ANTIAGREGACION PLAQUETARIA Y FIBRINOLISIS

Dr. Luis Silva N.

Plaquetas
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Discos redondos/ovalados 2 a 4 m de dimetro Originarios de Megacariocitos 150.000 a 350.000/m3 Carecen de ncleo Vida media entre 8 a 12 das Tres tipos de grnulos: alfa, lisosomas y densos

Caracteristicas funcionales de las Plaquetas

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Molculas de actina y miosina Reticulo endoplsmico Aparato de Golgi Sistemas enzimaticos: ATP ADP Sistema enzimticos para PGs Factor estabilizador de fibrina Factor de crecimiento

Mecanismo del tapn plaquetario

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Activacin por contacto con superficie vascular lesionada (colgena) Cambian de forma (hinchazn) Emiten prominencias Se vuelven adherentes Secretan ADP y Tromboxano A2, tromboplastina y serotonina Circulo vicioso y formacin de tapn plaquetario laxo

Activacin y formacin del tapn plaquetario

Va metablica del cido araquidnico: PGE2 - PGG2 y PGH2

Tipos de Antiagregacin:
Inhibidores de la Ciclooxigenasa: Aspirina s Inhibidores de la fosfodiesterasa: Dipiridamol - Cilostazol s Bloqueadores de la activacin dependiente del ADP: Ticlopidina - Clopidogrel
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Tipos de Antiagregacin
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Inhibicin de la Glicoproteina IIb - IIIa: a) Anticuerpos monoclonales: Abciximab b) Antagonistas o Inhibidores competitivos: Epifibatide (integriln) Argotroban Tirofiban Lamifiban L-738167 y MK-852

Aspirina: Gold Estndar s Inhibe la produccin de TxA2 por 2 vas:

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Inhibidores de la Ciclooxigenasa

1) unin covalente con la ciclooxigenasa 2) acetilacin covalente con un residuo de serina de la ciclooxogenasa

Inactivacin completa con 160 mg/da (75-500) s Reduce el empeoramiento progresivo al IAM s Reduce en 25% la incidencia de segundo IAM s Indicado para: Bypass, AIT, pos endarterectomia s Parece ser ineficaz post angioplastia percutnea
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Inhibidores de la Fosfodiesterasa
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Dipiridamol: Inhibe a la fosfodiesterasa ciclica y bloquea la captacin de adenosina: Incrementa el AMPc Actua como antiagregante y vasodilatador Poco o ningn beneficio si esta slo Acta mejor asociado a ASA o anticoagulantes (warfarina) Profilaxis primaria en tromboembolia, vlvulas protsicas y PO de Bypass coronario

Bloqueadores de la activacin dependiente del ADP

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Ticlopidina y Clopidogrel (tienopiridinas) Induce un estado de tipo trombastnico al interactuar de manera desconocida con IIb/IIIb. Bloquea la liberacin de serotonina la sntesis de PGs vasodilatadoras y antiagregantes (E1 D2 I2) la expresin de receptores para fibringeno Neutropenia severa (1%) tiempo de sangria Superior a ASA en AIT yACV

Anticuerpos monoclonales especficos: Abciximab: fragmento Fab del Ac quimrico C7E3 Estudio EPIC demostr 35% incidencia de isquemia en ACTP y 26% en reestenosis Trombocitopenia en 5.2% s Inhibidores competitivos: Integriln (eptifibatide), tirofiban, lamifiban Anlogos de la secuencia de reconocimiento: argininaglicina-aspartato
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Inhibicin de la Glicoproteina IIb/IIIa

FIBRINOLISIS

Trombolticos
Inician en 1950 s Uso extendido desde 1986 GISSI s Accin: activador del plasmingeno plasmina fibrina s Clasificacin: fibrinoespecifcos (rTPA) y no fibrinoespecficos (EK, UK y APSAC)
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Caracteristicas de fibrinoliticos

Dosificacin de tromboliticos
Estreptoquinasa (47 Kd): 1500.000 UI IV /1h. Ms barata y estudiada s rTPA: 100 mg IV en 1 hora. Vida media de 5 - 10 . Muy caro en relacin a EK s Anistreplasa (complejo estreptocinasa -plasmingeno): 30 mg IV en bolo. Uroquinasa: 3000.000 UI IV / 60 - 90 . Vida media 15 - 20
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Indicaciones para trombolisis

Oclusin coronaria aguda / infarto s Oclusin arterial perifrica aguda s Embolia pulmonar masiva s Trombosis de las venas axilares s Trombosis masiva de las venas ileofemorales s Cortocircuitos arteriovenosos ocluidos s Catteres arteriales o venosos s Enfermedad venooclusiva del hgado
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Criterios para trombolisis en IAM

Factores de riesgo para terapia tromboltica

Complicaciones de la trombolisis
Hemorragias: 70% en venopunciones Ms frecuente en >65 a., <70Kg, HTA y rTPA s Reaccin inmunolgica s Muerte: Rotura cardaca, hemorragia intracraneal mortal y arritmias de reperfusin mortales dentro de las primeras 24 hs del tratamiento
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