Tratamiento de la hipertensin presente y futuro

Prevalencia de la hipertensin

25% de todos los adultos tienen hipertensin (PA 140/90 mmHg)1 50% de los adultos > 65 aos tienen hipertensin1 Se ha estimado que en el 2025 habr incrementado en un 29% en todos los adultos2 (1,56 mil millones de personas en todo el mundo) debido a:
Cambios demogrficos Incremento de la obesidad Industrializacin

WHO/ISH Guidelines. J Hypertens 2003; 21:1983-92 2 Kearney PM, y cols. Lancet 2005; 365:217-23

Control de la hipertensin

Desde los aos 50, el tratamiento de la hipertensin ha incluido:

Modificacin del estilo de vida Farmacoterapia

Actualmente existen dos dianas teraputicas principales:

SNS SRAA

El bloqueo del SRAA parece ofrecer mayores beneficios que el SNS

SNS, sistema nervioso simptico.

Cambiando las estrategias en el control de la hipertensin

Incremento del tratamiento de los pacientes mayores con HTA Incremento del tratamiento focalizado en conseguir la PA sistlica diana y tratar la hipertensin sistlica aislada Tratamiento del riesgo CV y el perfil metablico
Resistencia a la insulina Diabetes tipo 2 Obesidad Dislipidemia

Sndrome metablico

Incremento en la utilizacin de nuevos frmacos (calcioantagonistas, IECAs, ARA-II) comparado con frmacos antiguos (diurticos tiazdicos, F-bloqueantes) Terapia combinada
HTA, hipertensin arterial; IECA, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; ARA-II, antagonistas del receptor de la angiotensina II; PA, presin arterial; CV, cardiovascular.

Inhibicin del SRAA ms all de la hipertensin

Los beneficios de la inhibicin del SRAA incluyen: Tratamiento de la HTA Prevencin de los eventos CV Tratamiento de la nefropata diabtica Prevencin de la aparicin de diabetes

Terapia antihipertensiva: preguntas no resueltas

Qu efectos tienen las nuevas clases de antihipertensivos (IECAs, ARA-II, calcioantagonistas) en los eventos CV mayores? Producen reducciones superiores de la ECV? Una reduccin mayor de la PA produce un mayor beneficio? Hay beneficios especiales asociados con la inhibicin del SRAA? No hay un solo estudio que sea capaz de contestar todas estas preguntas

The ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial

Diseo de ONTARGET/TRANSCEND
Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, con doble simulacin, multicntrico, de grupos paralelos Telmisartan 80 mg E Placebo R Ramipril 10 mg Telmisartan 80 mg + Ramipril 10 mg (n = 7.800) (n = 7.800) (n = 7.800)

Telmisartan 80 mg E Placebo R 5,5 aos Placebo

(n = 3.000) (n = 3.000)

Variable principal combinada: IM, ictus, muerte CV, hospitalizacin por ICC Variables secundarias: diabetes, demencia, fibrilacin auricular, enfermedad renal crnica, variables vasculares

Subestudios del programa

Programa ONTARGET 31.546 pacientes

ONTARGET
(Estudio principal)

TRANSCEND
(Estudio paralelo)

25.620 pacientes
Subestudios MAPA (n = 1.000) RMN cardiaca (n = 350) Disfuncin Erctil (n = 1.500) Economa de la salud (n = 7.000)

5.926 pacientes
Rigidez arterial (n = 284) TTOG (n = 4.000)

Marcadores sanguneos (n = 12.000) Sleight P. Acta Diabetol 2005; 42:S50-S56

Resumen de los subestudios

Subestudio

Objetivos

Marcadores sanguneos Prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) Economa de la salud Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA) RMN cardiaca

Identificar marcadores sanguneos de riesgo cardiovascular. Evaluar si el bloqueo del SRA puede mejorar el metabolismo de la glucosa y retrasar la aparicin de la diabetes mellitus tipo 2. Determinar los recursos y los costes mdicos asociados a los acontecimientos clnicos y evaluar el impacto de cada tratamiento sobre las preferencias de los pacientes. Determinar el valor pronstico de la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial y para los efectos de los frmacos del estudio. Determinar los efectos del tratamiento sobre la funcin y la estructura cardiaca. Determinar el efecto de telmisartan sobre la rigidez arterial. Evaluar la prevalencia de DE y la relacin de esta con los factores de riesgo cardiovascular y el tratamiento farmacolgico.

Rigidez arterial

Disfuncin Erctil

Sleight P. Acta Diabetol 2005; 42:S50-S56

Objetivos y variables del programa

Objetivos Comparar la eficacia de telmisartan y ramipril y en la morbimortalidad CV en pacientes de alto riesgo Determinar los potenciales beneficios adicionales de la combinacin de telmisartan y ramipril vs la monoterapia En pacientes intolerantes a IECAs, el ensayo TRANSCEND comparar la eficacia de telmisartan y placebo en la prevencin de la morbimortalidad CV Variable principal combinada Muerte por causa cardiovascular Infarto agudo de miocardio Ictus Hospitalizacin por insuficiencia cardiaca congestiva
Zimmermann M, y cols. Expert Opin Pharmacother 2004; 5(5):1201-1208

Criterios de inclusin

Pacientes de

55 aos con historia de

Enfermedad coronaria Enfermedad arterial perifrica Ictus o ataque isqumico transitorio reciente (> 7 das y < 1 ao) Diabetes con dao de rgano diana

Intolerantes a los IECA (en el caso del estudio TRANSCEND)

Zimmermann M, y cols. Expert Opin Pharmacother 2004; 5(5):1201-1208

Principales caractersticas basales de los pacientes (1)

Historia clnica

ONTARGET (n=25.620) 48,8

HOPE (n=9.541) 52,8

IAM (%)

Angina estable (%)

34,8

55,8

Angina inestable (%)

14,8

25,7

Ciruga CABG (%)

22,1

26,0

PTCA/PCI (%)

29,0

18,0

CABG, ciruga de bypass coronaria; PTCA, angiografa coronaria percutnea transluminal; PCI, intervencin coronaria percutnea. Sleight P. Acta Diabetol 2005; 42:S50-S56

Principales caractersticas basales de los pacientes (2)

Historia clnica

ONTARGET (n=25.620) 20,8

HOPE (n=9.541) 10,8

Ictus/TIA (%)

Endarterectoma carotdea (%)

2,8

2,7

Ciruga arterias perifricas (%)

5,8

6,2

Aneurismo artico reparado (%)

1,3

1,8

Claudicacin intermitente (%)

11,9

15,9

Sleight P. Acta Diabetol 2005; 42:S50-S56

Principales caractersticas basales de los pacientes (3)

Factores de riesgo

ONTARGET (n=25.620) 68,5

HOPE (n=9.541) 46,5

Hipertensin (%)

Diabetes (%)

37,3

38,3

Sleight P. Acta Diabetol 2005; 42:S50-S56

Principales tratamientos basales de los pacientes

Tratamientos basales
F-bloqueantes (%)

ONTARGET (n=25.620) 56,9 27,9 29,3 9,7 23,7 57,5 60,7

HOPE (n=9.541) 39,5 15,1 31,1 27,1 20,5 11,6 28,9

Diurticos (%) Nitratos (%) Diltiazem/verapamilo (%) Otros calcioantagonistas (%) IECA (%) Estatinas (%)

Sleight P. Acta Diabetol 2005; 42:S50-S56

Qu aportar el estudio?

El bloqueo del sistema renina-angiotensina es uno de los mecanismos que ha demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular. Optimizar el control de la presin arterial ofrece beneficios adicionales. Existen evidencias de que el bloqueo dual con IECA y ARA-II ofrece mayores beneficios que la administracin de un solo frmaco en insuficiencia cardiaca, disfuncin ventricular izquierda y postinfarto de miocardio. El estudio ONTARGET proporcionar informacin sobre la capacidad del bloqueo dual para prevenir la morbimortalidad cardiovascular. Publicacin de los resultados del estudio Pritor ONTARGET: Marzo 2008 (Congreso Americano de Cardiologa ACC)
Redn J. 12 Reunin Nacional de la Sociedad Espaola de Hipertensin (LELHA), Sevilla 2007