Temas a Tratar

Enfermedades del Pericardio

Diagnstico diferencial de los soplos cardacos

Indicaciones quirrgicas en las valvulopatas

Enfermedades del Pericardio

Enfermedades del Pericardio

Pericarditis Aguda. Taponamiento cardaco. Pericarditis Crnica. Pericarditis Constrictiva.

Pericarditis Aguda
Definicin: Sndrome debido a inflamacin del pericardio, caracterizado por dolor torxico , frotes

pericardicos y alteraciones electrocardiograficas.

Pericarditis Aguda: Causas

Idiopticas Infecciosas Radiacin Neoplasias IAM Trauma Autoinmune Drogas Trauma Otras: Purpura TT Idioptico Amiloidosis Diseccin Artica Uremia Quilopericardio

Pericarditis Aguda: Presentacin clnica

Trauma

Dolor Torxico. Frotes Pericardicos (85%) Alteraciones ECG clsicas: Supradesnivel del segmento ST en casi todas las derivaciones. Puede cursar con o sin derrame pericardico

Pericarditis Aguda: Presentacin clnica

Titulacin de Troponinas: Es un sensible marcador de dao miocardico. Se obs en pacientes con pericarditis (49%). Niveles > 1.5 ug/L solo se ven en pacientes con supradesnivel ST, con infeccin reciente.

ECG Pericarditis Aguda

Normalizacin de los segmentos ST y PR. Difusa Inversin de la onda T . Normalizacin ECG, pero pueden persistir indefinidamente.

ECG Pericarditis Aguda

ECG Pericarditis Aguda: Dg diferencial con IAM

Pericarditis ST difuso, cncavo hacia arriba y no> 5mm. IAM cambios recprocos del segmento ST. La elevacin del y los cambios de T no ocurren simultneamente en la pericarditis. Los cambios del PR no son frecuentes en IAM. Las ondas Q no se ven en la pericarditis. La prolongacin del QT favorece isquemia.

Alteraciones en el IAM

IAM Pared anterior en evolucin

Rx Derrame Pericardico

 PE = Liquido pericardico.

Flechas blancas = Compresin del VD y AD

Pericarditis Aguda: Manejo

1. Evaluacin clnica y de laboratorio ECG, Rx Torax, Test Tuberculina, Cultivos virales (faringe, deposiciones), factor reumatoide, serologa toxoplasma, VIH, Eco 2D. 2. Pericardiocentesis ( purulenta, taponamiento), cultivo lquido pericrdico, hemocultivo, anticuerpos antinucleares, tilulacin de brucelosis. 3. Biopsia pericrdica ( > 3 sem. sin etiologa). 4. Tratamiento anti TBC si no es establecido el diagnstico y el caso clnico lo amerita.

Pericarditis Aguda:Tratamiento
Alivio del dolor, resolucin de la inflamacin y del derrame pericrdico.
AAS, Ketorolaco, paracetamol Indometacina o Ibuprofeno, Cox: Celecoxib Corticoides

Pericarditis recurrente:
Pericardiocentesis Colchicina

Taponamiento Cardaco
Es la obstruccin del flujo sanguneo al corazn, debido a la acumulacin de liquido intrapericrdico Normalmente 50 ml lquido pericrdico. Acumulacin rpida o lenta / Agudo o Crnico. (200250 cc / > 1000-1500 cc ) Colapso circulatorio o ICC.

Comportamiento de la presin intrapericardica a la sobrecarga de volumen.

Taponamiento Cardaco
Restriccin a la expansin diastlica de los ventrculos Fisiopatologa: Aumento presin AD y diastlica del VD. Disminucin de la FE por lo cada del dbito cardaco. Aumento de la FC. Disminucin de la PA ( * sistlica ).

Taponamiento Cardaco
Sntomas :
Disnea Ortopnea Sudoracin Ansiedad e inquietud Confusin Dolor interescapular Dolor abdominal Oliguria

Signos :
Piel fra y viscosa Taquipnea Taquicardia yugulares ingurgitadas Hipotensin PA diferencial reducida Latido apexiano y Ruidos cardacos disminuidos Hepatomegalia congestiva Frotes pericrdicos Matidez aumentada Signo de Kussmaul +

Taponamiento Cardaco
Causas : Hemopericardio:
Penetrante Cardaca Ruptura Cardaca ( IAM, Ciruga, Sondas ) Aneurisma Disecante TAC en derrame pericrdico

Pericarditis Exudativa:
Infecciosas : TBC, Virales y Pigenas No Infecciosas : LES; Urmica, S. Pericardiotoma, S. Dressler, TM, etc...

Taponamiento Cardaco
Diagnstico: Clnica. Rx Trax y/o Fluroscopia. ECG Ecocardiografa Tratamiento Mdico: Pericardiocentesis Pericardiotoma

Taponamiento Cardaco
Sospecha Clnica = IC de brusca aparicin. Post ciruga Cardiaca. Manipulacin de Catteres. Aumento brusco de la silueta cardiaca con campos pulmonares claros Pulso paradjico no es patognomnico , puede obs. en: crisis obstructivas, obesidad , embolia pulmonar.

Taponamiento Cardaco: Alternancia Elctrica

 Taponado

Ecualizacin presiones

Aspiracin 600 ml

Pericardiotoma: T Balon Percutaneo

Pericarditis Constrictiva: Curvas de VD y VI Equilibrio de la presiones diastlicas. Perfil tambin de la miocardiopata restrictiva y el taponamiento cardaco.

Angio TAC Trax: Calcificacin Pericardica

Pulso Paradojal: ( Kussmaul )

Efecto de la Respiracin: durante la inspiracin hay una caida de la presin intratoraxica e intrapericardica, causando un incremento del retorno venoso. Con aumento discreto del tamao del VD, por desplazamiento del tabique hacia la izquierda.

Diagnstico diferencial de los soplos cardacos

Soplos Cardacos
Definicin: Los soplos son vibraciones auditivas prolongadas variables en intensidad, frecuencia, calidad, configuracin y duracin. Mecanismos:
Flujo aumentado a travs de las vlvulas normales o anormales. Disminucin del calibre normal de la estructura. Dilatacin Interposicin de tabiques o membranas al flujo normal.

Focos de mxima auscultacin e irradiacin.

Trminos: Apex B.Esternal D e I c/espacio Intercostal R. Subxifoidea Inflow/Outflow Otras reas de auscultacin

Soplos Cardacos
La evaluacin del paciente est dada por las caractersticas del soplo o de los soplos existentes, as como por la presencia de sntomas. Caractersticas de los Soplos: Intensidad/Tono Irradiacin Momento en relacin ciclo Configuracin Cualidad Duracin

Soplos Cardacos: Clasificacin de Levine

Intensidad / Tono: Alto & Bajo

Grado I : Dbil, se escucha con dificultad Grado II: Dbil, se identifica inmediatamente Grado III: Moderadamente intenso Grado IV: Intenso / pueden ir con Fremito Grado V: Muy intenso, auscultado estetoscopio Grado VI: > Intenso, ausculta s/estetoscopio
El cambio de intensidad es de relevancia Dg. No es siempre proporcional a la intensidad de la lesin

Soplos Cardacos: Configuracin o Formas

Crescendo: Aumentando Decrescendo: Disminuyendo Crescendo-Decrescendo: Diamante Plateau: Sin cambio de intensidad.

Soplos Cardacos: Duracin, Irradiacin, Momento

Duracin: Longitud en la sstole o distole que el soplo ocupa. Irradiacin: Direccin del soplo, que sigue a la del flujo sanguneo. Momento o Ubicacin: Del soplo en relacin al ciclo cardaco.

Soplos Cardacos: Caracterstica o Cualidad del Soplo

spero o rudo Retumbo Rasguo Gruido Soplante Chirriante Musical

Soplos Cardacos: Momento o Ubicacin o Timing.

De acuerdo al ciclo cardaco: Soplos Sistlicos: Valor 2 R. Soplos Diastlicos: Organicidad del soplo. Soplos Continuos De acuerdo al foco de auscultacin: Focos clsicos Maniobras

El sitio de mayor intensidad no seala el foco de la lesin.

Soplos Sistlicos

Soplo Mesosistlico Artico y Pulmonar Se inician despus del R1. Se elevan increscendo a un pico mximo. Termina justo antes del R2. Al mismo tiempo que cae la presin Ventricular y de las grandes arterias (Ao y Pul.)

Disociacin de Gallavardin (1925)

Disociacin de Gallavardin (1925)

CIA Ostium Secundum. Desdoblamiento RP.2 EII 2o. Sincrnico con hendidura dcrota Soplo mesosistlico despus del R1.

Soplos vibratorios mesosistlicos nios sanos: Soplo de Still (1909).

Fiebre

Puro, carcter zumbante, de frecuencia media, de Duracin relativamente breve y mxima auscultacin a lo largo del borde esternal izquierdo.

Soplo mesosistlico

Esclerosis Artica

Soplo Holosistlico o Pansistlico

Soplo Holosistlico o Pansistlico:

Direccin de la regurgitacin AI determina irradiacin del soplo. Medial y hacia atrs * / Posterior y lateral de la AI **

* **

HTP: Soplo Holosistlico: Insuficiencia Tricuspidea

Maniobra de Carvallo

Soplos Sistlicos Precoces

Insuficiencia Mitral Aguda

Soplos Tardos: Prolapso Vlvula Mitral

PVM / N. Amilo

Soplos Diastlicos

Insuficiencia Artica

Estenosis Mitral

Insuficiencia Mitral: Rodada de Flujo

Soplos Mesodiastlicos por aumento de flujo:

a) CIV= Mitral.

b) CIA= Tricuspide

Enfermedad Mitral y FA

Mixoma Auricular

Indicacin quirrgica de las valvulopatas

Indicaciones RVA en Estenosis Artica

Claramente indicado en pacientes con sntomas cardacos. Ms controversial en los asintomticos. En pacientes asintomticos con estensis A. severa o moderada (Gradiente transvalvular > 30 mmHg), que vayan a ser sometidos a By Pass coronario. En pacientes asintomticos con estensis A. severa que vayan a ser sometidos a ciruga de otras valvulas o de la aorta.

Recomendaciones para el reemplazo valvular Artico

: Estensis Artica

Clase I: 1.Paciente sintomticos con estensis A. severa. 2. Pacientes asintomticos con estensis A que van a ciruga cardaca (coronaria, otras valvulas o aorta).

Recomendaciones para el reemplazo valvular Artico

: Estensis Artica

Clase II a: 1. Pacientes con estensis moderada que van a ciruga cardaca (coronaria, otras valvulas o aorta). 2. Pacientes asintomticos con estensis A severa y disfuncin sistlica de VI o respuesta anormal al ejercicio ( Ej.hipotensin).

Recomendaciones para el reemplazo valvular Artico

: Estensis Artica

Clase II b: Respuesta anormal al ejercicio(Ej.hipotensin) Episodios de Taquicardia Ventricular. Marcada hipertrofia VI(>15mm) rea valvular < 6 cm2.

Recomendaciones para el reemplazo valvular Artico

: Estensis Artica

Clase III:
Prevencin de la muerte sbita en pacientes asintomticos, con ninguna de las indicaciones antes descritas.

Indicaciones RVA en IA
Insuficiencia A. Crnica Severa con sntomas cardacos. Asintomticas con disfuncin VI en reposo, marcada dilatacin del VI o severa dilatacin del cayado A.

Recomendaciones para el reemplazo valvular Artico

: Insuficiencia Artica

Clase I: 1. Paciente sintomticos con FSVI conservada, definida como FE normal (> 50%). 2. Pacientes asintomticos o sintomticos con sisfuncin VI Leve-moderada en reposo. (FE: 25% - 49%) 3. Pacientes que van a CRVC, artica o de otra valvulopata.

Recomendaciones para el reemplazo valvular Artico Insuficiencia Artica

Clase II a: Paciente asintomtico en FSVF normal (FE > 50), pero severa dilatacin VI. (FDVI > 75 mm o FSVI > 55mm) *

Recomendaciones para el reemplazo valvular Artico Insuficiencia Artica

Clase II b: 1. Pacientes con severa disfuncin VI (FE<25%) 2. Pacientes asintomticos con FSVI normal en reposo (FE>50%) y dilatacin VI progresin, cuando el grado de dilatacin es M-S (FDVI = 70 - 75 mm, FSVI = 50 - 55mm) *

Recomendaciones para el reemplazo valvular Artico Insuficiencia Artica

Clase III: Pacientes asintomticos con FSVI normal en reposo (FE> 50%) y dilatacin de VI no severa (FDVI < 70 mm - FSVI < 50mm)

* Correlacionarlo con la estatura / masa corporal y sexo

Indicaciones Intervencin Estenosis Mitral

Se basa en los sntomas Presin AP Funcin VD Facilidad de efectuar Valvulopata Mitral Percutnea (VMP)

Recomendaciones para VMP. Estenosis Mitral

Clase I: Pacientes sintomticos (CF: II, III o IV). EM moderada - severa (rea < 1.5 cm2), con vlvula morfolgicamente favorable para VMP, en ausencia de trombo en AI o IM moderada severa.

Recomendaciones para VMP. Estenosis Mitral

Clase II a: 1. Pacientes asintomticos con EM moderada - severa (rea < 1.5 cm2) *, y vlvula morfolgicamente favorable para VMP, con HTP (PAP sistlica > 50 mmHg en reposo y > 60 mmHg ejercicio), en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa. 2. Pacientes en CF III o IV, EM moderada - severa, (rea < 1.5 cm2), con vlvula rgida y calcificada, con alto riesgo quirrgico en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.

Recomendaciones para VMP. Estenosis Mitral

Clase II b: 1. Pacientes asintomticos con EM moderada - severa
(rea < 1.5 cm2) *, y vlvula morfolgicamente favorable para VMP, con FA de reciente inicio, en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa. 2. Pacientes en CF III o IV, EM moderada - severa, (rea < 1.5 cm2)*, con vlvula rgida y calcificada, que es candidato de bajo riesgo para ciruga, en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.

Recomendaciones para VMP. Estenosis Mitral

Clase III :

Pacientes con EM leve

* Puede existir variabilidad en la medicin del rea valvular, es importante considerar el gradiente transmitral, la PCP y la PAP

Recomendaciones para la reparacin quirrgica de la Vlvula Mitral Estenosis Mitral

Clase I :
Pacientes con CF III o IV, EM moderada - severa (rea < 1.5 cm2)* y vlvula morfolgicamente favorable para la reparacin
1.

Al no disponer de VMP

2. Si hay trombo en AI a pesar del TAC. 3. Decisin de reparacin o reemplazo en el acto quirrgico

Recomendaciones para la reparacin quirrgica de la Vlvula Mitral Estenosis Mitral

Clase II b:
Pacientes con CF I con EM moderada - severa (rea < 1.5 cm2)* y vlvula morfolgicamente favorable para la reparacin, que ha presentado embolas recurrentes en TAC adecuado.

Recomendaciones para la reparacin quirrgica de la Vlvula Mitral Estenosis Mitral

Clase III: Pacientes con CF II - IV y EM leve

* Puede existir variabilidad en la medicin del rea valvular, es importante considerar el gradiente transmitral, la PCP y la PAP

Recomendaciones para el reemplazo quirrgico de la Vlvula Mitral Estenosis Mitral

Clase I : Pacientes con CF III - IV, EM moderada - severa (rea < 1.5 cm2)* , que no son candidatos para VMP o reparacin de la vlvula mitral. Clase II a: Pacientes con CF III - IV, EM severa (rea < 1 cm2)* , y HTP severa (PAP sistlica > 60 - 80 mmHg) en CF I -II, que no son considerados candidatos para VMP o reparacin mitral.

Recomendaciones para la Ciruga de la Insuficiencia Mitral

Los sntomas FE de VI, FSVI, FA e HTP En la mayora de los casos la ciruga de eleccin es la reparacin, siempre que la anatoma sea adecuada y exista experiencia. En asintomticos, con IM severa y funcin VI normal , se puede plantear la reparacin para preservar el tamao y la funcin del VI. Asintomticos con FA reciente o crnica con alta probabilidad de xito en la reparacin

Recomendaciones para la Ciruga de la Insuficiencia Mitral: No isqumica severa

Clase I: 1. IM aguda sintomtica posible de ser reparada. 2. Pacientes CF II, III o IV sintomticos, con funcin VI normal ( FE > 60 % , VIFS < 45 mm) 3. Pacientes asintomticos o sintomticos con disfuncin VI leve (FE 50 - 60% y VIFS 45 - 50 mm). 4. Pacientes asintomticos o sintomticos con disfuncin VI con moderada (FE 30 - 50% y/o VIFS 50 - 55 mm).

Recomendaciones para la Ciruga de la Insuficiencia Mitral: No isqumica severa

Clase II: 1. Asintomtico con funcin VI preservada y FA. 2. Asintomtico con funcin VI preservada y HTP (PAP sistlica > de 50 mmHg reposo o > 60 mmHg ejercicio) 3. Asintomticos con FE 50 - 60% y VIFS < 45 mm y aquellos con FE > de 60% y VIFS de 45 55 mm. 4. Pacientes con disfuncin VI severa (FE < 30 y/o VIFS > 55 mm , en los cuales es altamente probable preservar las cuerdas tendneas.

Recomendaciones para la Ciruga de la Insuficiencia Mitral: No isqumica severa

Clase II b: 1. Asintomtico con IM crnica y funcin de VI preservada, en el cual es altamente probable la reparacin exitosa de la vlvula. 2. Paciente con PVM y funcin VI preservada, con arritmias ventriculares recurrentes a pesar del TM Clase III: Asintomtico con funcin VI preservada donde existen dudas acerca de la factibilidad de una reparacin exitosa.

Recomendaciones para la Ciruga de la Insuficiencia Mitral: Endocarditis infecciosa

1. Pacientes con riesgo de vida en IC congestiva o Shock cardiognico, siempre que hayan expectativas razonables de xito. 2. En paciente hemodinmicamente estables son las recomendaciones son ms discutibles.
Absceso del anillo artico. Resistencia bacteriana a la antibioticoterapia. Endocarditis mictica. Infeccin no controlada Endocarditis en prtesis valvulares Disfuncin protsica.

Criterios para la Seleccin Valvular

1. Preferible reparar que el reemplazo valvular. 2. Vlvula mecnica mayor duracin / mayor sangramiento por TAC. Necesidad per se de TAC. 3. Bioprtesis (porcino pericrdica) no TAC - menor duracin por dao estructural ( > posicin A). 4. Bioprtesis pericrdica mayor duracin. 5. Bioprtesis mayor deterioro en adolescentes en crecimiento, insuficiencia renal en hemodilisis e hipercalcemia. 6. Mujeres embarazadas o en edad frtil, desventaja vlvula mecnica y bioprtesis de preferencia utilizar autoinjerto pulmonar (Ross) o homoinjerto .