SEMIOLOGIA DE LA COLUMNA.

DRA. CARMEN ROJAS CASTILLO. PROFESOR ASISTENTE. MEDICINA INTERNA-REUMATOLOGIA. INTERNADEPARTAMENTO DE CIENCIAS MEDICAS. UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA.

ANAMNESIS.
Algunos datos personales del paciente pueden orientar al diagnstico, entre los que destacan: edad, sexo y profesin. En el recin nacido siempre se debe investigar malformaciones congnitas: hemivrtebras y mielomeningocele. En la infancia predominan: los defectos posturales y los procesos infecciosos, pero raras veces se encuentra escoliosis (desviacin lateral de la columna vertebral).

En la preadolescencia hay mayor ocurrencia de:



desviaciones posturales, especialmente entre las mujeres;

 la escoliosis idioptica (comn en esta edad)  y el dorso curvo (acentuacin de la cifosis dorsal).

Del segundo al cuarto decenios de la vida, principalmente en el cuarto y en trabajadores manuales, perodo en que ocurren con mayor frecuencia:
 hernias de disco

y procesos degenerativos (espondiloartrosis).

 trastornos posturales,  y espondilitis anquilosante (no es raro encontrar tambin )

En la edad avanzada son comunes:

 

la osteoporosis senil

y las metstasis de neoplasias malignas (en la mujer neoplasias de mama; en el hombre de prstata).

El tiempo de evolucin de la enfermedad es otro dato fundamental. Algunas enfermedades ocurren por: brotes otras en forma continua. En la osteoporosis y en la espondiloartrosis la evolucin es uniforme y la sintomatologa inicial persiste durante toda la enfermedad, La hernia del disco, por ej., los sntomas aparecen por brotes episdicos.

La evaluacin de los antecedentes patolgicos personales ayuda al diagnstico de enfermedades infecciosas especficas (como la tuberculosis) o inespecficas, destacando las infecciones pigenas. Una historia previa de artritis, incluso de localizacin inicialmente perifrica, puede aclarar el diagnstico de espondilitis anquilosante, sobre todo cuando se trata de pacientes varones entre los 20 y 40 aos de edad. Cuando se observan enfermedades como fractura y hernia de disco siempre hay que investigar la posibilidad de traumatismo antes de iniciar el examen clnico.

SIGNOS Y SINTOMAS
Los principales sntomas son: son:  dolor  y rigidez muscular, muscular, adems de las manifestaciones sistmicas. sistmicas.  DOLOR. DOLOR. El dolor en la columna vertebral puede localizarse en: en: uno de los segmentos (cervical, dorsal, lumbosacro) o en toda su extensin. extensin.

Este sntoma debe analizarse respecto de los siguientes aspectos: aspectos:  Intensidad  Duracin  Localizacin  Irradiacin  Factores agravantes, precipitantes y  Dolor referido.

INTENSIDAD:  Dolor de pequea a mediana intensidad: los procesos degenerativos (osteoartrosis) y metablicos (osteoporosis) casi siempre producen este tipo de dolor.  Dolores intensos: por ejemplo en las enfermedades por compresin (hernia del disco y neoplasia) y las infecciones.  DURACION. a) Los dolores agudos de corta duracin son caractersticos de afecciones compresivas o infecciosas pigenas, b) dolor prolongado: corresponden a las afecciones degenerativas o inflamatorias


 LOCALIZACION. La localizacin del dolor en un segmento de la columna puede ser caracterstica: a) En la artritis reumatoide juvenil se localiza en el segmento cervical, b) En la espondilitis anquilosante del joven predomina en las regiones dorsolumbar y sacroilacas. c) Los procesos degenerativos y metablicos tienen localizacin mltiple (cervical, dorsal y lumbosacra).

 IRRADIACIN. Si el dolor en la columna vertebral, principalmente en los segmentos cervical y lumbosacro, se irradia a los miembros superiores o inferiores sugiere la posibilidad de afeccin radicular, cuya etiologa puede ser:  degenerativa (artrosis)  o compresiva (hernia del disco o neoplasias).

 

FACTORES AGRAVANTES, PRECIPITANTES O ATENUANTES. En enfermedades inflamatorias (espondilitis anquilosante) es tpico el dolor que mejora con los movimientos y empeora por la noche. En la hernia del disco se observa dolor continuo, incluso en reposo, que se agrava mucho con los movimientos, En la osteoporosis y la espondiloartrosis el dolor mejora con el reposo, empeora al iniciar los movimientos, pero mejora en el transcurso de dichos movimientos.

 DOLOR REFERIDO. El dolor se percibe en la columna vertebral, aunque su origen no se encuentre en ella. Esto caracteriza al dolor referido. Ejemplos importantes son:
a) El dolor de la pancreatitis aguda, que se siente en la columna toracolumbar. b) El de origen renal, en la columna lumbar. c) Y el de las afecciones ginecolgicas, en la columna lumbosacra.

Signos y sntomas.


RIGIDEZ. La rigidez despus del reposo, generalmente matinal, casi siempre ocurre en enfermedades inflamatorias y degenerativas. Sin embargo, hay degenerativas. una diferencia entre las mismas. mismas. La rigidez de origen inflamatorio es ms persistente, o sea, el paciente se levanta con dolor y rigidez en la columna, que persiste por bastante tiempo, En los procesos degenerativos el paciente a veces se levanta con rigidez, pero esta es fugaz, pasajera, y desaparece casi de inmediato. inmediato.

Signos y sntomas.
 MANIFESTACIONES SISTEMICAS. Se debe investigar la presencia de fenmenos sistmicos que acompaan a los sntomas vertebrales: vertebrales: a) fiebre, b) anorexia, c) y prdida de peso. peso. Estos sntomas son comunes en: en:  la tuberculosis,  la espondilitis anquilosante  y las neoplasias,  y estn ausentes en la espondiloartrosis y osteoporosis idioptica.

EXAMEN FISICO.
Despus de la anamnesis y antes de pasar a la prctica de alguna prueba complementaria (Rx, TAC etc.) la etc. exploracin fsica constituye un acto clnico de gran transcendencia, solamente comparable a la de propia anamnesis. anamnesis. El examen fsico de la columna vertebral, igual que el de otras estructuras del aparato locomotor, se efecta mediante: mediante: inspeccin y palpacin, la exploracin de la movilidad y la exploracin neurolgica. neurolgica. Para el examen fsico de la columna vertebral el paciente debe vestir ropa adecuada. adecuada. En varones, un traje de bao o ropa interior. interior. En mujeres se debe usar una bata que deje abierta la espalda. espalda. Tambin se pude efectuar con la paciente en brassiere y pantaleta o con una malla de dos piezas. piezas.

  

LA OBSERVACION DE LA COLUMNA: Se debe practicar en tres planos: frontal (anterior y posterior) y sagital. En el frontal sea anterior o posterior, hay que observar: a) la simetra de la cintura escapular y plvica, b) el ngulo toracolumbar (cintura o talle), c) la alineacin de los miembros inferiores, d) la orientacin de las rtulas y e) por ltimo la posicin de los pies.

El desnivel de las escpulas sugiere a veces desviaciones laterales (escoliosis). El de la cintura plvica, una discrepancia en la longitud de las extremidades inferiores. Si las rtulas presentan orientacin interna (miran hacia adentro), sugieren alteracin de la anteroversin del cuello femoral. Los pies deben observarse respecto del alineamiento de los calcneos (vista frontal posterior) y la presencia o ausencia de arcos plantares.

En el plano sagital o de perfil se debe observar el grado de lordosis lumbar y cervical, y de cifosis torcica. En este plano es importante utilizar una plomada para observar la vertical. Adems de analizar las curvas en este plano, tambin se comprueba la posicin de la pelvis. En este plano tambin se debe investigar en los miembros inferiores la posible presencia de genu recurvatum, tan importante en las desviaciones de la postura. Por ltimo, tambin se observan los movimientos en los tres planos. El primer elemento que debe investigarse es la postura del paciente. Por ej., en la hernia del disco es comn que el paciente adopte una posicin antlgica, intentando obtener alivio del dolor.

INSPECCION. Se debe practicar con luz natural, el paciente ha de estar de pie, de espaldas al explorador. La posicin recomendada es la siguiente: los pies separados unos 10 cm, pero paralelos; los brazos colgando bien relajados a los lados del cuerpo, y la mirada al frente. El examinador debe situarse a 2-3 pasos de distancia. Se debe observar si los hombros estn a la misma altura y la posicin de las escpulas. Con las manos apoyadas sobre las crestas ilacas hay que comprobar si estn a la misma altura ( es una forma de sospechar la existencia de una extremidad ms corta). Las alteraciones de la piel, como paquetes de grasa, manchas color caf con leche, tumores pedunculados del tipo del neurofibroma, sugieren una patologa sea o reumatolgica subyacente.

Hay que consignar:

 las alteraciones de las incurvaciones anteroposteriores: cifosis anormales:

precisando si son angulares o armnicas, y su extensin (pequeas, medianas o totales). Hay que citar la vrtebra que constituye el vrtice de la cifosis:
 para situar esta se puede contar a partir de C7, cuya apfisis espinosa es prominente ( est situada en una lnea de referencia que pasa por el vrtice superior de los dos omplatos)  o a partir de L4 (situada en la lnea de referencia que pasa por encima de las crestas ilacas).

La observacin de la lordosis lumbar es importante tanto por su rectificacin o desaparicin o por su aumento (hiperlordosis).

Respecto a las incurvaciones laterales, existen dos grandes grupos: a) Las actitudes antilgicas con desviacin de todo el tronco hacia un lado, que prcticamente siempre traduce una patologa discal, y b) Las escoliosis o incurvaciones de la columna alrededor de su eje vertical; en este tipo de incurvaciones se describirn las curvas denominndolas por el lado de su convexidad (por ej., dorsolumbar derecha) y por la vrtebra vrtice de la curvatura.

PALPACION. La palpacin se debe efectuar con delicadeza, pues a veces se puede provocar dolor intenso, como en los casos de hernia de disco. Sus objetivos son: a) Detectar puntos dolorosos, b) Comprobar el estado de la musculatura paravertebral y c) Descubrir la existencia de deformidades o anomalas morfolgicas. Las masas musculares se palpan principalmente en los surcos vertebrales, en busca de hipertrofia y de rectificacin de la columna. Tambin es fundamental palpar las apfisis espinosas y los espacios intervertebrales en las afecciones inflamatorias y compresivas, pues estas causan dolor.

Palpacin cervical. Como mejor se realiza la palpacin cervical es con el paciente en decbito supino, con la cabeza apoyada cmodamente en la mesa de examen. Debe anotarse cualquier trastorno de alineacin, desplazamiento o prominencia anormal. Al palpar las masas musculares hay que tener en cuenta que la contractura muscular es por s misma dolorosa, an en ausencia de alteraciones vertebrales, y que los msculos cervicales responden con frecuencia a los estados de ansiedad y tensin emocional y a la sobrecarga fsica (postural o de esfuerzo).

Palpacin dorsal.

Se realiza con el paciente en decbito prono. La palpacin de las apfisis es muy simple. La exploracin se completa con la compresin lateral de la caja torcica y, si sta produce dolor, con la palpacin selectiva de la zona dolorosa y de todo el dermatoma y las costillas correspondientes.

 Palpacin

lumbar. Tambin se realiza en decbito prono. Hay que buscar zonas selectivas de dolor, deformidades (la existencia de un escaln entre una apfisis y la siguiente es sugestiva de espondilolistesis) o de un hueco (cuando falta una apofisis) por defectos congnitos o procesos invasivos. Es importante comprobar el tono de la musculatura paravertebral y el dolor a la presin sobre las espinosas.

EXPLORACION DE LA MOVILIDAD VERTEBRAL.

Exploracin de la regin cervical. El enfermo se cervical. sienta en la camilla con los pies colgando. Es la colgando. regin que se explora con mayor facilidad. facilidad.  Para explorar los movimientos de flexin, se pide al paciente que baje la barbilla hasta el manubrio esternal sin abrir la boca. boca.  Para la extensin se indica al paciente que dirija la nariz hacia el techo y se mide en centmetros la distancia entre el mentn y la horquilla esternal. esternal.  Las rotaciones y las inflexiones laterales se miden en grados. grados.

Un buen mtodo para explorar las masas musculares y objetivar el dolor a la presin consiste en que el paciente deje la cabeza fuera de la camilla y el mdico la sostenga; de esta forma se obtiene un mayor grado de relajacin.

En

las artrosis, la limitacin es a expensas de artrosis, las inclinaciones laterales. laterales.  La afeccin predominante o exclusiva de las rotaciones indica una patologa atloidoaxodea. atloidoaxodea. Una limitacin completa de los movimientos cervicales sin dolor sugiere una hiperostosis: el hiperostosis: antecedente o la presencia de dolor sugiere una espondiloartritis. espondiloartritis. La cervicocefalea con movilidad cervical normal psicgeno. sugiere un sndrome psicgeno.

Exploracin de la neuralgia cervicobraquial. La neuralgia cervicobraquial es un sndrome que consiste en dolor en el territorio del plexo braquial, que presenta las caractersticas de los dolores radiculares. El agujero de conjuncin de las vrtebras cervicales est limitado por el cuerpo vertebral, los pedculos y las apfisis articulares. Cuando se produce la intrusin en ese espacio de una masa procedente de cualquiera de las estructuras vecinas, la raz nerviosa es irritada y comprimida y, en consecuencia, se desencadena un dolor cuyo trayecto corresponde a la zona de inervacin sensitiva.

Si la lesin es intensa, se producen adems alteraciones motoras que se manifiestan en la funcin muscular y en los reflejos dependientes de la raz afecta. Por consiguiente, es necesario recordar la semiologa radicular bsica y conocer las maniobras que permiten diagnosticar este tipo de lesiones e incluso precisar su nivel

Sntomas tiles para identificar la raz cervical afectada.

Raz afectada Espacio intervertebral afectado C4-C5 C4Topografa del dolor Reflejos alterados Bicipital 5a cervical Regin anterior del hombro.Anteroexterna del brazo

6a cervical

C5-C6 C5-

Externa hombro. Externa Bicipital brazo y antebrazo. Estilorradial Dedo pulgar Posterior, externa o interna brazo y antebrazo Dorso mueca y mano Dedos ndice y medio Interna brazo y antebrazo Dedos anular y meique Tricipital

7a cervical

C6-C7 C6-

8a cervical

C7-D1 C7-

Cubitopronador

Las pruebas exploratorias ms importantes, cuya posibilidad orienta hacia el origen radicular de la afeccin son las siguientes: Prueba de Valsalva. Consiste en contener la inspiracin forzada y aumentar la presin intraabdominal ( como en el esfuerzo para defecar). Con esto se incrementa la presin intratecal y, por tanto, el dolor irradiado cuando es de origen radicular o secundario a la ocupacin del conducto raqudeo. Prueba de Naffzinguer-Jones. Variante de la anterior, consiste en aumentar la presin intratecal mediante la compresin de las venas yugulares. De esta forma aumenta tambin el dolor de origen radicular.

Prueba de Spurling. Consiste en ejercer presin con las manos sobre la cabeza del paciente en sentido craneocaudal, con ligera inclinacin de aquella sobre el lado afectado. El agujero de conjuncin tiende a estrecharse y, en caso de afeccin radicular, se acenta el dolor irradiado. Tambin es caracterstico que el dolor se alivie al realizar la maniobra inversa, es decir, al traccionar la cabeza hacia arriba manualmente o con el collar de Sayre.

Estiramiento del plexo braquial. Se realiza llevando el brazo hacia la abduccin de 90% manteniendo el antebrazo vertical; en seguida se extiende el codo tirando ligeramente el brazo extendido hacia abajo y hacia atrs, a la vez que con la otra mano se inclina la cabeza ligeramente hacia el lado opuesto (remedia la maniobra de Lasegue para la radiculitis lumbar).

Exploracin de la movilidad dorsal. Dado que los movimientos de flexoextensin y lateralizacin en este segmento son mnimos, nos limitaremos a explorar las rotaciones, cuya amplitud alcanza el mximo a nivel de D7-D8. Para ello el paciente debe estar sentado, con ambas manos en la nuca y los codos separados del cuerpo. En esta posicin se imprime una rotacin hacia uno y otro lado. Hay que valorar bien la rotacin raqudea y no dejarse engaar por el giro de los codos.

Otro parmetro de inters es la capacidad de expansin torcica. Se mide con una cinta mtrica, rodeando con ella el trax a la altura de los pezones en el varn y de los surcos submamarios en la mujer. Se toma en consideracin la diferencia entre los valores obtenidos en inspiracin y en expiracin mxima. Esta medida suele superar los 4 cm., aunque vara con la edad, el sexo y la constitucin. Cuando es inferior a 2,5 cm puede afirmarse que est reducida (espondiloartropatas inflamatorias)

Exploracin de la movilidad lumbar. Con el paciente en bipesdestacin se exploran la flexin, la extensin y las inflexiones laterales. Flexin. Se pide al enfermo que se incline hacia delante lo que ms pueda sin doblar las rodillas. El movimiento se realiza en gran parte merced a las articulaciones coxofemorales, por lo que no depende slo del raquis. Por ello, el valor de la distancia dedos suelo no puede considerarse una medida fiable de flexin lumbar. Lo importante es observar el comportamiento de la lordosis lumbar al realizar el movimiento de flexin.

En los individuos normales la lordosis llega a transformarse en una cifosis, describiendo la columna un arco regular de convexidad posterior. En los casos con limitacin de la movilidad, la cifosis puede slo insinuarse, no llegar a iniciarse o persistir la lordosis inicial.

La prueba de Schber es til: se dibuja una seal a la altura de la apfisis de L5 y otra 10 cm ms arriba; con el raquis en flexin completa se mide la nueva distancia entre las dos seales, y la diferencia de ambos valores constituye una referencia til de la flexin lumbar (debe ser mayor de 3 cm).

Extensin. Difcil de valorar, es de unos 30. En las inflexiones laterales la lnea o el surco de las espinosas describe una curva regular de unos 40-50. En los individuos laxos esta curva est netamente aumentada, y la regin cervical y la cabeza pueden descender por debajo de la horizontal. En las inflexiones laterales no participan las caderas, por lo que en los pacientes con espondilitis anquilosante la limitacin de la movilidad es ms precoz o ms evidente que la disminucin de la flexin.

Exploracin de la citica radicular. La zona lumbar se caracteriza por un mayor dimetro del conducto raqudeo y la circunstancia anatmica de que la mdula acaba a la altura de L1-L2; a partir de aqu el conducto est ocupado por un haz de nervios, que no son sino prolongaciones de las races, que descienden en busca de su orificio de salida. Esta disposicin propicia que las lesiones puedan comprimir ms de una raz y den origen a sndromes mixtos. Al igual que lo que ocurre en el segmento cervical las races lumbares altas L1-L3 son menos ricas semiolgicamente que las tres ltimas L4, L5 y S1S4

Semiologa de las races lumbares bajas y sacras.

L4
Clnica (Dolor y/o parestesia espontnea) Exploracin Alteraciones de la sensibilidad (hipoestesia, disestesia) Alteraciones musculares (debilidad, paresia) Cara externa del muslo, rodilla y cara interna de pierna y pie Cara anterior de rodilla e interna de pierna y pie

L5
Cara posterolateral del muslo, externa de la pierna, dorso del pie y dedos. Dedo gordo Cara externa de pierna y dorso del pie y dedos

S1
Cara posterior del muslo y pierna, planta y borde externo del pie Cara posterior de la pierna, planta y borde externo del pie Peroneos laterales, gemelos y sleo (junto con S2), glteo mayor. Aquleo disminuido o abolido

Tibial anterior. Cuadrceps

Extensor del dedo gordo, ext. comn de dedos, glteo medio. Debilidad del dedo gordo, > a la flexin dorsal Normales

Reflejos (disminuidos o Rotuliano disminuido o abolido ausentes en el lado afectado)

Maniobras para el diagnstico de la citica. Para el diagnstico de la citica revisten gran importancia maniobras que se basan en el estiramiento o la traccin de las races. Maniobra de Goldthwait. Con el paciente en decbito supino, el examinador le levanta la pierna, tomando el taln del pie con la palma de la mano de forma que la pierna se eleve bien extendida, y coloca la otra mano en la regin lumbar (con el fin de detectar el momento en que la columna comienza a moverse). Si el dolor aparece en esta zona en el momento en que se inicia su movilizacin pasiva, la prueba es positiva (el dolor es de origen mecnico vertebral y no radicular)

Maniobra de Lasgue. Con el enfermo en la misma posicin que en la maniobra anterior, se levanta la extremidad del lado afectado cogindola por el taln. La maniobra se considera positiva si en algn momento de la elevacin se reproduce el dolor en la extremidad. Si se alcanzan los 70 antes que se produzca el dolor, el signo es dudoso; pero si este sobreviene antes de este ngulo es positivo. Si el dolor slo se produce en la regin lumbar o en la nalga no es valorable. Tampoco lo es la simple tirantez en la cara posterior del muslo al llegar a los grados extremos de elevacin.

Si la maniobra de Lasgue que se realiza en el lado sano reproduce el dolor en el lado afectado, este signo es altamente significativo y sugiere hernia discal por debajo de la raz ( signo de Lasgue contralateral)

En las radiculitis L4 el dolor aparece con el enfermo en decbito prono al extender la extremidad con la rodilla flexionada (signo de Lasgue posterior). Las pruebas ya descritas para la regin cervical (Naffinger-Jones y Valsalva) tambin son tiles para la regin lumbar. Su objetivo es aumentar la presin intratecal.

Maniobra de Braggard. Se realiza la maniobra de Lasgue y, al llegar a la posicin en que sta se hace positiva, se retrocede ligeramente hasta que el dolor desaparece, entonces se imprime una acusada flexin dorsal del pie; si hay radiculitis el dolor reaparece.

Test de elevacin con la pierna extendida (TEPE). Permite evaluar la compresin de las races nerviosas. Es positivo cuando existe compresin de las races del citico. Con el paciente en decbito dorsal, se flexiona la pierna sintomtica con la rodilla en extensin. El resultado positivo de la prueba reproduce los sntomas radiculares, con dolor irradiado desde los glteos hasta la planta del pie y primer ortejo. Otra forma de ejecutar la misma prueba se realiza con el paciente sentado, se extiende la rodilla, lo que produce el mismo ngulo que en el TEPE. Esta maniobra debe reproducir los sntomas. Es frecuente que se realice en busca de fingimiento.

Test cruzado de elevacin de la pierna extendida. Se aplica este trmino cuando un TEPE produce sntomas en la extremidad contralateral. Este signo tambin indica compresin de races nerviosas.

El signo de OConnel es esencialmente igual al TEPE pero se realiza con el paciente en decbito prono, se flecta la rodilla y se eleva la extremidad. Se considera positiva la aparicin del dolor en el trayecto de distribucin del nervio crural (cara anterior del muslo hasta la rodilla).

Maniobra de Lewin. Con el enfermo con los brazos cruzados sobre el trax, se le sujetan los tobillos y se le indica que se incorpore lentamente hasta quedar sentado en la camilla (maniobra de Lewin I); luego se le pide que descienda el tronco hasta la posicin inicial (maniobra de Lewin II). La aparicin de dolor lumbar, en cualquiera de las dos maniobras, o en ambas, sugiere sufrimiento vertebral lumbar.

Exploracin de las articulaciones sacroilacas. La articulacin sacroilaca no suele ser directamente accesible a causas del voladizo posterior del ala ilaca. Las articulaciones sacroilacas estn dotadas de escasa movilidad. Son articulaciones profundas, cubiertas en su parte posterior casi en su totalidad por la cresta ilaca y las espinas ilacas posterosuperior y posteroinferior. Su afeccin es sugerida por un cuadro clnico caracterizado por dolor en el cuadrante superointerno de la nalga, a veces con irradiacin por la cara posterior del muslo e impotencia funcional con dolor nocturno (sndrome sacroilaco).

Por ello es importante una exploracin minuciosa que demuestre que el dolor proviene verdaderamente de la sacroilaca. La inspeccin no aporta ningn dato, excepto en casos de absceso posterior por sacroiletis infecciosa (tuberculosa o pigena).

La palpacin no es posible, excepto en un punto, el punto sacroilaco de Forestier-Jacqueline-Rots, sirtuado inmediatamente por debajo de la espina ilaca posteroinferior; en este punto, el pie de la articulacin queda al descubierto y el dedo puede detectar la presencia de dolor, que traduce una sinovitis. Se debe buscar con sumo cuidado y compararlo con el lado simtrico. Es doloroso con relativa frecuencia en todo tipo de sacroiletis y en algunos casos ser el nico signo positivo. Se recomienda buscar este punto con el paciente acostado sobre el vientre, transversalmente sobre la camilla de exploracin, con lo que el pie de la articulacin quedara al descubierto al mximo y sera muy fcil de palpar.

Maniobras sacroilacas. Hay un sinfn de maniobras para movilizar las sacroilacas y poder as comprobar si el cuadro doloroso depende de su afectacin. Maniobra de apertura. Compresin con ambas manos de las espinas ilacas anteriores hacia afuera y abajo. Maniobra de cierre. Sujetando con ambas manos la parte anterior de las crestas ilacas, compresin o cierre de la pelvis. Maniobra de Fabere (flexin, abduccin, rotacin externa) o del 4. Se coloca el muslo en abduccin y rotacin externa, de manera que el tobillo descanse sobre la rodilla opuesta, hasta que en ambas extremidades se dibuje un 4, en el caso que se explore la sacroilaca derecha, y un 4 invertido si se trata de la izquierda. Con una mano se sujeta el ilaco del lado opuesto, mientras con la otra se ejerce presin sobre la rodilla flexionada.

Maniobra de Laguerre. Se lleva el muslo a la mxima flexin y abduccin, mientras con una mano se sujeta el ilaco opuesto y se ejerce presin sobre la rodilla flexionada. Maniobras de Cizalla: Hiperextensin del muslo. Se realiza con el enfermo en decbito prono. Con una mano se sujeta el sacro y con la otra se sujeta la cara anterior de la rodilla flexionada y se fuerza la extensin.

 Hiperflexin del muslo. Con una mano se mantiene la pierna del lado opuesto sobre el plano de la mesa, mientras se ejerce presin sobre la rodilla flexionada sobre el tronco.

Ninguna de estas maniobras, dirigidas a detectar el dolor sacroilaco, presenta una alta sensibilidad y especificidad. Para la realizacin de muchas de ellas, precisamente las ms sensibles, es necesario que la cadera sea normal. Las otras dos, ms directas y especficas, son menos sensibles. Si estas maniobras provocan dolor, se debe preguntar al paciente dnde se localiza. Slo si la refiere en la articulacin sacroilaca o como un dolor profundo en la cara posterior del muslo pueden considerarse positivas.

La exploracin del raquis o de las articulaciones axiales permite: 1. Examinar el propio raquis en busca de cualquier anomala morfolgica o dinmica. 2. Detectar las repercusiones de estas anomalas en los elementos vulnerables ms internamente relacionados (en especial la mdula espinal nerviosa). 3. Estimar la influencia de cualquier anomala sobre cada una de las funciones del raquis. 4. Comprobar el estado de las estructuras de cuya armona depende la esttica normal del raquis (en particular, la pelvis y las extremidades inferiores).