HERNIAS Y EXAMEN FISICO GENITO-URINARIO Y RECTAL

Resea anatmica
 Aparato urinario

- riones ( clices, pelvis renal, y el urter ) - vejiga - uretra

Regiones anatmicas
 Regin Lumbar :

SUPERIOR: limitada por la doceava costilla, mas exactamente por los ligamentos arqueados y laterales EN EL LADO EXTERNO: por el borde lateral del cuadrado lumbar INFERIOR : por la cresta iliaca MEDIALMENTE: por los cuerpos vertebrales

 Msculos de esta regin

1. grupo medio .msculo cuadrado lumbar y aponeurosis posterior del transverso del abdomen. 2. grupo posterior .detrs del cuadrado lumbar y del transverso formado por los msculos del dorso 3. grupo anterior,..situado delante del cuadrado lumbar formado por los msculos del psoas.

.entre la 11 y 120 vrtreba dorsal , hasta la 2 y 30 vrtebra lumbar .  rodeados de una grasa fluida que constituye el ambiente peri renal y que contribuye a la sustentacin de estos rganos.  La cara anterior de los riones esta en relacin con el hgado, el duodeno y el colon a la derecha, y el bazo el estomago, el pncreas y el colon a la izquierda  La cara posterior se halla prxima a los msculos lumbares y al psoas, cerca de ellos transcurren los nervios 12 intercostal y abdominogenitales mayor y menor .
 Riones : retroperitoneo lumbar

Riones

Examen semiolgico
MUJER
  

HOMBRE
            

    

MENARQUIA. MENOPAUSIA. F.U.R. : Embarazos (PARTOS Y ABORTOS) y anticonceptivos orales. FRECUENCIA Y DURACION DE LA REGLA. METRORRAGIA (Aparicin de sangrado vaginal.) DISPAREMNIA (Dolor genital durante el coito) LEUCORREA (Flujo de cavidad vaginal) INCONTINENCIA URINARIA.

IMPOTENCIA. HEMATOSPERMIA. TAMAO PROSTATICO Fuerza en la miccin. ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL. INCONTINENCIA. DISURIA. TENESMO URINARIO: Urgencia en la miccin. POLAQUIURIA: Orinar muchas veces y poco volumen. OLIGURIA: (< 500 ml / da.) HEMATURIA. HEMATURIA: (sangre) COLOR DE LA ORINA: COLURIA: (Bilirrubina directa) ACOLIA: (Heces sin color)

DOLOR
 RION ( clico renal )  EN EL URTER ( clico ureteral)  EN LA VEJIGA ( cistalgia)

Lumbalgia
 bilateralidad del dolor, su ubicacin lumbar baja

y se relaciona claramente con las posiciones y decbitos determinados, como ante el agacharse y pararse, realizar esfuerzos o trabajos determinados.  Una lumbalgia tambin puede deberse a afecciones de la columna vertebral (orgnicas o estticas), a alteraciones de msculos esquelticos lumbares o a procesos patolgicos de rganos retroperitoneales (glndulas suprarrenales, grandes vasos y cadenas nerviosas simptica y parasimptica).

Colico renal


 

 

distensin o alternacin de la cpsula del rgano o de las cavidades pielocaliciales (por la presin exagerada dentro de la va excretora) o a la irritacin de los nervios que transcurren por la cara posterior del rin (12 intercostal y abdominogenital) l, se produzcan dolores propagados a la pared abdominal y a los genitales externos . Este tipo de dolor puede ser de gran intensidad, se caracteriza por no sobrepasar la lnea media del abdomen. Es de aparicin brusca de alta intensidad a menudo extrema sin posicin antlgica que se manifiesta sin fases de calma intercaladas( a diferencia de los clicos intestinales) durante una o mas horas. Comienza el dolor en la regin costovertebral en el flanco afectado y se irradia a la fosas iliaca homolateral y en muchos casos a la ingle y zona genital con notable hiperalgesia. Es muy caracterstico la excitacin psico-motriz del paciente y que no puede mantenerse quieto cambiando . Se asocia a nauseas y vmitos y a cierta contractura hemiabdominal (lo que puede confundir con alteraciones agudas intraperitoneales)

 DOLOR GRAVATIVO :se manifiesta como

sensacin de pesadez caracterstico de la pielonefritis que es la colonizacin por bacterias de los clices pilicos y parnquima vecino. Suele acompaarse de fiebre elevada, decaimiento, estado nauseosos, etc..  CISTALGIA: dolor originado en la vejiga, suele ser continuo, localizado en el hipogastrio, con sensacin de malestar, exagerado antes de la miccin y durante ella que produce disuria, polaquiuria, pujos y tenesmo vesical. Las causas mas frecuentes son: procesos inflamatorios agudos y crnicos de la vejiga por ejemplo: cistitis o por causa de clculos o tumores, etc...

Alteraciones del aspecto de la orina

 Hematuria : 1,5 ml de sangre por litro de

orina.
 Orinas turbias : fosfatos , cido rico.  Piuria : pus

pielonefritis , abscesos , u reas anexiales de la uretra.

Alteriaciones de la diuresis
 Poliuria     

.fisiolgicas y patolgicas ( diabetes M. , riones poliqusticos , pielonefritos . Oliguria Opsiuria : retardo en la eliminacin del agua incorporada. Anuria: falta total de diuresis, por lo menos durante 24 horas. Nicturia : diuresis predominante en la noche . Nocturia: necesidad de levantarse durante el sueo para orinar , debido a una hipercontractilidad o hipersensibilidad de la vejiga y /o la uretra.

Alteraciones de la miccin
 Retencin urinaria: es la imposibilidad de evacuar parte o el total del contenido de la vejiga. Globo vesical  Incontinencia vesical: es la imposibilidad de retener la orina que trae como consecuencia el fracaso de la vejiga como reservorio.  Disuria: se denomina a la dificultad en el acto de miccin que se acompaa de la necesidad de esfuerzo abdominal.  Polaquiuria: es el aumento de la frecuencia miccional .

 Tenesmo: es la percepcin subjetiva de

espasmo vesical al final de la miccin. Es la sensacin de orinar insatisfecha, aun despus de haber evacuado la vejiga a fondo, se exterioriza por la sensacin de peso perineal y por pujos para intentar una evacuacin satisfactoria.
 Enuresis: acto miccional involuntario y no

consciente durante el sueo diurno o nocturno.

Exploracin
 Inspeccin del abdomen , region lumbar y

rganos genitales.
 Plapacin de las mismas zonas.  Puo percusin de la zona lumbar .  Auscultacin paraumbilical y lumbar.

Inspeccin
coloracin de la piel (rubicundez, cianosis, palidez, etc), y en ocasiones se puede descubrir la presencia de depresiones o abultamientos(neoplasias, hematomas...) expresin de agrandamiento renal unilateral o bilateral.; tambin fstulas cutneas , edemas .  Es conveniente efectuarlo con el paciente de pie y sentado .En posicin de pie son visibles los defectos de la columna, la escoliosis por ejemplo, concavidad del lado de la lesin en los procesos inflamatorios renales o perirenales.  Tambin nos permite observar la contraccin de las masas musculares que pretenden inmovilizar la zona dolorosa, as como tambin la deteccin de edemas inflamatorios de la piel en los procesos perirenales.  Desde el punto de vista del examen en general del enfermo, debemos tener en cuenta la facie renal, caracterizada por el edema de cara con localizacin palpebral, la palidez de los tegumentos, la lividez en los labios, es un paciente con movimientos lentos y que no cede el dolor en ninguna posicin.


Palpacin
 SUPERFICIAL: permite reconocer la sensibilidad y la

temperatura de la piel , la presencia de tumefacciones , depresiones , etc.. PUNTOS DOLOROSOS: Tienen por objeto despertar por medio de la palpacin el dolor a distintos niveles del trayecto de los nervios a que suele referirse el dolor renal, que en definitiva proceden de las ltimas races dorsales y primera lumbar. a) Costovertebral o de Guyon : se lo localiza en el cruce de la masa muscular sacrolumbar con la duodcima costilla. b) Costomuscular de Surraco : esta en el duodcimo espacio intercostal contra el borde del dorsal ancho.

c) Puntos ureterales:  Punto ureteral superior: se encuentra en la interseccin del borde externo del recto anterior del abdomen y la lnea umbilical en ambos lados.  Punto ureteral medio: se ubica medio en la interseccin del borde externo de los msculos rectos anteriores ,con la lnea biiliaca.  Punto ureteral inferior: que corresponde a la implantacin del urter en la pared de la vejiga, solo puede detectarse por la palpacin digital rectal o vaginal.

 PUO PERCUSIN

**Consiste en que con la mano empuada a manera de mazo se dan ligeros golpes en la regin lumbar, precisamente para obtener una exacerbacin o despertar el dolor, tpicamente el enfermo emitir un quejido a este golpe.

 PALPACIN PROFUNDA:

MANIOBRA DE GUYON: Es el procedimiento mas difundido, debido a su valor semiolgico. El paciente se coloca en decbito dorsal, con los miembros inferiores semiflexionados y las rodillas separadas. El medico se ubica a la derecha para el rin derecho y a la izquierda para el rin izquierdo.  Para explorar el rin derecho, el observador coloca su mano izquierda (pasiva) en la regin lumbar, con los dedos dirigidos perpendicularmente al eje longitudinal del cuerpo, la palma de la mano hacia arriba y los pulpejos de los dedos en el ngulo costovertebral, correspondiente al plano posterior de la celda renal.

La mano derecha se aplica de plano sobre la pared abdominal anterior , con el extremo de los dedos orientados en direccin craneal, ejerciendo firme presin en direccin del plano posterior. Se indica al enfermo que respire lenta y profundamente; mientras la mano posterior hace de sostn y eleva a la vez la regin lumbar, la mano anterior (activa) trata de palpar el polo inferior y la superficie accesible al examen.

MANIOBRA DE PELOTEO RENAL

Cuando la mano activa, colocada sobre la pared anterior, percibe el contacto con el rin , la mano posterior ejecuta un movimiento rpido de flexin, impulsando el rgano hacia adelante. Solamente un rgano que haga contacto lumbar, puede originar el signo delpeloteo; pero adems es necesario que exista un espacio entre el rin y la pared anterior del abdomen, para poder percibir esa sensacin. En los grandes tumores renales y en la enfermedad poliquistica.

MANIOBRA DE MONTENEGRO

Paciente en decbito ventral. La mano izquierda del examinador se coloca en la regin lumbar con el extremo de los dedos ndices y mayor en contacto con el espacio costo lumbar. La mano derecha ubicada transversalmente en el abdomen , frente a la presunta masa renal, efecta impulsos hacia arriba de modo que si se trata del rin la mano izquierda percibir su choque.

OTRAS MANIOBRAS
 MANIOBRA DE GLENARD:Fue descrita para

descubrir las ptosis y clasificarlas en grados.

 MANIOBRA DE PETIT

PERCUSIN

 Particularmente til para delimitar una masa

en el flanco despus de un traumatismo renal (hemorragia progresiva) , cuando la sensibilidad y el espasmo muscular impiden la palpacin adecuada .  En riones crecidos como en la hidronefrosis, donde la palpacin no es reveladora , la percusin evidencia el crecimiento renal por la perdida de la sonoridad gastrointestinal.

AUSCULTACIN

Se realiza en la zona costovertebral, hipocondrio o epigastrio con el fin de revelar posibles soplos en las arterias renales o en la aorta abdominal vecina.

SEMIOLOGA DE LA PRSTATA
La glndula prottica se sita en la base de la vejiga y rodea la uretra , mide aproximadamente 4 x 3x 2 cm. , similar al tamao de una nuez. Su superficie posterior est en intimo contacto con la pared anterior del recto y es accesible al examen digital. Es convexa y est dividida por un surco medio poco profundo en lbulos derecho e izquierdo.

tacto rectal
   

  

Parte del Ex. Fx. mdico general . Como mtodo de screening de cncer en >50 aos o en >40 aos con antecedentes familiares de este tipo de cncer Para detectar alteraciones en la ampolla rectal Para diferenciar apendicitis de pancreatitis y dolor no especifico : la diferencia es que en caso de apendicitis el tacto rectal puede demostrar dolor localizado en la pared lateral derecha del recto (solo ser significativo si el lado izquierdo es indoloro) Para evaluar el fondo de saco de douglas , ya sea en sospecha de colecciones inflamacin o dolor en abdomen agudo . Para evaluar el grado de prolapso rectal, haciendo pujar al paciente. Hemorroides : descarta la asociacin con otras afecciones y evala el estado del esfnter , adems de realizar el diagnstico diferencial con otras causas de rectorragia , como las tumoraciones.

Genupectoral o de mahometana

plegaria

Decbito lateral o de Sims

Decbito Dorsal

procedimiento
1) Se debe informar al paciente sobre la maniobra 2) Se procede a la colocacin de guantes estriles 3) Se lubrica el dedo a introducir y el orificio externo del ano,con vaselina o un anestsico local 4) Se separan las nalgas y se inspecciona la regin perianal 5) El pulpejo del ndice se coloca de plano sobre el reborde anal y se efecta una firme presin hasta que se aprecia que el esfnter cede 6) Finalmente , mediante un movimiento rotatorio se introduce lentamente el dedo ndice en direccin al ombligo de 6 a 10 cm. 7) Se debe ir girando el dedo para explorar las 4 paredes del recto 8) En caso de dolor , se debe esperar a que pase o usar anestsicos locales , ya que es una maniobra que necesita la colaboracin del paciente !

a. Correcto

b. incorrecto

Evaluacin de la prstata
Superficie: debe ser totalmente lisa Movilidad: debe ser mvil , deslizarse sobre la mucosa rectal Consistencia: duro elstica , similar al caucho , a una goma de borrar o al tejido de la punta de la nariz Tamao: aproximadamente 3-4 cm . , con solo 1 cm . o menos protruyendo en recto Surco medio: normalmente se palpan 2 lbulos laterales , que deben ser simtricos, separados por una depresin central. Dolor: normalmente la palpacin es indolora , puede ser incomoda o molesta , pero nunca dolorosa Bordes: ntidos

Esfinter anal
 se debe evaluar el TONO , pidiendo al

paciente que apriete el esfnter externo contra su dedo. Debe notar una presin firme que no es molesta para el paciente. El tono puede hallarse :  En prostatitis aguda , dolor, fisura, desgarros o en personas tensas  En ancianos , o pacientes con lesiones neurolgicas

AMPOLLA RECTAL
 Contenido Normalmente se puede observar materia fecal Contenido:     

blanda y de color marrn al retirar el dedo. Presencia de sangre fresa (hematoquezia), materia fecal negra (melena) o plida (acolia) Temperatura: va a hallarse aumentada en procesos inflamatorios o infecciosos Vesculas seminales : en condiciones normales no se palpan. Cuello uterino y Fondo de saco de douglas. douglas. Deformacin : presencia de ndulos o depresiones en las paredes del recto.

SEMIOLOGA DE LOS GENITALES EXTERNOS

Inspeccin general

 El paciente debe estar preferentemente de

pie , para una mejor observacin. Debe descubrirse hasta el ombligo , exponiendo la zona genital por completo .  En el hombre , el vello pubiano es generalmente abundante y se continua hacia el ombligo , el pene no esta cubierto de vello y el escroto tiene escasa cantidad.

PENE
Inspeccin

mucosas , del meato uretral y del chorro miccional. Incluye la retraccin del prepucio que permite observar:  Glande: aspecto eritematoso y seco.No debe existir esmegma.  Meato uretral: el orificio debe tener forma de hendidura , localizado en la cara ventral , a escasos mm de la punta del glande.

 Permite comprobar alteraciones cutneas ,

ALTERACIONES
 Retraccin del prepucio
del orificio del prepucio que no permite su retraccin por detrs del glande Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia delante despus que se ha descubierto el glande , debido tambin a que el orificio es estrecho , lo comprime y lo puede edematizar
Fimosis: estrechez

 Meato uretral

Regin balanoprepucial y Glande

Epispadias: es la localizacin anormal del meato uretral , en la superficie dorsal del pene o ms arriba de lo normal.

Procesos inflamatorios inespecficos

lceras Hongos Herpes : vesculas sobre una base eritematosa , dolorosas y de contenido liquido Condiloma acuminado : son verrugas, que pueden ser producidas por HPV Cncer: que puede presentarse como una lcera indolora vegetante en el glande

Hipospadias: es la localizacin del meato uretral en la superficie ventral del pene o ms abajo de lo normal.

Secreciones: presionar el glande entre el pulgar y el ndice y observar si se exteriorizan secreciones .

Palpacin

 Valorar la sensibilidad dolorosa y su

induracin  La textura del pene flcido debe ser blanda , sin ndulos.

ESCROTO
El contenido escrotal est formado por: Testculo Epiddimo Cordn espermtico: estructura que se extiende desde el conducto inguinal hasta el testculo y esta formado por: conducto deferente , arteria espermtica , plexo venoso pampiniforme , linfticos y nervios . Se encuentra envuelto por el msculo cremster . Tambin deben considerarse las tnicas que envuelven a los testculos que son asiento frecuente de patologas.

Inspeccin
La piel del escroto es elstica y contrctil (debido a la presencia del msculo liso dartos, intimamente adherido al escroto) y debe estar ms pigmentado que el resto de la piel del cuerpo. Su superficie ser rugosa. Suele ser asimtrico , ya que el testculo izquierdo tiene un cordn espermtico ms largo , por lo que suele estar mas bajo. La piel puede estar retrada en caso de fro o dolor , o laxa en caso de calor o en individuos seniles. Se debe extenderlo , para examinar toda la superficie en busca de procesos fistulosos o cicatrices entre los poros.

Palpacin
Pellizcamiento de la tnica vaginal , entre el ndice y el pulgar:  La tnica vaginal es una membrana serosa que rodea al testculo y epiddimo .Es continuacin del peritoneo abdomino-pelviano que es arrastrado por los testculos durante su descenso intrauterino.  Normalmente este saco se cierra , y no existe liquido en su interior , siendo solamente una cavidad virtual. El signo del pinzamiento de la vaginal permite retener la tnica vaginal y el resto de la pared escrotal entre el pulgar y el ndice , lo que es anormal en:  Hidrocele: es la acumulacin de lquido en la tnica vaginal . Es un proceso frecuente en nios  Hematocele: es la acumulacin de sangre en la tnica vaginal.

 Para poder diferenciar el contenido ante la

presencia de un tumor escrotal , se realiza la TRANSILUMINACIN******  Si la masa se transilumina , lo ms probable es que se trate de liquido (hidrocele).Una masa que no se transilumina puede ser una hernia o un hematocele.

Testculos
 Para examinarlos se los

debe fijar suavemente : usar los dedos mayor y anular de ambas manos , pinzando la piel del escroto , los dedos ndice y pulgar lo exploran

 Deben ser sensibles a la compresin ligera ,

aunque no deben doler , deben ser lisos y elsticos , sin ndulos ni irregularidades.
 Si est ausente , se lo buscar en la regin

inguinal (criptorquidia)
 El tamao normal del testculo en el adulto es

de 4,5 x 3 x 3 cm ..

Alteraciones
Anomalas Congnitas: Criptorquidias: es la falta de descenso testicular completa , uni o bilateral de forma que la gnada se encuentra fuera del escroto. Inflamaciones u orquitis Producida por varios agentes , la ms comn es la producida por parotiditis Alteraciones Vasculares Varicocele: es una afeccin caracterizada por dilatacin, elongacin y tortuosidad varicosa de las venas que drenan los testculos debido al reflujo de sangre en las mismas. Es ms frecuente en las venas que drenan el testculo izquierdo.


Con el paciente de pie se pueden observar los cordones venosos dilatados o tortuosos por encima del testculo que aumentan o se hacen visibles al realizar la maniobra de valsalva .A la palpacin se siente como si fuese una bolsa de gusanos .

 Torsin del cordn espermtico:

es una URGENCIA ya que si no se trata rpidamente puede llevar a la atrofia testicular.
 Tumores

Generalmente se manifiestan como una masa anormal indolora y dura que a la transiluminacin es negativa.

Epididimo
Palpacin  Fijando al testculo con la mano izquierda se palpa el epiddimo con el pulgar y el ndice. Se reconocern:  Cabeza  Cuerpo  Cola  Normalmente se Debe palpar en la cara posterior del testculo , debe ser liso , alargado ceflicamente , discreto e indoloro.

Conducto deferente
 Continuando con la palpacin del epiddimo

se realiza la palpacin del cordn espermtico y del conducto deferente desde el epiddimo hasta el orificio inguinal superficial (donde el escroto se une a la ingle) Se palpa al conducto deferente como un cordn resistente , lumbriforme , liso e indoloro , no debe tener depresiones ni excrecencias en su trayecto desde el testculo hasta el anillo inguinal.

Hernias
Con el paciente de pie , pdale que empuje , como para defecar. Mientras esta haciendo el esfuerzo inspeccione la zona del conducto inguinal y fosa oval. Despus de pdale paciente que se vuelva a relajar, introduzca su dedo examinador en la parte inferior del escroto y deslcelo hacia arriba , siguiendo el trayecto del conducto deferente hacia el anillo inguinal . .Pida al paciente que tosa. Si hay una hernia , notar que una vscera contacta sbitamente contra su dedo .

 Hernia inguino-crural

 Muchos dolores inespecficos en esa regin

o, incluso, algo ms altos son debido al inicio de la aparicin posterior de una hernia, por lo que es muy importante explorar bien los orificios herniarios .

Situaciones que nos podemos encotrar

 Hernia reducible: es aquella en la que el saco

o su contenido pueden devolverse a la cavidad adominal.  Hernia irreducible o incarcerada : es la que no podemos devolver al interior de la cavidad , pero no hay inflamacin del saco o su contenido , ni dificultad en el riego sanguneo., siempre fuera.  Hernia estrangulada: es aquella irreducible , que suele presentarse de forma aguda y con

 Dolor producido por falta de riego sanguneo,

dolor agudo de isquemia , puede acompaarse de oclusin intestinal.

Modo de explorar al paciente y diferenciar una hernia inguinal directa de una indirecta
Tcnica para invaginar el escroto con el fin de palpar el conducto inguinal. 1. Espina iliaca anterosuperior 2. ligamento inguinal 3. Anillo inguinal externo

Esta maniobra resulta siempre molesta para la persona que vamos a explorar y la debemos practicar con cuidado y delicadeza. El dedo del examinador, mejor con el paciente de pie, aunque puede hacerse en decbito supino, se coloca en la parte ms baja del escroto en el hombre, invaginando el mismo hacia el conducto inguinal. Si se ha invaginado lo suficiente, podemos llegar a travs

Puntos anatmicos y de proyeccin a la piel de una hernia inguinal indirecta otra directa y una crural. . Espina iliaca anterosuperior Hernia indirecta Hernia directa Orificio inguinal interno Lnea, ligamento inguinal Vasos femorales Hernia Crural .Pubis