de orina: Evala compromiso renal agudo o previo. Uricemia:

 

Un valor de 5mg/dl es caracteristico de PE.

 

Proteinuria: Cualitativa o cuantitativa (sobre 300mg en orina de 24 horas o sobre 1 gr/lt en una muestra aislada) Clearence de creatinina: el mejor parametro para evaluar la funcin renal. Electrocardiograma: la presencia de HV

EVALUACION DE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA (UFP)

Examen obsttrico:  vitalidad y crecimiento fetal  Estimacin del peso fetal.  Presentacin fetal.  Madurez del cuello uterino para decidir la va del parto.

Movimientos fetales:  Durante 1 hora 1 vez al dia.  Si se registran menos de 6 movimientos fetales en ese periodo, se realiza monitorizacin electrnica de la FCF.  Una modalidad alternativa es registrar los movimientos fetales 30 min 3 veces al da.

Monitorizacin electronica de la FCF: Ecografia seriada: Amnicentesis: Equilibrio cido bsico:

MANEJO DE LA HTA CRONICA SIN PE SOBRE AGREGADA

Presenta durante el primer trimestre un descenso. Las drogas de eleccin son metildopa, la apresolina y el labetalol.

El uso profilctico de aspirina desde la semana 14 y de suplementacin de calcio (1g/da) esta indicada para disminuir la incidencia de PE sobre agregada.

ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA PE MODERADA

   

 

Hospitalizacin. Reposo en decbito lateral izquierdo. Rgimen normo sdico Control de S/V maternos: P/A, FC, ROT, FR, LCE cada 4 horas, peso, diruresis Sedacin con diazepan oral 10 a 20mg/dia Uso de antihiperrtensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mmHg

ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA PE SEVERA

Control de S/V maternos y LCF cada 3 a 4 horas entre 7 y 23 horas, cada 1 a 2 horas en cuadros graves.

 

Peso y diuresis diarios, sonda vesical. Sulfato de magnesio 4 a 5 gramos IV en dosis de carga y luego 2 g/h en dosis de mantencin. Sedacin con diazepam desde 5 mg cada 8 horas oral a 10 mg im cada 6 horas. Antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mmHg. Examenes de laboratorio bisemanales o mas frecuente. Induccin de madurez pulmonar.

Sulfato de magnesio IV


Inicio: dilucin 20gr (4 amp. al 50%) en 1000cc de D/A al 5%. 4 gr en 250 cc de D/A al 5% IV, a pasar en 30 min, como dosis de impregnacin. Mantenimiento: 2gr/hr (100cc/hr) con bomba de infusin continua. Vigilar: eliminacin urinaria mnimo de 30 ml/hora, ROT conservados, FR > 14/min.

Esquema de Sulfato de Magnesio IM.

Saturacin: 10 gr IM al 50%, 5 gr en c/glteo con 1 cc de lidocana sin epinefrina.  Mantenimiento: 5 gramos IM cada 4 hrs.  Siempre que: Existan reflejos rotuleanos Excreta urinaria de 100cc, en 4 horas


USO DE ANTIHIPERTENSIVOS


Antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100mmHg Antihipertensivo por via parenteral si la PA es mayor o igual a 170/110 mmHg. En pacientess que presentan PAD mayor o igual a 100 mmHg se usan drogas antihipertensivas hasta lograr cifras entre 90 y 100 mmhg.

Las drogas de eleccin son:

 

Metildopa: (500 a 2000 mg/dia) primera eleccin

 

 

Apresolina: (50 a 200mg/dia) No aumento significativo de la FC sobre el aumento ya existente. Otras alternativas: El labetalol y la clonidina, son preferibles en pacientes con frecuencia de pulsos sobre 100 lpm en dosis de 100 a 400 y 0.15 a 0.60 mg respectivamente. NO: Antagonistas de calcio. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

  

CRISIS HIPERTENSIVA
 

Hospitalizacin Frente PA o PAD de 110 mmHg o ms NIfedipino 10 a 20 mg sublingual. De eleccin por rapidez de accin (10 a 15 min) Contraindicado en encefalopatia hipertensiva.

Apresolina: dosis 5 a 10mg iv directo; 20 a 40mg en SG 5%. La dosis inicial es de 5 mg iv directo y se controla la PA cada 5 min.

Se a los 20 min la PAD no ha disminuido a 100 mmHg al menos, colocamos 10mg iv directo, dosis que repetimos cada 20 min mientras la PAD no alcance los niveles de 90 a 100 mmHg.

Otras alternativas


Diazoxide: minibolos de 30 mg iv, repetidos cada 1 a 2 minutos. Labetalol: 20 mg iv. Luego 20 a 80 mg iv cada 20 a 30 min, hasta 300 mg o infusin iv de 0.5 a 2.0 mg/min. Logrado el efecto deseado se disminuye la dosis a 0.5 mg/min. Contraindicado en insuficiencia cardiaca, asma bronquial o bloqueo AV.

Nitroprusiato de sodio: su uso requiere mantencin de la paciente en sala de terapia intensiva. Dosis: 0.5 a10 ug/kg/min (50 mg en 250 a 1000 ml SG 5%)

CRITERIOS DE INTERRUPSICIN DEL EMBARAZO

  

PE moderada con feto maduro (>37 s) PE severa con feto >34 semanas. PE severa con feto inmaduro en el que fracasa el Tx medico o hay deterioro del estado materno. Evidencia de deterioro de la UFP independiente de la edad gestacional.

ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA ECLAMPSIA

  

Hospitalizacin en rea quirrgica. Va area y venosa permeables. Yugulacin de las crisis convulsivas, en la practica habitual se coloca inicialmente 10 mg iv de diazepam y a continuacin se usa MgSO4 en las dosis de carga y mantencin mencionadas en el Tx de PE severa.

En casos extremos Penthotal en dosis de 100 a 200 mg iv. Disminucin de la HTA si la hipertensin es severa. Evaluacin hemodinmica Evaluacin neurolgica

TRATAMIENTO URGENTE DE LA ECLAMPSIA PUERPERAL

Incidencia de 0.05 a 0.2% de los partos. Mortalidad materna de 1 a casi 20% de los casos. Aos recientes cifras menores del 5%

Clasificacin segn el momento de inicio de las convulsiones:

Eclampsia anteparto: Temprana si ocurre antes de las 28 semanas.
 

Eclapsia intraparto:

Eclampsia posparto: Convulsiones aparecen 7 dias despus del aparto en una paciente con hipertensin o proteinuria durante la gestacin. Eclapsia intercurrente: Convulsiones aparecen en el anteparto pero cesan y permiten la continuacin del embarazo durante ms de 7 das.

Posibles factores causales de las convulsiones en la eclampsia:



   

Vasoespasmo cerebral que produce isquemia e infarto. Hemorragia cerebral. Edema cerebral. Encefalopata metablica. Encefalopata hipertensiva.

El periodo convulsivo tpicamente se inicia con crispamiento espasmdico peribucal. Despus el cuerpo se torna rigido en un estado de contraccines musculares tonicas que duran de 15 a 20 segundos. Subitamente los musculos faciales y despus todos los corporales se contraen y relajan en forma alternativa en rpida sucesin durante casi 1 minuto. Durante la convulsin el diafragma se detiene.

CONTROL DE LAS CONVULSIONES

Frmaco ideal es el sulfato de magnesio. Rgimen mas utilizado es el IM de Pritchard y el IV de Zuspan y Sibai

Regimenes especficos recomendados para tratar las convulsiones eclmticas.

 

Esquema IM de Pritchard Dosis de carga: 4g IV (solucin al 20% que se obtienen mezclando 8 ml de sulfato de magnesio al 50% y 12 ml de agua estril) en un periodo de 3 a 5 minutos + 10 g IM (20ml de MgSO4 al 50%, la mitad de la dosis por nalga). Dosis de sostn: 5g IM (10 ml de solucin al 20%) cada 4 horas.

Esquema IV de Zuspan: Dosis de carga: 4 g IV durante 4 a 5 minutos. Dosis de sostn: 1 a 2 g IV por hora.

 

Esquema IV de Sibai: Dosis de carga: 6 g IV durante 20 a 30 minutos(12 ml de solucin al 50% diluidos en 150 ml de D/a al 5%) Se pueden administrar 2 g adicionales durante 5 a 10 minutos (1 2 veces) si persisten las convulsiones. Si persisiten las convulsiones (2% de los casos) se administran 250 mg de amobarbital sdico IV en 3 minutos.

En el estado eclmptico: intubacin y parlisis muscular. Dosis de sostn: 2 a 3 g iv por hora (40 a 60g en un litro de solucin glucosada/lactato de ringer a 50 ml/hora.

Los efectos colaterales maternos relacionados al MgSO4 son: Rubor, boca seca, mareos, lenguaje escandino, visin borrosa, nauseas y vomitos.

Si se identifica toxicidad por magnesio se administra gluconato de calcio 1g IV lento para evitar hipotensin y bradicardia.

CONTROL DE HTA


Se recomienda tratamiento con antihipertensivos con presiones sistolicas mayores de 160 y diastololicas de 110 mmHg. Lo ideal es que la presin arterial sistlica este entree 140 y 150 mmHg y la diatolica entre 90 y 100.

El uso de un agente (como hidralazina) que acta por disminucin de la poscarga ventricular no es adecuado en circunstancias de isquemia miocrdica potencial porque disminuye la presin de la raz artica y el tiempo de llenado diastlico, ambos aminoran la perfusin miocrdica.

La nimodipina en el tratamiento del vasoespasmo cerebral fue util en el tratamiento de eclampsia.

TRATAMIENTO CON LIQUIDOS



Hemoconcentracin por falta de hipervolemia normal inducida por el embarazo. Tambien ocurren derrames capilares en la PE eclampsia. No se recomienda la administracin de vigorosa de liquidos.

PARTO


La hipoxemia y acidemia materna pueden producir cambios cardiacos fetales inmmediatamante despus de una convulsin. Tales cambios son bradicardia, desaceleraciones tardias transitorias, disminucin de la variabilidad latido a latido y taquicardia compensadora, que suelen resolverse en 3 a 5 minutos despus de la convulsin.

En el momento del parto los efectos colaterales sobre el RN de la administracin de MgSO4 pueden incluir hipotensin, hipotona, depresin respiratoria, letargo y disminucin del reflejo de succin.

ESTUDIOS DE LABORATORIO


Hematcrito, cifras d plaquetas, creatinina, electrlitos, enzimas hepticas y densidad urinaria. En la mayor parte de los casos de eclampsia hay hemoconcentracin y mayor viscosidad de la sangre.

Puede haber hemolisis activa Es rara la CID a menos que coexista desprendimiento prematuro de placenta. Hay trombocitopenia < de 150 mil plaquetas por mm3. Acido rico por arriba de 6.2mg/dl

Depuracin de creatinina y creatinina serica anormales en el 50 a 70% de los casos. Pruebas de funcin heptica convensinales como FA, DHL, transaminasas sricas y bilirrubinas pueden aumentar en 20 a 74% de los casos. El aumento de las transaminasas indica algn grado de necrosis heptica.

COMPLICACIONES
 

Mortalidad materna del 0 al 14% La hemorragia cerebral es el suceso mortal en 50 a 65% de los casos. Complicaciones yatrgenas (edema o aspiracin pulmonar) en tanto otras son inevitables (desprendimiento de retina). La complicacin + frecuente es el desprendimiento prematuro de placentaLa hemorragia cerebral es la ms grave.

Manifestaciones neurolgicas graves

  

 

Dficit neurolgico transitorio en 3.1% Ceguera cortical transitoria 2.3% Afasia, debilidad de extremidades, parlisis, psicosis, coma, accidentes vasculares cerebrales. El aumento de la PIC pupilas ovales o papiledema y signos neurolgicos focales.

Edema pulmonar


Incidencia de 2.9% Suele aparecer despus del parto en 70 a 80% de los casos con tiempo promedio de inicio de 72 horas posparto.

Insuficiencia renal aguda.



La aparicin de IRA en la eclampsia suele verse en casos complicados por desprendiemiento prematuro de placenta y CID.

Los principios teraputicos de la IRA consisten en tratamiento de sostn y dilisis hasta que se recupera la funcin renal.