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- nFA SIENA 19 Giugno 2011

IL D. LGS. 68-2011 UNA SIMUL DEL DECRETO RAGGIUNGERE (E MANTENERE) GLI STANDARD VARIE
(se c tempo )

IL D.2011 68LGS.

D. LGS. 68-2011
Solo Regioni statuto ordinario Costi e fabbisogni standard determinati annualmente Fsn finanziato top-down, nel rispetto equilibrio di finanza pubblica e del target di massima pressione fiscale (5% collettiva ambiente
di lavoro, 51% distrettuale, 44% ospedaliera)

Avvio nel 2013 Standard definiti dalle Regioni pi virtuose. Si estende a tutte le Regioni la spesa pro-capite delle Regioni benchmark, calcolata su popolazione pesata I pesi sono quelli utilizzati ai fini del riparto due anni prima Regioni benchmark sono quelle che soddisfano: equilibrio bilancio sanitario con risorse ordinarie (Fsn e risorse proprie incardinate); qualit delle prestazioni

D. LGS. 68-2011
I bench dovranno garantire rappresentativit geografica e contenere almeno una Regione piccola Ai fini degli standard, la spesa depurata: della quota finanziata da risorse proprie aggiuntive; delle quote di ammortamento finanziate al di fuori del Fsn; delle quote che finanziano extra Lea Revisione biennale dei criteri degli standard Transizione in 5 anni Durante la transizione, perequazione infrastrutturali (art. 119 Cost.) delle dotazioni

Implementazione di sistema di valutazione della qualit, di guida subito durante la transizione

I DECRETI COLLEGATI
Legge n. 42 2009
Decreto 26 Novembre 2010 Disposizioni in materia di perequazione infrastrutturale

D. Lgs. n. 68 2011

Schema di d. lgs. su risorse aggiuntive e interventi speciali per rimozione squilibri economico-sociali (Atto del Governo n. 328

Schema di d. lgs. su armonizzazione dei sistemi contabili (Atto del Governo n. 339)

Schema di d. lgs. su meccanismi sanzionatori e premiali relativi a Regioni, Province e Comuni (Atto del Governo n. 365

UNA SIMUL PER IL 68-2011

SIMUL 68-2011
Si calcolano profili di spesa pro-capite per fascia di et per ospedaliera (25,2 mld) farmaceutica territoriale (11 mld) diagnostica-specialistica (4,1 mld) Le spese per personale (36,1 mld) e amministrazione-gestione (34,5 mld) sono assegnate alle fasce di et con le stesse densit della ospedaliera Bench le Regioni che, negli ultimi 5 anni, hanno mostrato: il miglior equilibrio finanziamento-spesa erogato prestazioni di qualit ricevuto mobilit netta in ingresso Emilia Romagna, Lombardia, Toscana, Umbria, Veneto Che cosa accade estendendo a tutte le regioni i profili di spesa pro-capite?

QUALIT

OSPEDALIERA

OSPEDALIERA

SOVRASPESA

A REGOLA DI RIPARTO

A REGOLA DI RIPARTO

EGOLA vs. RIPARTO 201


UMBRIA
Regioni

Fondi s anitari reg ionali per il 2001 con applicazione del riparto CeRM - % 7,82% 0,21% 16,15% 0,77% 0,86% 8,12% 2,24% 3,13% 7,74% 6,68% 1,59% 2,76% 9,26% 2,29% 0,56% 8,60% 6,39% 0,97% 3,22% 7,94% 2,71% 100,00 7,82% 0,21% 16,14% 0,77% 0,86% 8,11% 2,24% 3,12% 7,73% 6,67% 1,59% 2,76% 9,26% 2,29% 0,56% 8,61% 6,40% 0,97% 3,22% 7,94% 2,72% 100,00 7,82% 0,21% 16,14% 0,77% 0,86% 8,11% 2,24% 3,13% 7,74% 6,68% 1,59% 2,76% 9,26% 2,29% 0,56% 8,60% 6,39% 0,97% 3,22% 7,94% 2,71% 100,00 7,83% 0,21% 16,14% 0,77% 0,86% 8,11% 2,24% 3,13% 7,74% 6,69% 1,60% 2,76% 9,26% 2,29% 0,56% 8,58% 6,39% 0,97% 3,21% 7,93% 2,71% 100,00

Piem onte Valle d'Aos ta Lom bardia P. A. Bolzano P. A. Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia Rom agna Tos cana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molis e Cam pania Puglia Bas ilicata Calabria Sicilia Sardegna s omma

106,4 mld ripartiti tra Regioni con la regola CeRM

UMBRIA UMBRIA UMBRIA EMILIA ROMAGNA EMILIA ROMAGNA EMILIA ROMAGNA LOMBARDIA LOMBARDIA VENETO
riparto 2010 - %

differenze 2011-2

7,50% 0,21% 16,20% 0,81% 0,86% 8,10% 2,10% 2,94% 7,38% 6,36% 1,53% 2,67% 9,32% 2,24% 0,54% 9,31% 6,65% 0,99% 3,31% 8,22% 2,76% 100,00

0,3

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EGOLA vs. RIPARTO 201


Regioni

UMBRIA UMBRIA UMBRIA EMILIA ROMAGNA EMILIA ROMAGNA EMILIA ROMAGNA LOMBARDIA LOMBARDIA VENETO 106,4 mld ripartiti tra Regioni con la regola Fondi s anitari reg ionali per il 2001 con applicazione del riparto CeRM - % 7,82% 0,21% 16,15% 0,77% 0,86% 8,12% 2,24% 3,13% 7,74% 6,68% 1,59% 2,76% 9,26% 2,29% 0,56% 8,60% 6,39% 0,97% 3,22% 7,94% 2,71% 100,00

UMBRIA

RIPARTO DELLE RIS ORS E CONCORDATO IL 20 APRILE


(104.380.906.387 Euro + 486.500.000 Euro + ris e vincolate ad obiettivi di Piano Sanitario) ors

Piem onte Valle d'Aos ta Lombardia P. A. Bolzano P. A. Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Em Romagna ilia Tos cana Um bria Marche Lazio Abruzzo Molis e Cam pania Puglia Bas ilicata Calabria Sicilia Sardegna
s omma

CeRM
7,82% 0,21% 16,14% 0,77% 0,86% 8,11% 2,24% 3,12% 7,73% 6,67% 1,59% 2,76% 9,26% 2,29% 0,56% 8,61% 6,40% 0,97% 3,22% 7,94% 2,72% 100,00

riparto effettivo 2011 - %

differenze 2011 - sim u

7,82% 0,21% 16,14% 0,77% 0,86% 8,11% 2,24% 3,13% 7,74% 6,68% 1,59% 2,76% 9,26% 2,29% 0,56% 8,60% 6,39% 0,97% 3,22% 7,94% 2,71% 100,00

7,83% 0,21% 16,14% 0,77% 0,86% 8,11% 2,24% 3,13% 7,74% 6,69% 1,60% 2,76% 9,26% 2,29% 0,56% 8,58% 6,39% 0,97% 3,21% 7,93% 2,71% 100,00

7,54% 0,21% 16,29% 0,80% 0,85% 8,12% 2,07% 2,89% 7,43% 6,35% 1,53% 2,63% 9,39% 2,24% 0,54% 9,36% 6,64% 0,98% 3,30% 8,14% 2,71% 100,00%

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QUANTA PEREQUAZIONE?
La regola semplice, trasparente, inequivocabile nei parametri Il pro-capite omogeneo per fascia di et mette gi in atto perequazione Piuttosto che tentare di rafforzare questa funzione equitativa complicando la regola di standardizzazione e di riparto, appare utile rendere efficaci gli altri due canali di redistribuzione oggi trascurati:
Quali infrastrutture? Con quali risorse? In quanto tempo? infrastrutture durante la Perequazione delle Con quali regole operative per i progetti?

transizione

Valorizzazione opera perequazionedeclinare le La selettivit La regola delle Regioni nel tra Regioni. scelte di approfondisce lobiettivo redistributivo composizione e la universalismo selettivo, per raffinare la allinterno della destinazione Regione. A ogni Regione il suo schema, o schema base dei flussi redistributivi
nazionale con varianti?

QUANTA PEREQUAZIONE?
Regole di pesatura/riparto che tentino di inglobare altre variabili economico-sociali (es.: il cosiddetto indicatore di deprivazione) resterebbero continuamente esposte ad opinabilit: Quali variabili? Come partecipano alla formula di riparto? Come tener conto del fatto che le grandezze socio-sanitarioeconomiche territoriali possono arrivare a compensarsi nei confronti tra macroaree? (es. incidenze epidemiologiche prevalenti) o seguire, in luogo della canonica distinzione NordCentro-Sud o accanto/sovrapposta a questa, quella tra aree metropolitane e aree di provincia, oppure tra aree ad elevato e basso costo della vita, a vocazione industriale o di terziario, etc? Come evitare di accomodare in toto o troppo il fabbisogno sanitario endogeno, quello che un portato della

FRASTRUTTUR

FRASTRUTTUR

RAGGIUNGERE (E MANTENERE) GLI STANDARD

PROGRAMMAZIONE FSN
Sforzo di programmazione del Fsn per tutta la durata della transizione. Sono sufficienti 5 anni? A regime, Fsn programmato per 5 anni con sistema a decalage. Ogni anno si aggiunge la programmazione di un anno nuovo, ferma restando quella degli altri quattro Programmazione il pi possibile al riparo da pressioni congiunturali (il compito che normalmente dovrebbe essere svolto da plasticit di bilancio e debito pubblico) I Betas trattati come (anzi meglio!) dei coefficienti Dini per le pensioni Durante la transizione iI Fsn regionali convergono in maniera lineare verso i valori programmati per il primo anno di nuove regole a regime

ESPONSABILIT FISCALE
Le Regioni che chiudono sanit in deficit hanno lobbligo di fissare addizionale Irpef all1,4% (laliquota base/minima 0,9%) Nel 2010 e 2011, per le Regioni con disavanzo sanitario pi grave scattato lobbligo di addizionale Irpef all1,7% (il Lazio tra queste) Sul fronte Irap, dal 2010 nelle Regioni in disavanzo scattata la maggiorazione di 0,15% sullaliquota in vigore lanno prima (aliquota base/minima 3,9%, con facolt delle Regioni di aumentarla di 1 p.p.) Per alcune Regioni (il Lazio tra queste), la maggiorazione Irap era gi al massimo dal 2005 Quadro di responsabilit sufficiente?

ESPONSABILIT FISCALE
Non bastano aumenti automatici limitati nellimporto e non vincolati allobiettivo Ce lo dimostra il caso del Lazio. Gli aumenti si sono persi nei meandri soffici del bilancio regionale, non impedendo laccumularsi di una posizione debitoria di circa 10 mld La leva fiscale dovrebbe scattare automaticamente e sino a ripiano integrale del disavanzo, anno per anno. Massima credibilit Ce lo possiam permettere? Scogli politici e fattibilit economica La piena resposanbilizzazione dovrebbe valere sin da subito sui prestiti trentennali dallo Stato alle Regioni con debito sanitario. Come si ripagano i prestiti? Basta la promessa? Addizionali/maggiorazioni vincolate alla redenzione del prestito. Avrebbe forte valore simbolico. Aiuterebbe a far

OLITICI/AMMINISTRATOR
Quando sono toccate le posizioni economiche individuali, aumentano attenzione, ricerca di informazione, partecipazione politica attiva Con le tornate elettorali si pu punire linadempienza/incapacit di politici e amministratori. Ma sino alla maturazione di questa nuova consapevolezza? E, anche dopo, per permettere correzioni di governace non necessariamente legate alle cadenze elettorali? Fallimento politico Decadenza da mandato/ufficio Ineleggibilit Restituzione dei finanziamenti elettorali Perdita parte premiale di remunerazione di politici/amministratori Decadenza rappresentanza regionale nel futuro Senato

DS SANITARI REGIONAL
Quale governance ordinaria durante la transizione e poi a regime? Annuale Programma di Convergenza del Ssr che, a regime, diviene Programma di Sostenibilit del Ssr Presentato dalla Regione e discusso/approvato dalla Conferenza (futuro Senato Federale). Ne possono scaturire anche policy guideline a carattere cogente Il primo programma copre tutta la transizione. Poi orizzonti di 5 anni con sistema a decalage. Gradualmente capitolo con proiezioni a m/l Che cosa c nel piano? Deospedalizzazione e razioanalizzazione rete ospedaliera Razionalizzazione del personale medico e amministrativo Integrazione socio-sanitaria & Prevenzione

PHARMA

NIVERSALISMO SELETTIV
Da quando nato il Ssn, mai un raccordo esplicito tra perimetro dei Lea e risorse disponibili I Lea sono di fatto onnicomprensivi e quasi integralmente gratuti (il Dpcm 28/2/2001 stato meramente ricognitivo di tutto quanto allora il Ssn faceva) Potenzialmente onnicomprensivi anche i Liveas (L. 328/2000) e i Lea socio-sanitari (Dpcm 14/2/2001). Persino sulla Ltc che praticamente inesistente Efficientare una capitolo di spesa cos grande e senza sia pur minime tensioni responsabilizzanti a livello individuale arduo. Si stanno chiedendo al sistema obiettivi al di l delle risorse. Oltre alla inefficienza di spesa, c un problema di proporzioni tra risorse dedicate e obiettivi di offerta Tra laltro il Fsn di parte corrente sta, da sempre, funzionando anche come fonte di finanziamento della spesa in conto capitale.

NIVERSALISMO SELETTIV
Probabilmente, in questa fase di riorganizzazione federalista del Ssn e dello Stato, sarebbe forse opportuno fare un passo indietro nelle promesse/pretese Un universalismo assoluto di facciata non fa bene a nessuno La selettivit pu essere uno strumento importante per rendere compatibili obiettivi di efficentamento con obiettivi di adeguatezza ed equit Mentre si riaggiusta la composizione della spesa e si ristabiliscono condizioni di solidit di bilancio, la selettivit garanzia che non si intacchino finalit equitative. Selettivit = Ordinameno di priorit Tra laltro, il copay strumento di standardizzazione endogena. Responsabilizza, trasmette info sul costo di servizi/prestazioni, stimola cost-effectiveness, mantiene la spesa effettiva il pi possibile aderente al fabbisogno vero (quello non osservabile)

Lo standard della egual spesa pro-capite per fascia di et applicabile nella misura in cui tutte le Regioni sono dotate di leve di governo sufficientemente omogene La perequazione infrastrutturale dovrebbe essere tuttuno con il percorso di transizione. A sostegno della transizione Quali risorse? Fas e Fondi Strutturali seguendo i principi di concentrazione Riutilizzo delle risorse liberate da efficientamento delle spese correnti Cassa Depositi e Prestiti (sarebbe sua funzione istituzionale) Quali progetti? Coerenti con: deospedalizzazione, day-hospital, integrazione sociosanitaria, prevenzione, sviluppo assistenza domiciliare, condivisione dei centri di eccellenza, interventi di riassesto/ricollocazione dellesistente Come condurre i progetti?

INFRASTRUTTURE

QUALIT
la dimensione pi difficile da cambiare e da governare il frutto pi tipicamente endogeno di un sistema sanitario Questo non vuol dire che non possa essere rilevata e che non possano scattare sanzioni, ma prima che un sistema regionale si assesti stabilmente su livelli qualitativi pi alti, deve compiersi un processo di maturazione complessiva Lobiettivo rendere questo processo il pi rapido possibile, sostenuto da: standard di spesa; accountability di politici e amministratori; partecipazione dei cittadini resa pi forte da copayment e responsabilit fiscale delle Regioni; circolazione di informazione; benchmarking e emulazione; programmazione e corenza tra risorse e obiettivi

VARIE

(se c tempo)

TREND STORICI
Negli ultimi 50 anni, incidenza sul Pil della spesa sanitaria (pubblica e privata) almeno raddoppiata in tutti Paesi a economia e welfare sviluppati (bismarkiani, beveridgiani, a prevalenza pubblica o privata) Lincremento gi sconta gli interventi di policy di stabilizzazione Non ci sono evidenze di effetti che dallallungamento della vita si traducano in riduzione/stabilizzazione della spesa (lipotesi dellhealthy ageing) Tra il 1960 e il 2009, lincremento della spesa primaria sul Pil potenziale attribuibile per pi della met alla sanit. Nel G-7 il 56%, negli Usa il 68%

PROIEZIONI
Wga di Ecofin, Ocse e Fmi sono concordi nellindicare che il trend potenziale della spesa sanitaria va verso un raddoppio o un pi che raddoppio dellincidenza sul Pil tra 40-50 anni Alla base di questa dinamica: elasticit al Pil > 1, avanzamento scientifico-tecnologico, ampliamento della domanda, diffusione e formalizzazione delle prestazioni Ltc, effetto Baumol Dal1960 ad oggi, il tasso di crescita della spesa pro-capite ha sovrastato quello del Pil pro-capite di 1-2 p.p. a seconda del Paese. Sia nel comparto della spesa pubblica che nel complesso pubblico + privato Per gli Stati Uniti, il Congressional Budget Office proietta un +13 p.p. di Pil al 2050

CE LA FAR LA RIPARTIZIONE?

CE LA FAR LA RIPARTIZIONE?

CE LA FAR LA RIPARTIZIONE?
LIVELLO TROPPO ELEVATO DI REDISTRIBUZIO TRA PERSONE E TRA GENERAZIONI La pressione sui redditi (da lavoro e non) anno per anno prodotti diventer sempre pi forte, con probabili effetti distorsivi e depressivi e di razionamento Soglie incompatibili con il funzionamento delleconomia e il finanziamento degli altri istituti di welfare a finalit redistributiva MA PROBLEMI SOLO PER IL PAY-AS-YOU-GO PUBBLICO? La stesso problema della ripartizione si ripresenta, con modalit solo apparentemente diverse, nella mutualit privata (le societ di mutuo soccorso) e nel pooling assicurativo puro (i contratti di assicurazione sia individuali che collettivi)

La ripartizione essenziale per luniversalismo e la redistribuzione, ma risorsa scarsa. Oltre una certa soglia genera distorsioni. Non pu essere monopolizzata da pensioni e sanit perch ci sono altri istituti a finalit redistributiva da sostenere La ripartizione, oltre una certa soglia, percepita come imposizione. Laccumulazione come predisposizione di redditi che restano nella piena disponibilit/appropriabilit individuale La ripartizione pu contare solo su redditi interni gi prodotti. Laccumulazione prepara per tempo le risorse e pu rivolgersi anche a opportunit di rendimento internazionali La ripartizione statica. Laccumulazione dinamica

I VANTAGGI DEL MIX

SANIREGIO2

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