ACTUALES Y FUTURAS ESTRATEGIAS PARA LA EVALUACIN INMUNOTOXICOLGICA DE LOS NUEVOS PRODUCTOS FARMACUTICOS

Prof. Jacques Descotes, MD, PharmD, PhD, fellow

ATS

Centro Antivenenos y Universidad Claude Bernard Lyon, Francia

Introduccin
La inmunotoxicologa es una rea bastante joven. Hasta hace poco tiempo, los inmunotoxiclogos se han interesado mucho en la inmunosupresin, pero poco en los otros aspectos. Varias regulaciones sobre la evaluacin inmunotoxicolgica de los nuevos productos farmacuticos fueron publicadas recientemente, aunque an no cubren todos los aspectos adecuadamente . Entonces, se pueden predecir que ocurrirn evoluciones significativas en los prximos aos.

Efectos inmunotxicos

Se puede identificar 4 categoras de efectos inmunotxicos. Cada categora est asociada con diferentes consecuencias clnicas (riesgos) y necesita distintas estrategias de evaluacin.

Inmunosupresin Inmuno-estimulacin Hipersensibilidad Auto-inmunidad

Inmunosupresin : consecuencias clnicas

Esas consecuencias son bien conocidas despus de la introduccin de los medicamentos inmunosupresores en los aos 60s para prevenir el rechazo de trasplante de rin. Muchos datos de farmacovigilancia fueron acumulados desde entonces. Se pueden describir 2 tipos de consecuencias clnicas.

1. Reduccin de la resistencia contra los agentes infecciosos

Infecciones ms frecuentes, ms graves, repetidas y a veces atpicas (oportunistas) Hay muchos ejemplos clnicos : pacientes tratados por quimioterapia, nios asmticos tratados por cortico-esteroides, pacientes HIV+ o con inmunodeficiencia primitiva Las infecciones oportunistas demuestran una reduccin mxima de la competencia inmunitaria Una reduccin menos grave est asociada con infecciones sin particularidades que no se puede detectar en la ausencia de estudios epidemiolgicos especficos

2. Neoplasias inducidas por virus

Hay un aumento de la incidencia con casi todos los inmunosupresores actuales Linfomas son 3-100 veces ms frecuentes en pacientes trasplantados y aparecen usualmente dentro de 60 meses despus de la trasplantacin La inhibicin de la funcin linfocitaria T favorece la linfoproliferacin B causada por una infeccin viral latente (p. ej. EBV) que regresa si el tratamiento es interrumpido Neoplasias cutneas son ms frecuentes: cncer de los labios, sarcoma de Kaposi No existe relacin entre la inmunosupresin y las tumores solidos

Inmunosupresin Inmuno-estimulacin Hipersensibilidad Auto-inmunidad

Inmuno-estimulacin : consecuencias clnicas

Esas consecuencias son escasamente conocidas debido a la recin introduccin de medicamentos inmuno-estimuladores efectivos (p. ej. las citoquinas recombinantes). Se puede identificar 4 tipos de consecuencias clnicas.

1. Reacciones pseudogripales y sndromes de liberacin de citoquinas

Las reacciones pseudogripales son bastante frecuentes y caracterizadas por fiebre (} 39C), escalofros y mialgias; son fcilmente prevenibles con paracetamol y usualmente sin gravedad. Los sndromes de liberacin de citoquinas son mucho ms severos, con mayor hiperpirexia (>40C) y graves perturbaciones cardiovasculares y neurolgicas. En raros casos, se observa una insuficiencia multi-orgnica (afectando principalmente los pulmones y riones), lo que caracteriza la tormenta de citoquinas. La duracin y la dosis del tratamiento pueden resultarse mucho limitadas. En ambos situaciones, el mecanismo es une liberacin de citoquinas de variable origen (activacin de los macrfagos y/o linfocitos, del sistema complemento), cuya intensidad explica la variabilidad clnica.

Otras consecuencias clnicas de la inmuno-estimulacin

1. Las enfermedades auto-inmunitarias son ms frecuentes en pacientes tratados por algunos medicamentos inmuno-estimuladores (p. ej. interfern-alfa). Se pueden observar todos tipos de enfermedades muy parecidas a las enfermedades espontneas. 2. Las alergias dirigidas contra alrgenos diferentes del tratamiento inmuno-estimulador (asma, urticaria) tambin son ms frecuentes y no deben ser confundidas con una verdadera alergia medicamentosa. 3. La inhibicin de los citocromas CYP450 es una otra complicacin posible de la inmuno-estimulacin. Acta al nivel de la expresin de los genes y implica principalmente la interleuquina 6 (IL-6). Se puede observar a dosis teraputica (p. ej. interfern-alfa) y tambin producir interacciones medicamentosas significativas en algunos pacientes.

Inmunosupresin Inmuno-estimulacin Hipersensibilidad Auto-inmunidad

Hipersensibilidad : consecuencias clnicas

Se recomienda usar la palabra hipersensibilidad en vez de alergia (porque es una palabra muy mal utilizada). Las reacciones de hipersensibilidad son muy frecuentes y podran explicar hacia 20% de todos los efectos adversos de los medicamentos. Hay 2 tipos de reacciones.

1. Reacciones inmunoalrgicas
La intervencin de la memoria inmunolgica caracteriza las reacciones inmunoalrgicas que entonces se pueden observar solamente despus de un segundo o ulterior contacto con el medicamento causal. Las macromolculas extraas (p. ej. las protenas teraputicas) pueden estar directamente inmunognicas y entonces inducir reacciones inmunoalrgicas en pacientes tratados . Las molculas pequeas (es decir la mayora de los medicamentos) deben ligarse a protenas portadoras para actuar como haptenos. Todos rganos y sistemas pueden estar implicados. Los mecanismos causales no son muy bien conocidos en muchos casos. Anticuerpos y/o linfocitos pueden jugar un papel variable.

2. Reacciones pseudoalrgicas
Las reacciones pseudoalrgicas son caracterizadas por sntomas muy semejantes a los de reacciones inmunoalrgicas. La memoria inmunolgica no juega ningn papel y una reaccin pseudoalrgica puede bien observarse despus del primero contacto con el medicamento causal. Las semejanzas clnicas se pueden explicar por la intervencin de los mismos mediatores, pero los mecanismos de liberacin son diferentes (mecanismos frmaco-toxicolgicos y no inmunolgicos). Hay 4 mayores mecanismos : la liberacin no especfica de histamina, la activacin directa del sistema complemento, la intolerancia a la aspirina y la inhibicin de la degradacin de la bradiquinina.

Inmunosupresin Inmuno-estimulacin Hipersensibilidad Auto-inmunidad

Auto-inmunidad : consecuencias clnicas

Se debe diferenciar las enfermedades de las reacciones autoinmunitarias en que normalmente un mismo medicamento causa nicamente un solo tipo de reaccin (p. ej. penicilamina y miastenia). Las reacciones auto-inmunitarias medicamentosas son raras. El mecanismo no es elucidado. Hay 2 tipos de reacciones (y enfermedades auto-inmunitarias):
1. 2.

El tipo especfico de rgano (como la miastenia) El tipo sistmico (como el pseudo-lupus)

Actual estrategia de evaluacin

La estrategia actual para la evaluacin preclnica de los nuevos productos farmacuticos es basada sobre la gua ICH S8 (adoptada en septiembre de 2005). Esa gua no hace referencias significativas a otros aspectos que la inmunosupresin. Cuanto a los biofarmacuticos, se aplica la gua ICH S6 (adoptada en 1997) que ofrece recomendaciones relativamente generales, pero inclua todos los efectos inmunotxicos.

La gua ICH S8 : lo que requiere

La gua ICH S8 exige una evaluacin de la inmunotoxicidad de todos los nuevos productos farmacuticos convencionales. La estrategia recomendada es basada sobre la bsqueda inicial de una seal (flagging) inmunotoxicolgica que deber ser confirmada o no en un segundo plazo. Se realiza esa bsqueda esencialmente durante los estudios toxicolgicos estndares que se suponen capaces de producir resultados indicativos de una inmunotoxicidad potencial. Se pueden utilizar todos los estudios toxicolgicos con administracin repetida en las especies anmalas estndares.

Resultados inciales indicativos de inmunotoxicidad

Sntomas clnicos pueden sugerir una inmunotoxicidad potencial, especialmente infecciones (pero infecciones son muy raras en los animales SPF albergados en instalaciones respetando las BPL). Anomalas hematolgicas y bioqumicas (p. ej. una linfopena). El examn histolgico de los principales rganos linfticos (timo, bazo, ganglios linfticos mayores y placas de Peyer) debe estar realizada muy cuidosamente porque la gua ICH S8 la considera como el mejor medio para producir una seal de inmunotoxicidad potencial durante los estudios toxicolgicos estndares, o para eliminar esa eventualidad. Se necesita subrayar que todos los inmunotoxiclogos no son de acuerdo con el valor predictivo universal de la histologa.

La estrategia del peso de evidencia

La evaluacin final del potencial inmunotxico de un nuevo producto farmacutico es basada en una estrategia del peso de evidencia que incluye 4 elementos :

1. Todos los resultados de los estudios toxicolgicos estndares que pueden demostrar la presencia o la ausencia de una seal significativa. 2. Las propiedades farmacolgicas que pueden sugerir una influencia negativa, directa o indirecta, sobre la respuesta inmunitaria. 3. Una semejanza estructural con una molcula conocida por sus efectos inmunotxicos. 4. Las caractersticas de los pacientes que deben estar tratados (nios, ancianos, pacientes con alergia, cncer o auto-inmunidad)

La continuacin eventual de la evaluacin

Si la estrategia del peso de evidencia concluye a la ausencia de cualquier potencial inmunotxico significativo, no se requieran otros estudios adicionales. Al contrario, se pueden necesitar varios estudios adicionales clasificados en ensayos de primera y segunda lnea. El consenso general es que el mejor ensayo de primera lnea es un ensayo de respuesta de anticuerpos contra un antgeno T-dependiente (TDR assay) que ser incluido en un estudio especifico por administracin repetida de duracin variable (a menudo 28 das) en la rata (o otra especie estndar como el ratn, el mono o el perro). Se pueden elegir los ensayos de segunda lnea caso por caso.

TDR assays
El ensayo de las clulas formadoras de placas de hemlisis (PFC) fue el patrn oro de la evaluacin inmunotoxicolgica por mucho tiempo : ratas o ratones estn sensibilizados por glbulos rojos de carnero y despus de 5 das, se extrae el bazo para contar las clulas esplnicas que forman placas a consecuencia de una incubacin con glbulos rojos y complemento.

Inmunizacin: iv inyeccin Extraccin del bazo (D+5) Esplenocitos

Glbulos rojos de carnero

C CC C C Complemento

Incubacin

Clulas formadoras de placas

Cmara de Cunningham

TDR assays
El ensayo de PFC se ha largamente validado, pero tiene limitaciones (ninguna medida objetiva, antgeno no estandarizado, uso posible solamente en rodantes) El ELISA anti-KLH es un ensayo muy clsico. La KLH es una protena inmunognica que causa la formacin de anticuerpos especficos. Eso ensayo tiene algunos ventajas: medida objetiva, antgeno bien estandarizado, uso posible en todos los mamferos, ensayo ms rpido y ms fcilmente adaptable a las BPL Hoy en da, el ELISA anti-KLH es preferido por muchos expertos, aunque tiene limitaciones que se debe subrayar : o Una validacin mnima que se limita al ratn (raros datos en el mono, casi ningunos en el perro y ningunos en la rata), y a unos pocos medicamentos mucho inmunosupresores o Una ausencia total de comparacin con el ensayo de PFC cuanto a la sensibilidad y el valor predictivo

Los ensayos de segunda lnea

Tericamente, se pueden utilizar todos los ensayos inmunolgicos como ensayos de segunda lnea, caso por caso, segn las caractersticas farmacolgicas del producto investigado y los resultados (inmuno)-toxicolgicos ya disponibles. Los ensayos de segunda lnea ms utilizados incluyen : o El anlisis de las subpoblaciones linfocitarias (T, B, CD4+, CD8+, NK), pero da ninguna informacin sobre la funcin linfocitaria o La medida de la actividad de las clulas asesinas naturales (NK), pero es raramente afectada por medicamentos inmunotxicos o La linfoproliferacin inducida por mitgenos in vitro o ex vivo para estudiar la respuesta inmunolgica a mediacin celular o La hipersensibilidad retardada in vivo que produce resultados semejantes a la linfoproliferacin o La medida de las funciones de los neutrfilos o los macrfagos (fagocitosis, quemotaxis, activacin metablica) o Los modelos de infecciones experimentales

La gua ICH S8 : lo que no requiere

El anlisis de la gua ICH S8 contiene algunas limitaciones y lagunas que se deber corregir :
1. Considera la inmunotoxicidad esencialmente desde el punto de vista de la inmunosupresin. Aunque hace referencia a la inmuno-estimulacin inesperada, no propone ninguna recomendacin especifica. No propone ninguna recomendacin relacionada a la prediccin del riesgo de hipersensibilidad o auto-inmunidad. Se aplica solamente a la evaluacin preclnica de la seguridad de los medicamentos convencionales (biofarmacuticos excluidos).

2.

3.

4.

Perspectivas
Se deber mucho mejorar las estrategias actuales de la evaluacin inmunotoxicolgica de los nuevos productos farmacuticos en el futuro (prximo) Evolucion significativamente el contexto regulatorio durante los algunos aos atrs y continua evolucionando. Entonces, se puede predecir que la situacin debera ser bastante diferente dentro de unos pocos aos.

Inmunosupresin Inmuno-estimulacin Hipersensibilidad Auto-inmunidad

Perspectivas: inmunosupresin
Aunque se puede detectar los medicamentos muy inmunosupresores, no aseguran los ensayos actuales que se puede detectar los medicamentos menos activos. Se necesitara demostrar rigurosamente que el examn histolgico de los rganos linfticos es un elemento suficientemente fiable para no exigir sistemticamente un ensayo inmunolgico funcional en el futuro. Se necesita desarrollar, estandarizar y validar biomarcadores de inmunotoxicidad (p. ej. producidos por la toxicogenmica, la citometra o la imaginera celular) para mejorar la sensibilidad de la deteccin actual. Adems, se necesita que la mayora de esos nuevos biomarcadores puedan utilizarse en estudios preclnicos tanto como clnicos. Por fin, el desarrollo de ensayos in vitro es una verdadera urgencia para asegurar la deteccin precoz (screening) y ms sistemtica de los productos farmacuticos potencialmente inmunotxicos.

Inmunosupresin Inmuno-estimulacin Hipersensibilidad Auto-inmunidad

Perspectivas : inmuno-estimulacin
Aunque se utilizan los mismos ensayos para la evaluacin de los efectos inmuno-estimuladores que los efectos inmunosupresores, esa estrategia no est bien validada. En pocas palabras, es lgico asumir que es bastante fcil reducir una respuesta inmunolgica optima con un producto inmunosupresor, pero tambin que se debera usar una respuesta suboptima para evaluar un producto inmuno-estimulador. Entonces, se necesita desarrollar estrategias adecuadas para la identificacin y la evaluacin de la inmuno-estimulacin. La inmuno-estimulacin (o inmuno-activacin) es comn a muchas protenas teraputicas lo que puede ocasionar graves efectos adversos. En julio pasado, la EMEA ha publicado una gua para reducir los riesgos relacionados a la introduccin inicial de los nuevos farmacuticos en estudios clnicos. La aplicacin concreta de esa gua modificar seguramente las modalidades actuales de la evaluacin.

Inmunosupresin Inmuno-estimulacin Hipersensibilidad Auto-inmunidad

Perspectivas : hipersensibilidad
Aunque las reacciones de hipersensibilidad medicamentosas son frecuentes y potencialmente graves, hay escasos ensayos predictivos. El Local Lymph Node Assay (LLNA) es un ensayo en la rata bien evaluado por los productos qumicos, pero no por los farmacuticos. Se debe adaptar el LLNA y validarlo en eso contexto particular. Muchas protenas teraputicas son inmunognicas, pero anticuerpos en estudios animales no son tiles para demostrar un cualquier riesgo en humanos. Recientemente, la EMEA ha publicado una gua provisional para la investigacin del poder inmunognico de las protenas teraputicas, pero es claro que se necesitan aun muchos esfuerzos cientficos para mejorar significativamente las estrategias actuales (p. ej. nuevos biomarcadores y ensayos, animales transgnicos).

Inmunosupresin Inmuno-estimulacin Hipersensibilidad Auto-inmunidad

Perspectivas : auto-inmunidad

En primer lugar, se debe mucho mejorar el conocimiento de los mecanismos auto-inmunitarios. Hoy de da, no hay ningn ensayo validado para predecir el riesgo auto-inmunitario relacionado a los productos farmacuticos. Se podran utilizar modelos de animales sensibles a las enfermedades auto-inmunitarias, como el ratn NZBxNZW o la rata Brown Norway, o modelos transgnicos que se debera desarrollar y validar en una perspectiva estrictamente (inmuno-)toxicolgica. Se puede predecir que no ser posible la prediccin del riesgo autoinmunitario antes de algunos (o posiblemente muchos) aos.

Otra perspectiva importante

Se puede predecir que la aplicacin de la gua ICH S8 generar muchos datos preclnicos relacionados a una inmunotoxicidad potencial. Entonces, se deber evaluar la significacin y la importancia de esos datos preclnicos durante los ensayos clnicos de los nuevos productos farmacuticos. Se necesita desarrollar biomarcadores humanos de inmunotoxicidad y modalidades practicas para la evaluacin clnica de la inmunotoxicidad : la prxima etapa de la corta historia de la inmunotoxicologa ser el desarrollo necesario de la inmunotoxicologa clnica (o humana).

Conclusin
Durante los ltimos 30 aos, la inmunotoxicologa lleg a ser un rea significativo de la toxicologa moderna. Hoy, se puede identificar muchos productos con efectos inmunosupresores inesperados, pero es difcil o imposible identificar los otros efectos inmunotoxicolgicos. Se publicaron varias guas recientemente y se publicarn otras prximamente, lo que va seguramente mucho modificar la practica inmunotoxicolgica en los aos futuros.

Muchas gracias por su atencin

y al Dr Alexander Batista por su amable ayuda lingstica