Presencia de convulsiones o coma en una gestante, generalmente despus de 20 semanas embarazo; raro <20 semanas de embarazo y hasta 23 dias

posparto.  No relacionadas con enfermedades cerebrales epilepsia, hemorragia cerebral

ACOG Practice Bulletin Committee. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia.Obstet Gynecol. 2002 Jan;99(1):159-67. Fugate SR, Chow GE. Eclampsia. eMedicine.com. Actualizado el 5 de octubre, 2005. Consultado el 1 de marzo, 2009

Muerte materna por causa bsica

DISA V Lima Ciudad 2000 - 2004

Factores de riesgo de Eclampsia

CPN escaso o nulo Infeccin va urinaria Primigravidez Obesidad Raza negra Hx diabetes Edad < 20 aos No parecen serlo Nuliparidad Hx previa de aborto o PE

Aumentan riesgo Primigravidad Embarazo en adolescencia Tener 35 aos o ms Raza negra Embarazos mltiples Antecedentes de diabetes, hipertensin o enf renal Historia familiar de preeclampsia Reproduccin asistida

A nivel ocular
Desprendimiento de la retina, ceguera de pocas horas u 8 das y que se resuelve espontneamente TAC muestra reas de densidad baja en los lbulos occipitales, y la RNM, lesiones de intensidad aumento en las reas occipitales. La ceguera cortical resulta de hemorragias petequiales y edema focal en la corteza occipital, por disparidad en flujo regional sanguneo cerebral por vasoespasmo y la disminucin del flujo. Hallazgos oculares menores pueden guiar al Dx. del sndrome Hellp

Muerte materna
HNERM tuvo mortalidad materna de 18% en 30 aos de experiencia en eclampsia* Muerte ocurre por lesiones cerebrales, CID, edema agudo del pulmn y el sndrome Hellp. En un estudio francs, principales causas de muerte materna fueron hemorragia, embolismo e HTA, ms de la mitad relacionadas a cuidado materno inapropiado o subestndar

Pacheco J, Valdivia E, Huaman M, Carrasco N, Yui L. Eclampsia: Experiencia en 30 aos en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - IPSS Ginecol Obstet (Per) 1989; 35: 10.

Fisiopatologa de la eclampsia
La eclampsia consiste en convulsiones epileptiformes asociadas a la HIE Es causada por hipoxia cerebral debida a intenso vasoespasmo + edema cerebral El TAC muestra isquemia cerebral por trombosis y Edema

Mahomed K. Hypertension in pregnancy--2--eclampsia [In Process Citation]. Cent Afr J Med 2000; 45(9):249-50.

Signos premonitorios eclampsia y Hellp

Cefalea intensa Escotomas Tinnitus Nusea o vmito Dolor en epigastrio o en hemiabdomen derecho superior

Sintomatologa
Convulsiones sntomas prodrmicos: vmitos o nuseas, mareos, dolor de estmago Agitacin intensa Prdida del conocimiento Dolencias o dolores musculares

De Preclampsia: Edema generalizado Aumento de peso >1 kg por semana Dolor de cabeza , estmago Reflejos hiperactivos Alteraciones visuales Dolor hipocondrio derecho Proteinuria marcada

Convulsiones
Una o ms 60 a 75 segundos Cara inicialmente distorsionada, protrusin de ojos Espuma por boca Cese de respiracin durante convulsin Puede morderse la lengua, traumatismo de crneo, rotura de huesos, aspiracin

Causas de convulsin
reas de vasoespasmo cerebral -> isquemia focal > convulsin Alteraciones patolgicas de flujo cerebral y edema por vasoespasmo -> cefalea, alteraciones visuales, encefalopata hipertensiva -> convulsin

Medidas en la eclampsia
Supervisin adecuada en el control prenatal Referencia oportuna a tercer nivel Reducir intervalo convulsiones parto Cesrea temprana Administracin rutinaria de SO4Mg

Shah PK, Rao S, Dholakia S, Punjabi R. Maternal mortality in eclampsia Reassuring trends for the new millenium. XVI Gongreso Mundial FIGO, Washington DC, set 2000.

Manejo de convulsiones
Sulfato de magnesio (SO4Mg) es la terapia de eleccin [2 a 3 mmol por litro (4 a 6 mEq por litro)] Algunos neurlogos norteamericanos cuestionan la eficacia anticonvulsivante del Mg. y recomiendan la fenitona, dosis de inicio 1000 mg infundida en 1 hora, seguida de 500 mg oral 10 horas ms tarde -> menos efectivo que SO4Mg en prevencin de eclampsia Efecto protector del SO4Mg contra la parlisis cerebral en fetos de peso muy bajo.

Efectos del SO4Mg en prevencin de eclampsia

Probablemente multifactorial Vasodilatador: acciones en vasculatura perifrica o cerebrovascular, disminuye resistencia vascular perifrica o disminuye vasoconstriccin Protege barrera sangre-cerebro Limita formacin edema cerebral Accin anticonvulsante central

Euser AG, Cipolla MJ. Magnesium sulfate for the treatment of eclampsia. A brief review. Stroke. 2009 Feb 10 [Epub ahead of print]. MacCoy S; Baldwin K. Pharmacotherapeutic options for the treatment of preeclampsia. Am J Health Syst Pharm. 2009;66(4):337-44.

FENOBARBITAL: 1 AMP. DE 330 gr. IM o EV, cada 8-12hrs. FENITOINA: 250 mg. EV dosis nica posterior a 125 mg. EV cada 8 hrs. HTA: Mantener la Sistlica: 120-150 mmHg. Y la diastlica: 90100 mmHg. Nifedipino: 10 mg. Hidralazina: IV 5-10 mg. Cada 20 min. Isoxuprima: Glucosada al 5% + 5 amp. De isoxuprima de 10 mg. Dosis respuesta iniciar con 8 gts. x min.

Manejo del feto

Valorar bienestar fetal Biometra ultrasonogrfica Perfil biofsico Valorar la madurez de los pulmones antes de las 35 semanas de gestacin Si estn maduros, proceder al parto Si inmaduros, administrar dexametasona 10 mg EV c/12 h 48 h antes de proceder al parto

Sndrome Hellp
 Este sndrome se ha descrito desde la mitad del segundo trimestre del embarazo hasta varios das posparto.

 Se dice que el 10% se producen antes de las 27 semanas, el 20% despus de las 37 semanas y el 70% entre las 27 y las 37 semanas de gestacin

Diagnostico

Est

basado

en

la

evidencia

de

anemia

hemoltica

microangioptica,

hemates

fragmentados

(esquistocitos);

disfuncin heptica y trombocitopenia en una mujer gestante o en su periodo posparto con o sin algn trastorno hipertensivo desarrollado. Otros han incluido la presencia de cifras bajas de haptoglobina (normal 80- 120 mg/dl), Elevacin de la deshidrogenasa lctica (DHL) mayor de 600 U/l, bilirrubinas y hemoglobina libre. El inicio temprano en la disminucin de las haptoglobinas sugiere que ocurre hemlisis y posteriormente inicia el proceso de la enfermedad.

 En relacin a la disfuncin heptica, esta se evala principalmente (ALT) y DHL. Por ltimo la trombocitopenia, considerada como el tercer criterio diagnstico esencial, es la ms temprana anormalidad en la coagulacin. Se consideran niveles diagnsticos 000/mm3.
Clasificacin de Martn o de Mississippi: Clase 1: Plaquetas menor de 50 000/mm3; Clase 2: Plaquetas entre 50 000 y 100 000/mm3 y Clase 3: Plaquetas mayor de 100 000/mm3

con

la

elevacin

de

la

aspartato

aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa

de

este

sndrome

menor

de

150

Cuadro clnico
No existe ningn signo o sntoma que nos ayude a diferenciar el SH de la preeclampsia severa. El 70% se presenta anteparto y el 30% inicia en el puerperio, fundamentalmente en las primeras 48 horas. El 79% de las pacientes que desarrollan SH en el posparto han sido diagnosticadas de preeclampsia en el anteparto.
As la mayora de las pacientes presentan: dolor epigstrico o en hipocondrio derecho (65-90%), malestar general (90%), nuseas o vmitos (35-50%) y cefalea (30%) de pocos das de evolucin. En la exploracin fsica es importante destacar que el 20% evolucionan sin hipertensin; el 30% presentan hipertensin moderada (mayor o igual a 140/90 mmHg) y el 50% hipertensin grave (mayor o igual a 160/110 mmHg). Por lo tanto los niveles de presin arterial no son diagnsticos del SH, al igual que la proteinuria y los edemas, los cuales s son importantes para el diagnstico de preeclampsia, pero no para este sndrome.

Fisiopatologa
Dao endotelial, desequilibrio entre vasoconstrictoras; que activan al sist. De plaquetas y provocar adems un microcirculacin con trombosis arterial, flujo uteroplacentario. las sust. Vasodilatadoras y coagulacin, y al consumo de espasmo vascular en la hipertensin y reduccin del

La consecuencia es un consumo de plaquetas acelerado, con aparicin de microtrombos y depsitos de fibrina en los distintos rganos con afectacin endotelial (rion, hgado y principalmente tero). El aumento de los megacariocitos hallados en las biopsias de mdula confirma sta hiptesis. La lesin endotelial causa ruptura de los elementos formes de la sangre, principalmente de los glbulos rojos los cuales se fragmentan por el paso a rpida velocidad por el endotelio daado, manifestndose en esquistocitos y otras formas en el frotis de sangre perifrica y en anemia hemoltica microangioptica, la cual parece ser el reflejo del compromiso de los glbulos rojos y de la disfuncin endotelial

 El compromiso se debe al depsito de fibrina a nivel de las sinusoides hepticas pudiendo llevar a una necrosis periportal que coalesce y se diseca dentro de la cpsula de Glisson. En la biopsia heptica encontramos la tpica lesin histolgica que se asocia con el SH: necrosis del parnquima periportal con depsitos de fibrina en el espacio sinusoidal, que puede ser el responsable de la elevacin de las enzimas hepticas. Se pueden encontrar microtrombos en el espacio sinusoidal de las zonas necrosadas y del parnquima sano. Estos depsitos de fibrina obstaculizan el flujo sanguneo heptico, distendiendo el hgado. La tensin provocada en la cpsula de Glisson puede originar el dolor en epigastrio y en hipocondrio derecho

Complicaciones del Sndrome de HELLP

Complicaciones maternas
Este sndrome cursa con alta morbimortalidad materna, aunque vara entre 0-24%, dependiendo fundamentalmente de la precocidad con que se realice el diagnstico. Pacientes con SH tienen mayor morbimortalidad materna y perinatal en comparacin con pacientes con preeclampsia severa sin SH. La morbilidad se asocia a CID, abruptio placentae, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar, hematoma heptico subcapsular y desprendimiento de retina

Complicaciones fetales
La mortalidad perinatal es muy elevada y como se mencion anteriormente vara entre 30 a 40%. Las causas principales de esta elevada mortalidad son la prematuridad, la abruptio placentae y el sufrimiento fetal intratero. Otras complicaciones que se han reportado es que los infantes pueden tener leucopenia entre el 9.7 y 38% y trombocitopenia entre 26 y 34%. Sin embargo, no existe correlacin entre los hallazgos hematolgicos de la madre y el recin nacido.

Sndrome Hellp
Consideraciones del manejo
Los embarazos complicados con Hellp necesitan un plan teraputico perfectamente protocolizado. Vigilancia intensiva en UCI. Interrupcin gestacin. Manejo multidisciplinario ginecoobstetra, hematlogo, cirujano, nefrlogo, intensivista. del embarazo despus de 34 semanas de

Manejo preparto del Sindrome Hellp

Madre Estabilizar rpidamente Corregir CID Prevenir convulsiones SO4Mg Rx. HTA aguda severa Transferencia nivel 3 4 TAC o US en sospecha hematoma subcapsular hgado

Feto Bienestar Perfil biofsico Biometra Monitoreo Madurez

Manejo del sndrome Hellp: Reposo absoluto Expansin del volumen plasmtico Antitrombticos Corticoesteroides Plasma fresco congelado Plasmafresis Dilisis

 Se administra plasma fresco congelado en 30 minutos a una hora y concentrado de plaquetas, para reposicin a < 50 000 plaquetas, recordando que 1 U eleva 10 000 plaquetas. Se indica paquete globular si la hemoglobina es menor de 8 g/dL, hemodilisis en la insuficiencia respiratoria aguda hipercatablica, plasmaferesis en caso se sospeche la presencia de anticuerpos antiendoteliales. Mejorado el cuadro, se mantiene a la paciente en observacin hasta el cuarto da posparto, momento cuando regresa al servicio de puerperio.

Sndrome Hellp Manejo en UCI (HNERM)

Trmino de la gestacin Manejo de la HTA Perfil heptico, coagulacin, hemlisis Ecografa o TAC abdominal Plasma fresco congelado Pasar en 30 a 1 h Concentrado plaquetas - reposicin a < 50,000 1 U eleva 10 000 plaquetas Paquete globular si hemoglobina < 8 Hemodilisis en IRA hipercatablica Plasmafresis - Anticuerpos antiendoteliales Observacin hasta 4 da posparto

Rx corticoides
El sndrome Hellp parcial puede beneficiarse del tto. con corticoides: mejoran plaquetas estabilizan clnica aceleran madurez fetal