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Hospital Domingo Luciani Unidad de Nefrologa Tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica Dra.

Liset Guillen R2 de Nefrologa

Tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica DEFINICIN DE ANEMIA


Cuando el valor de la hemoglobina (Hb) es menor a 13.5 g/dL en el varn y menor a 12 mg/dL en la mujer, independientemente de la edad.

Tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica


Anemia en la insuficiencia renal crnica

La insuficiencia renal crnica causa anemia hiporregenerativa, que se caracteriza por una reduccin de la masa eritroide sin alteraciones en el volumen (normoctica) ni en la hemoglobina corpuscular (normocroma), y con distribucin eritrocitaria normal

Nefrologa Clnica de Avendao 2 da Edicin 2003

Tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica


Concepto de anemia La anemia de la enfermedad renal crnica es hiporegenerativa , normocitica,normocromica , la cual esta asociada con perdida de apetito, astenia, reduccin de la capacidad fsica y cognitiva, trastornos del sueo e incremento de la morbi-mortalidad cardiovascular. reduccin del 20 % de la HBG normal por edad y sexo HbG menos de 11 gr/dl para ambos sexos antes de la pubertad y en mujeres en lactancia Hbg menor de 12 gr/dl en hombres adultos y mujeres menopusicas
Managament of anemia in the nepropathic patient . The hemoglobin variability phenomenon Steven Fishbane 2008

Tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica


Homeostasis del Hierro

Harrison Medicina Interna Edicion 16

Tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica


Homeostasis del Hierro
absorcin de hierro de la alimentacin de 1 mg/da en el varn, y de 1.4 mg/da en la mujer

tiempo de semieliminacin del hierro ligado a la transferrina es de 6090 min En condiciones normales, el hierro unido a la transferrina cambia ms de 10 a 20 veces por da.

Harrison Medicina Interna Edicion 16

Tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica


Homeostasis del Hierro
interaccin de la transferrina portadora de hierro con su receptor
complejo hierro-transferrinareceptor se interioriza a travs de las fositas revestidas de clatrina
se transporta a un endosoma cido, en cuyo interior, a pH bajo, se libera el hierro

Harrison Medicina Interna Edicion 16

Tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica


Para un nivel de HBG de 12 g/dl la tasa de produccin de EPO es de 20 unit/L

la concentracin normal es de 10 a 25 U/L)


Si la HBG desciende a 7 gr/dl la tasa de produccin de EPO se eleva a 200 units/L

EPO se produce los fibroblastos de las clulas intersticiales peritubulares


Anaemia Pathophysiological,Clinical and Therapeutics Considerations 5 ta Edicion Patrick Wagner Grau 2009

Tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica


EPO se produce los fibroblastos de las clulas intersticiales peritubulares Sensar las variaciones de oxigeno HIF (hypoxia inducible factors)
Regulan tono muscular Angiogenesis Glicolisis anaerobia HIF subunidad alfa y beta alfa-hipoxia Clulas del tbulo proximal HIF a1 Peritubular HIF a2 ++
Anaemia Pathophysiological,Clinical and Therapeutics Considerations 5 ta Edicion Patrick Wagner Grau 2009

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EPO activa STAT 5 la expresin de protena anti apoptosis Bc-xL En la ERC la inhibicin de la apoptosis no existe

Anaemia Pathophysiological,Clinical and Therapeutics Considerations 5 ta Edicion Patrick Wagner Grau 2009

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Angiotensina II causa una estimulacin dosis-dependiente de la proliferacin de progenitores eritroides
Mediado por receptor AT1

Receptor AT1 en la superficie de progenitores eritroides y requiere EPO Receptor AT1 activa HIF 1 independiente de hipoxia x PKC

Anaemia Pathophysiological,Clinical and Therapeutics Considerations 5 ta Edicion Patrick Wagner Grau 2009

Factor SKDP ( seryl-aspartyl-lysil-proline) es un inhibidor fisiolgico de la proliferacin de las clulas progenitoras de la medula osea Factor SKDP ERC Factor SKDP es degradado por la ECA se eleva 20 veces mas

Anaemia Pathophysiological,Clinical and Therapeutics Considerations 5 ta Edicion Patrick Wagner Grau 2009

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Etiopatogenia de la anemia secundaria a insuficiencia renal 1Dficit de eritropoyetina 3- Inhibidores de la eritropoyesis: Poliaminas 4- Fibrosis de la mdula sea Hiperparatiroidismo

2- Acortamiento de la vida media del hemate: 2-Defecto hemoltico extracorpuscular - Hemlisis txica o mecnica en relacin con la hemodilisis - Hipofosforemia
Nefrologa Clnica de Avendao 2 da Edicin 2003

Tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica


Etiopatogenia de la anemia secundaria a insuficiencia renal 5- Prdidas hemticas 7- Intoxicacin por aluminio 8- Hiperesplenismo

6- Dficit de hierro y vitaminas hidrosolubles

Nefrologa Clnica de Avendao 2 da Edicin 2003

Tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica

Altitud de residencia, mayor a los 1,000 metros sobre el nivel del mar. Historia o persistencia actual de tabaquismo. Raza diferente a la caucsica. Varones mayores de 70 y las embarazadas. Enfermedades asociadas: hemoglobinopatas y cncer de pulmn, entres otras.

Recomendaciones de prctica clnica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica. 2009

Tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE LA ANEMIA EN ERC
Hb en sangre. ndices de glbulos rojos: volumen corpuscular medio y Hb corpuscular media. Recuento de glbulos blancos y plaquetas. Ferritina srica. ndice de saturacin de transferrina (IST).
Recomendaciones de prctica clnica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica. 2009

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Casos especiales Protena C Reactiva cuantitativa. Nivel srico de vitamina B12 y de folatos. Pruebas de hemlisis: haptoglobina, deshidrogenasa lctica, bilirrubina indirecta, prueba de Coombs. Hormona paratiroidea intacta (PTHi). Electroforesis de protenas sricas. Aluminio srico. Bsqueda de sangre oculta en materia fecal. Examen parasitolgico en materia fecal. Mielograma.

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EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE LA ANEMIA EN ERC

Harrison Medicina Interna Edicion 16

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EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE LA ANEMIA EN ERC La saturacin de la transferrina, que en condiciones normales es de 25 a 50% Los varones adultos tienen valores sricos de ferritina cercana a 100 g/L y las mujeres adultas son en promedio de 30 ug/L.

Harrison Medicina Interna Edicion 16

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EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE LA ANEMIA EN ERC

Harrison Medicina Interna Edicion 16

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EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE LA ANEMIA EN ERC

Harrison Medicina Interna Edicion 16

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EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE LA ANEMIA EN ERC
microcitosis Macroctica carencia frrica prdidas hemticas intoxicacin por aluminio

dficit de cido flico y/o vitamina B12.

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EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE LA ANEMIA EN ERC Ferritina Serica La ferritina srica evala el hierro de depsito tisular, pero su valor puede ser influenciado por la presencia de procesos inflamatorios agudos o crnicos, hepatopatas o neoplasias. Valor de ferritina de 100 o an de 200 mg/L no fue capaz de identificar a una mayora de pacientes que s respondieron adecuadamente a la reposicin con hierro endovenoso.
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El IST estima el hierro circulante unido a la transferrina, rpidamente disponible para la eritropoyesis IST< 20% tiene una aceptable sensibilidad (59-88%)

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EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE LA ANEMIA EN ERC

En los pacientes con ERC la homeostasis del hierro

1- el dficit, vinculado a inadecuada absorcin del hierro de la dieta, prdidas digestivas aumentadas y por hemodilisis (1 a 3 g/ao)

2- al incremento en la demanda por el uso de AEE o al bloqueo del sistema retculo-endotelial para liberar el Fe necesario

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EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE LA ANEMIA EN ERC

Dficit absoluto de hierro ferritina srica < 100 ug/L y/o IST < 20%. Dficit funcional de hierro ferritina > 100 ug/L asociado a un IST < 20%
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Tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica


OBJETIVOS DE LA SUPLEMENTACIN CON HIERRO 1-Los pacientes con ERC deben tener un balance de Fe adecuado para alcanzar y mantener un valor de Hb = 11 g/dL. 2- A los efectos de guiar la suplementacin con Fe, los indicadores de la ferrocintica deben ser interpretados considerndolos conjuntamente con el valor de la hemoglobina y la dosis del AEE, si ste ya se est administrando.

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EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE LA ANEMIA EN ERC

3- En pacientes con Hb < 11 g/dL, con ERC estadios 3 a 4 o en dilisis peritoneal, los niveles mnimos de indicadores frricos deben ser: Ferritina srica =100 g/L IST = 20% En pacientes anmicos (Hb < 11 g/dL) en hemodilisis crnica, los valores adecuados a alcanzar y mantener son: Ferritina srica entre 200 - 500 g/L IST entre 30 - 40%
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EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE LA ANEMIA EN ERC

Segn la Encuesta Nacional de Nutricin y Salud de los Estados Unidos de Amrica (Third National Health and Nutrition Examination Survey o NAHNES III) Entre 60 y 70% de las personas con aclaramiento de creatinina < 60 mL/min

ferritina srica inferior a 100 g/L y/o IST< 20%, asociados a Hb baja.

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EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE LA ANEMIA EN ERC

grupo DOPPS ha mostrado que el aporte de Fe endovenoso en pacientes en hemodilisis crnica con ferritina > 500 g/L se asocia a mejor control de la anemia sin efectos secundarios significativos durante el perodo de observacin.

DRIVE, prospectivo y con grupo control seleccionado al azar, apoyan este concepto

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ESTRATEGIAS TERAPUTICAS PARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA

Tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica

Si la Hb es < 11 g/dL IST < 20% y/o ferritina < 100 g/L se recomienda administrar Fe, cuya va de administracin y dosis depender de la etapa de la ERC y de la situacin clnica del paciente. Cuando la ferritina y el IST se encuentren en niveles adecuados y la Hb es inferior a 11 g/dL, se recomienda iniciar la administracin de AEE
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ESTRATEGIAS TERAPUTICAS PARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA VAS DE ADMINISTRACIN Y DOSIS DE HIERRO

Tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica

En pacientes con ERC en etapa 3 a 4 de la clasificacin NKF-KDOQI y en pacientes en dilisis peritoneal se recomienda comenzar la administracin de Fe por va oral. La dosis de hierro va oral oscila entre 100 y 200 mg de Fe elemental por da. Si aparece intolerancia gastrointestinal al Fe va oral va de administracin resulta incapaz de alcanzar y/o mantener los depsitos en rango adecuado se debe prescribir la va intravenosa.
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ESTRATEGIAS TERAPUTICAS PARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA

En pacientes en hemodilisis la va de administracin recomendada es la endovenosa, especialmente si requieren AEE. ( nivel de Evidencia A) En pacientes en hemodilisis, el Fe endovenoso debe ser administrado en infusin lenta durante la ltima hora o las dos ltimas horas de la sesin de hemodilisis Inicio 25 y 300 mg de Fe por semana

la dosis de mantenimiento suele ser de 25 a 200 mg por mes.

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ESTRATEGIAS TERAPUTICAS PARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA

La revisin de Fishbane as como una reciente revisin sistemtica y el meta-anlisis de Rozen-Zvi B y cols En base al anlisis de 13 estudios con grupo control seleccionado al azar Siete de los cuales involucran pacientes en hemodilisis Seis se refieren a poblacin con ERC sin tratamiento sustitutivo. Se concluye que el hierro por va intravenosa es la mejor opcin para la poblacin en hemodilisis.
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ESTRATEGIAS TERAPUTICAS PARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA

Harrison Medicina Interna Edicion 16 Recomendaciones de prctica clnica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica. 2009

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ESTRATEGIAS TERAPUTICAS PARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA

Hierro endovenoso gluconato frrico de sodio intravenoso (Ferrlecit) y la ferrosacarosa (Venofer). La cantidad de hierro que necesita un determinado paciente se calcula con la siguiente frmula:

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ESTRATEGIAS TERAPUTICAS PARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA

FRECUENCIA DE EXMENES DE LABORATORIO En pacientes con ERC con Hb en rango recomendado, que no reciben AEE,con ferritina = 100 g/L e IST > 20%, se debe realizar control de ferrocintica cada 6 meses. En pacientes que reciben AEE en fase de correccin, mientras no se obtiene la Hb deseada, la ferrocintica debe realizarse cada 1 a 3 meses si reciben hierro endovenoso, pero el control deber ser ms frecuente si no lo reciben.
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Tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica


ESTRATEGIAS TERAPUTICAS PARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA

Una vez logrado el nivel de Hb recomendado, el IST y la ferritina srica podrn medirse cada 3-6 meses.

a)El paciente portador de ERC en cualquier etapa de su enfermedad, que no necesita AEE ni ha evidenciado signos de carencia frrica, se controla dos veces por ao. b) El paciente con ERC tratado con AEE y en la fase de correccin de la anemia, deber someterse a control de la ferrocintica cada 4 a 12 semanas.

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ESTRATEGIAS TERAPUTICAS PARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA

Una vez logrado el nivel de Hb recomendado, el IST y la ferritina srica podrn medirse cada 3-6 meses.

c) El paciente tratado con AEE en la etapa de mantenimiento y con estabilidad de sus cifras de Hb dentro del rango deseado, pueden someterse a control frrico menos frecuentemente

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ESTRATEGIAS TERAPUTICAS PARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA

NIVELES DESEADOS DE HEMOGLOBINA


1-EL VALOR DE HB EN PACIENTES CON ERC EN ESTADIOS 3 A 5 DE LA CLASIFICACIN NKF-DOQI NO DEBE SER INFERIOR A 10 G/DL. (nivel de evidencia B) 2-LA COMISIN DE ANEMIA DE LA SLANH CONSIDERA QUE EL RANGO ADECUADO DE HB PARA PACIENTES CON ERC EN TRATAMIENTO CON AEE SE ENCUENTRA ENTRE 10.5 Y 12 G/DL, CUALQUIERA SEA LA ETAPA DE LA ERC.( NEC) 3- EN PACIENTES CON ERC QUE RECIBEN TRATAMIENTO CON AEE, EL NIVEL DE LA HB NO DEBE SER SUPERIOR A 13 G/DL, INDEPENDIENTEMENTE DE LA ETAPA EVOLUTIVA DE LA ENFERMEDAD. (NEA)

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Target de HBG en pacientes con enfermedad renal crnica tratados con terapia antianemica, una propuesta de las guas internacionales
Gua Clnica N K F- DOQ Pais Ao Target de Hbg

Estados unidos

2007

11-12 gr/dl

Bristil Renal Association

Reino Unido

2007

10,5-12,5 gr/dl

Managament of anemia in the nepropathic patient . The hemoglobin variability phenomenon Steven Fishbane 2008

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Target de HBG en pacientes con enfermedad renal crnica tratados con terapia antianemica, una propuesta de las guas internacionales
Pais Canada Ao 1999 Target 11-12 gr/dl

Guias Canadian Socciety of Nephrology European Best Practice Guidelines Italian Nephrology Society

Europa

2004

Mayor de 11 gr/Dl( no mas de 12 en enf cardiovascular ) > 11 gr/dl ( no mas de 12 en enf cardiovascular )

Italia

2003

Managament of anemia in the nepropathic patient . The hemoglobin variability phenomenon Steven Fishbane 2008

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Target de HBG en pacientes con enfermedad renal crnica tratados con terapia antianemica, una propuesta de las guas internacionales

Estudios CHOIR y CREATE CHOIR 1432 pacientes TFG 15-50 ml/min demostr un en su punto final primario aumento de infarto de miocardio, admisin hospitalaria por descompensacin cardiaca en pacientes con HBG > 13,5 gr/dl comparado con la de 11,3 gr/dl

Managament of anemia in the nepropathic patient . The hemoglobin variability phenomenon Steven Fishbane 2008

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Target de HBG en pacientes con enfermedad renal crnica tratados con terapia antianemica, una propuesta de las guas internacionales

Estudio CREATE 603 pacientes TFG 15-35 ml/min 2 grupos; hbg 13-15 gr/dl hbg 10,5-11,5 gr/dl puntos evaluados tiempo de inicio de episodio cardiovascular, ngor pectoris,ACV,muerte subita,infarto de miocardio, arritmia cardiaca, descompensacin aguda cardiaca No revelo diferencias significativas entre los 2 grupos, pero fue favorable en pacientes con bajo target
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Variabilidad de la hemoglobina Lacson et al reportaron en un amplio estudio publicado en el 2003 las variaciones de la HBG en un periodo de 3 meses en mas de 65000 pacientes bajo dilisis seguidos por un ao desde e37nero hasta diciembre del 2000. El valor de HBG se mantuvo dentro de limites en 38% 29 % de los pacientes tuvieron oscilaciones de HBG por debajo y encima del target 37 % tubo un incremento hacia el target

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Variabilidad de la hemoglobina
Fishbane y Berns en el 2005 concluyeron que las oscilaciones en el nivel de HBG es comn en pacientes tratados con EPO y que tiende a seguir un patrn cclico que varia de paciente a paciente. Definieron a la HBg cclica como la totalidad de la hbg medida en un individuo que oscila en el tiempo, disminuyendo o9 incrementado para luego a la posicin inicial. El fenmeno de la Hbg ciclica,variacion > de 1,5 gr/dl en las ultimas 8 semanas ocurridas en mas de 90 % de los pacientes en el curso de un ao

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Variabilidad de la hemoglobina
Protocolo de terapia de EPO para pacientes bajo HD en el 2005estudio de Fishbane y Berns Valor de hemoglobina Hbg > 13,5 gr/dl Hbg < 13 gr/dl Hbg > 12,5 gr/dl Hbg 12,5 y 11 gr/dl Hbg < 11 gr/dl Dosis de EPO Suspender por 2 semanas

Reducir 25-50 % Reducir 25 % No cambios Aumento de 25-50 %

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Admisin al hospital y comorbilidad en pacientes clasificados de acuerdo a las fluctuaciones de Hbg durante 6 meses de observacin en el estudio de Ebben y cols Grupo Bajo Target (1112,5) Alto Admisin al hospital 69,2% 25,3 % 29,8 comorbilidad 2,4% 1,1 1,2 Das en el hospital 12,7 1,9 2,2

Variabilidad de la hemoglobina

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presin sangunea

Volumen sanguineo

Sensibili dad a AEE Riesgo cardiovascular

Adhesin plaquetaria
Viscosidad sangunea y dao endotelial

Efecto de AEE

Efecto toxico de hierro

Hemodilisis induce hemoconcentracin

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ESTRATEGIAS TERAPUTICAS PARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA

AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (AEE)


1-EL TRATAMIENTO CON AEE DEBE INDICARSE EN AQUELLOS PACIENTES PORTADORES DE ERC CUYA CONCENTRACIN DE HB SE MANTIENE INFERIOR A 10 G/DL EN FORMA PERSISTENTE, LUEGO DE HABER INVESTIGADO UNA POSIBLE DEFICIENCIA DE HIERRO Y DESCARTADO OTRAS CAUSAS DE ANEMIA. (NEB)

2- LOS AEE PUEDEN SER INDICADOS EN PACIENTES HIPERTENSOS, PERO LA PRESIN ARTERIAL DEBE ESTAR SUFICIENTEMENTE CONTROLADA PARA COMENZAR SU ADMINISTRACIN.

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ESTRATEGIAS TERAPUTICAS PARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA 3-LA DOSIS INICIAL DEPENDER DE LA GRAVEDAD DE LA ANEMIA, DEL NMERO DE TRANSFUSIONES RECIBIDAS RECIENTEMENTE, DE LA VELOCIDAD PLANEADA PARA ALCANZAR EL OBJETIVO, AS COMO DEL TIPO DE AEE UTILIZADOY DE LA VA DE ADMINISTRACIN. LA DOSIS DE MANTENIMIENTO, UNA VEZ ALCANZADO EL NIVEL DE HB DESEADO, DEBE AJUSTARSE SEGN LA EVOLUCIN CLNICA Y PARACLNICA.

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ESTRATEGIAS TERAPUTICAS PARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA

4-VAS DE ADMINISTRACIN. LOS AEE PUEDEN ADMINISTRARSE POR VA SUBCUTNEA O ENDOVENOSA. LA VA SUBCUTNEA ES LA RECOMENDADA EN LOS PACIENTES EN DILISIS PERITONEAL Y EN ESTADIO 3 Y 4 DE LA ERC DE ACUERDO CON LA CLASIFICACINN NKF-DOQI, DADO QUE PERMITE SU AUTOADMINISTRACIN.

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ESTRATEGIAS TERAPUTICAS PARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA

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