INDICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA PARA LITIASIS BILIAR Claves

Dr.Byron Torres Freire Cirujano General y Laparoscopista Hospital Metropolitano

Lecciones aprendidas del pasado

1. Segundo pico en la curva de aprendizaje

Nmero

Exceso de confianza

Experiencia

Lecciones del pasado

2. No hay contraindicaciones. Contraindicaciones Absolutas Contraindicaciones Relativas Ninguna Contraindicacin

Lecciones del pasado

3. Ser libre de convertir a ciruga abierta

La conversin no es una falla pero s una decisin correc

COLECISTOLITIASIS
ASINTOMATICA: vescula de procelana Ca de vescula familiar Anemia clulas falciformes Nios limitacin por factores paciente o SINTOMATICA: cirujano Colecistitis aguda- Coledocolitiasis Pancreatitis biliar Colangitis?

Complicada:

SITUCACIONES ESPECIALES DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA CLAVES

Nios (Coledocolitiasis 10% ERCP preop.) Anemia clulas falciformes Embarazo Diabetes NO LITIASIS Poliposis? Adenomiomatosis sintomtica Ca vesicular incidental

1. Insercin de los Trcares

Direccin Ceflica

Ombligo

Tecnica abierta

Complicaciones Transoperatorias de la Colecistectoma Laparoscpica

LESIONES DEL ARBOL BILIAR (0,15%-2,9%) (0,2%-0,3%) C.convencional (0,1%-0,5%) a) Anomalas o variantes anatmicas conductos y arterias b) Edema- Fibrosis (patologa) c) Factores Tcnicos Defectos: Exposicin- Diseccin- ClipsCoagulacin Dg. Operatorio: Fuga de bilis, la CTO no evita si ayuda Tratamiento: Reparacin lesiones simples SP lesiones severas: anastomosis 50% estenosis Biliodigestiva (expertos) Reparacin deficiciente : verdadera complicacin

2-1.Diseccin del conducto cstico

Tringulo de Calot

Infundbulo

2-2. Diseccin posterior del conducto cstico

2-3. Diseccin anterior del Conducto Cstico

Tringulo de Calot

2-4.Diseccin Anterior del Conducto Cstico

2-5.Diseccin anterior del Conducto Cstico

2-6. Seccin del conducto cstico

Triple Clipaje Ligadura

2-7. Seccin del Conducto Cstico

2-8. Diseccin y ligadura de la Arteria Cstica

Triple Clipaje

2-9. Diseccin del Lecho Heptico

Disector en el fondo y en el Hartman

2-9.Diseccin del Lecho Heptico

2-10. Diseccin del lecho heptico

Parnquima heptico

Casos Difciles y solucin

Problema Cstico largo y cuerpo de vescula grande Solucin Antergrada

Casos De Difcil Solucin

Problema Clculo impactado en el cstico Solucin Ligadura

Casos de Difcil solucin

Solucin Traccin

Gran Piedra en el infundbulo

Casos Difciles
Problema Vescula paredes engrosadas Solucin Vaciar la vescula

Lesin de la va Biliar

Tratamiento

Anastomosis Termino terminal

Hepatico yeyunoanastomosis en De Roux

Complicaciones Transoperatorias de la Colecistectoma laparoscpica

DERRAME DE BILIS- PUS- CALCULOS 10-40% Evitar, limpieza y recoleccin; bolsa colectora HEMORRAGIA TRANSOPERATORIA Venosa o arterial leve: manejable Venosa o arterial grave: conversin NO USAR ELECTROCAUTERIO O CLIPS INDISCRIMINADOS Drenaje no es solucin

Complicaciones Postoperatorias de la Colecistectoma Laparoscpica

Horas- das- semanas- meses despus Temprana: fiebre leve-anorexia-nauseas y vmitos Dolor cuadrante superior derecho y diafragma Ms Tardo: ileo reflejo o signos peritoneales Diagnstico: ECO, TAC, CPRE, Colecintigrafa Ictericia: CPRE+- CTPH - clculo? Tto. papilotoma Biliragia: CPRE-+CTPH 0,02- 2,7% Tto. segn origen lecho,cstico, coldoco 50% tutores,50% balones, 50% ciruga

Complicaciones de la Colecistectoma Laparoscpica

HEMORRAGIA POSTOPERATORIA Trastornos : Hemodinmicos- Anemia- Transfusiones Postoperatorio insidioso Origen: Lecho heptico- hgado lesionado cstica o sus ramas Trcares D: No retardar observacin laparoscopa? conversin Decisin Infeccin heridas: 0%-1.1% umbilical o de puertos

MANEJO COMPLICACIONES
CIRUJANO: PREVENCION Preparacin Prudencia,modestia, decisin EQUIPO MEDICO E INSTRUMENTAL SUFICIENTES PACIENTE: FACTOR FUNDAMENTAL CONVERSION OPORTUNA Resolucin con ayuda de experiencia Reconocer limitaciones TECNICA AL SERVICIO DEL PACIENTE Y NO PACIENTE AL SERVICIO DE LA TECNICA "

PATOLOGA BILIAR TOTAL SOMETIDAS A COLECISTECTOMA ABIERTA VS COLECISTECTOMIA LAPAROSCPICA

HOSPITAL CIUDAD COLE ABIE. COLE. LAP TOTAL FECHA INTERVENCIN

HOSPITAL MANUEL MONTERO Dr. Nelson Samaniego H.

LOJA

324

106

430

II/00 X/02 2 aos 10 meses

CLNICA ALCVAR Y HOSPITAL DE LA POLICA Dr. Guido Panchana

GUAYAQUIL

313

320

IX/97 VIII/2 4 aos 11 meses

HOSPITA VICENTE CORRAL Dr. Enrique Moscoso

CUENCA

720

1192

1912

V/94 02 8 aos

HOSPITAL FF.AA # 1 Dr. Washington Tamayo TOTAL

QUITO

241

2422

2663

I/93 VI/02 9 aos

1292

4033

5325

COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA NDICE DE CONVERSIN A COLECISTECTOMA ABIERTA

CIUDAD CIUDAD

COLE. LAP. COLE. LAP.

CONVERSIN CONVERSIN

% %

TIEMPO TIEMPO

QUITO CUENCA GUAYAQUIL LOJA

2415 1192 313 106

168 35 4 0

6.9 2.93 1.97 0

5 a 170 min. -

CAUSAS DE CONVERSIN DE LA COLECISTECTOMA ABIERTA A LA COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA

CAUSAS CALOT II DIFICULTAD TCNICA PLASTRN COLEDOCOLITIASIS VESCULA ATRFICA SANGRADO FSTULA COLDUODENAL QUITO
X X X

CUENCA GUAYAQUIL

LOJA

X X X X X X X X

CAUSAS DE CONVERSIN DE LA COLECISTECTOMA LAPAROSCOPICA A LA COLECISTECTOMA ABIERTA

CAUSAS TUMOR PANCREATITIS PERFORACIN DE COLON ANOMALA CSTICA GANGRENA VESICULAR TOTAL 168 de 2415 35 de 1192 QUITO X X X X X 4 de 313 0 de 106 CUENCA GUAYAQUIL LOJA

HALLAZGO DE COLEDOCOLITIASIS COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA

DIAGNSTICO QUITO CUENCA GUAY. LOJA SAGES

PRE OPERATORIO

(9) 2.87%

4%

TRANS OPERATORIO

(15) 0.62% (32) 2.68% conversin conversin

POST OPERATORIO

(2) 0.63% (1) 0.99%

CAUSAS DE MORTALIDAD POR COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA

TECNICA COLE. LAP

QUITO

GUAY. CUENCA

LOJA

SAGES

Complicacion es Lesin: Vescula biliar Vasos Vsceras Enf. cardio vascular

0.0%

0.0% 0.0%

0.0 a 0.15%

COLE. ABIERTA

2%

CONCLUSIONES 1.El porcentaje de Cole. Lap. Es variable en los centros hospitalarios (F.Acadmicos; econmicos; equipo). 2.La prctica de la Cole. Lap. va extendindose en el pas, la colecistectoma convencional continua realizndose en altos porcentajes. El Pregrado y Postgrado establecer integracin de la preparacin.

CONCLUSIONES 3. Problemas siendo: importantes siguen

Coledocolitiasis. Hemorragia. Diseccin difcil. Yatrogenia. La resolucin exige preparacin y equipo. CONVERSIN ?
4. La ciruga biliar Gastroenterlogos. es de Cirujanos