Trastornos y requerimientos hidroelecrolticos Metabolismo del sodio y Potasio Regulacin y modificaciones en el periodo peri-operatorio periJos Miguel Alonso igo

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor Sesin de Formacin Continuada Valencia 2 de noviembre del 2004

Conceptos fisiolgicos
 Agua

corporal: corporal: un adulto varn el agua corporal total constituye el 60% del peso, mientras que en las mujeres es el 50%. corporales

 Espacios
 

Espacio intracelular Espacio extracelular

Espacio intersticial Espacio intravascular

Conceptos fisiolgicos (2)



Composicin de los espacios corporales

Extracelular Peso Molecular Intracelular Intravascular (mEq/L) (mEq/L) 10 140 <1 50 4 10 75 16 145 4 3 2 105 24 2 7 Intersticial (mEq/L) 142 4 3 2 110 28 2 2

Sodio Potasio Calcio Magnesio Cloro Bicarbonato Fsforo Protenas (g/dl)

23 39.1 40.1 24.3 35.5 61.0 31

Conceptos fisiolgicos (3)



Intercambio de fluidos entre compartimentos



Intercambio entre las membranas celulares: celulares: concepto de smosis y presin osmtica Difusin a travs del endotelio capilar: presin onctica plasmtica

Conceptos clnicos
 Alteraciones
 

del sodio

Principal in extracelular Principal responsable de la osmolalidad plasmtica Clnica neurolgica

 Alteraciones
  

del potasio

Principal in intracelular Potencial de membrana Clnica neuromuscular y cardiolgica

Caso clnico 1


 

Varn 52 aos 75kg con AP de HTA en tratamiento mdico desconocido que ingresa en el hospital en estado de coma con respuesta estmulos dolorosos. A su ingreso es tratado con manitol (25g IV) y con administracin de 100 ml de volumen EF: TA 200/120, con signos de sequedad de piel y mucosas EC: Na(p) 120 mEq/L, K(p) 3.3 mEq/L, Cl(p) 78 mEq/L, mEq/L, HCO3(p) 29 mEq/L, Osm(p) 253 mosmol/kg, Osm(o) mosmol/kg, 240 mosm/kg, Na(o) 46 mEq/L Cul es la causa ms probable de hiponatremia? hiponatremia?

Caso clnico 1
Dfici de Na y volu en (deplecin de volu en) Exceso de ACT (Dilucional no ede as) Exceso Na y agua (Dilucional ede as)

Prdidas renales -Diur icos -Dfici Mcor icoides -Nefropa a pierde sal -Bicarbona uria (ATR) -Ce onuria -Diuresis os ica

Prdidas extrarrenales -V i os -Diarrea -Peri oni is -Tercer espacio -Que aduras -Trau a is os

-Defici de Gcor icoides -Hipo iroidis o -S ADH -Fr acos -Dolor -Es rs

-Sd Nefr ico -Cirrosis -ICC

-FRA -IRC

Na Orina>20

Na Orina<10

Na Orina>20

Na O <10

>20

Solucin salina iso nica

Res riccin H drica

Na(p) 120 mEq/L, Osm(p) 253 mosmol/kg, Os (o) 240 mosm/kg, mEq/L, mosmol/kg, Osm(o) Na(o) 46 mEq/L

Caso clnico 1


La hiponatremia en este sujeto es debida a una depleccin de volumen probablemente por el uso de diurticos

La presencia de hipovolemia, hipopotasemia y un bicarbonato alto, junto con un Na(o) alto (>20 mEq/L), sugieren este diagnstico

Caso clnico 1


Actitud terapetica:
 

Reposicin de volemia con salino isotnico al 0.9% Clculo del dficit de Na:
Clculo del dficit de Na (mEq totales) Na dficit = Agua Corporal Total x (Na deseado-Na actual) ACT: peso (kg) x 0.5(mujeres) o (0.6 hombres)

Na dficit: (0.6 x 75) x (135-120) = 450 mEq/L Dado que el salino 0.9% tiene 154 mEq/l hay que administrar 3000 cc

Caso Clnico 1
 Actitud


terapetica:

Velocidad de infusin:
En situaciones de Na<125 mEq/L reponer la mitad del dficit en las primeras 12-24 horas: 12unos 1500 cc No reponer ms de 0.5-1 mEq/L/hora 0.5 Calcular prdidas estimadas del da y aadirlas a la infusin de sueros. Siempre hacer control y reajuste diarios

Caso clnico 2
Varn 40 aos 70 kg con AP de alcoholismo que es llevada al hospital en estado de coma por TCE. Presenta una diuresis hora > 125 ml  EF: GSC 3, TA 100/50, EC: Na(p) 168 mEq/L, K(p) 4 mEq/L, mEq/L, Cl(p) 130 mEq/L, HCO3(p) 25 mEq/L, Osm(p) 350 mosmol/kg, Osm(o) 80 mosm/kg mosmol/kg,


Cul es la causa ms probable de hipernatremia?

Caso clnico 2
Prdidas de a y agua (hipovole ia) a corporal dis inuido Prdidas de agua (nor ovole ia) a corporal nor al Adicin de a (hipervole ia) a corporal au entado

i as nal s Diuresis os tica FRA no oligrico Recuperacin de FRA

i as a nal s Transpiracin e cesiva Diarrea

i as nal s D. Inspida Hipodipsia

i as a nal s P. insensibles respiratorias o cutneas

Hiperaldost Cushing Dilisis hipertnica Solucin hipertnica, PT Ahogados

rina iso/hipotnica a rina>20

rina hipertnica a rina<10

rina iso/hipo o hipertnica a rina variable

rina hipertnica a rina variable

rina iso/hipertnica a rina >20

Solucin salina hipotnica

Reposicin de agua

Diurticos y reposicin hdrica

Na(p) 168 mEq/L, Osm(p) 350 mosmol/kg, Osm(o) 80 mosm/kg, mEq/L, mosmol/kg,

Caso clnico 2


La presencia de una Osm(o) baja con una discreta poliuria sugieren el diagnstico hipernatremia secundaria a una Diabetes inspida central

El diagnstico se con ima con la administracin de dDAVP o vasopresina acuosa aumento de la Osm(o) y un descenso de la diuresis

Caso clnico 2


Actitud terapetica:
 

Tratamiento con vasopresina Reposicin del dficit de agua

C O R R EC C I EFIC IT E AG U A Aporte de suero glucosado 5% por VO o IV. C lculo del dficit de agua: ficit agua (litros) = ACT x [ ( a actual / a deseado) 1]

AC T : peso (kg) x 0.5(mujeres) o (0.6 hombres) Al volumen calculado hay que aadir las prdidas insensibles estimadas (800-1000 ml /24h).

H2O dficit: (0.5 x 70) x [(168/140)-1] = 7 litros Administrar mediante aporte de agua por va digestiva o con glucosado 5%

Caso Clnico 2
 Actitud


terapetica:

Velocidad de infusin:
Reposicin gradual en unas 48 horas como mnimo No descender el Na ms de 15 mEq/L / 10 horas una correccin muy rpida puede provocar la aparicin de convulsiones, edema cerebral, dao neurolgico permanente e incluso muerte Aadir prdidas insensibles estimadas

Caso clnico 3
Mujer de 22 aos que presenta un cuadro de intolerancia al ejercicio y debilidad muscular sin otros datos de inters  EF: sin hallazgos patolgicos, TA normal  EC: Na(p) 136 mEq/L, K(p) 2.7 mEq/L, Cl(p) 108 mEq/L, mEq/L, HCO3(p) 17 mEq/L, ph 7.30, Na(o) 7 mEq/L, K(o) 12 7.30, mEq/L


Cul es la causa ms probable de hipopotasemia?

HIPOPOTASEMIA SECUNDARIA A DEPLECCIN DE POTASIO PRDIDAS EXTRARRENALES DE

(Ko<20, EFK<6%, K/Cl<20)

-Prdidas digestivas (acompaado de prdida de bicarbonato con acidosis metablica en ocasiones) y Diarrea, drenaje de fstula o adenoma velloso y Abuso crnico de laxantes -Dficit de ingesta: y Anorexia nerviosa, dieta de t y tostadas y Sudor (Ks normal, Ko aumentado pero con disminucin del K intracelular y Coma

Caso clnico 3
K(p) 2.7 mEq/L, mEq/L, Cl(p) 108 mEq/L, HCO3(p) 17 mEq/L, ph 7.30, 7.30, Na(o) 7 mEq/L, K(o) 12 mEq/L

Alcalosis metablica

Cloro en orina aumentado>10 Cloro en orina bajo<10 Otros

Diurticos Sd de Bartter

Aldosterona aumentada
Renina Renina

 Hiperaldosteronismo primario por adenoma o hiperplasia

 HTA vasculorrenal  HTA maloigna  Tm secretor de renina

PRDIDAS RENALES DE

(Ko>20)

Acidosis metablica
 ATR I, II  Acetazolamida  Cetoacidosis DM (AGAP aumentado)  Ureterosigmoidostoma

 Vmitos  Diurticos  Alcalosis posthipercpnica (se pierde cloro en orina para aumentar el aumento de CO2)  Diarrea congnita con prdida de cloruros NOTA: son situaciones con deplecin de Cl con la consiguiente retencin renal

Exceso de Mineralcorticoides (HTA) Aldosterona normal o disminuida

     Aumento de DOCA o corticosterona Regaliz (cido glicirrnico) Sd de Liddle Sd de Cushing ACTH ectpica

Acido-Base variable
 Sd de Fanconi  Fase diurtica NTA o FRA obstructivo  NTI  Leucemias  Penicilinas, Aminog, cisplatino  Hipomagnesemia

Caso clnico 3


La baja concentracin urinaria de K sugiere prdidas extrarrenales Depleccin de volumen que el Na en orina es bajo La presencia de acidosis metablica indica la presencia de diarrea por un probable uso de laxantes

Caso clnico 3


Actitud terapetica:
  

Reposicin de la volemia Interrupcin del uso de laxantes Administracin de sal de potasio

 

l si hay alcalosis metablica o deplecin de cloro itrato, aspartato (B I ) o bicarbonato pot sico si hay acidosis metablica  os ato pot sico en la cetoacidosis


Forma de administracin:

 Hi opotasemia moderada ( , - , ): 60-80 m q/da V /IV  Hipopotasemia grave ( , ): l IV no usar m s de 20 m q/suero de 500 cc en va peri rica por riesgo de lebitis. No usar m s de 40 m q/ suero de 500cc por va central. Ritmo de 10- 0 mEq/ ora i fusi  Arritmias, parlisis: monitorizacin cardiaca. iempre va central. Ritmo de i fusi 40 mEq/ ora como mximo

Caso clnico 4
  

Varn de 62 aos con AP de IRC moderada (creat 2.1 mg/dl) que inicia una dieta baja en K y Na por HTA. Dos semanas despus presenta debilidad muscular. EF: leve sequedad de piel y mucosas y alteraciones EKG EC: Na(p) 130 mEq/L, K(p) 6.7 mEq/L, Cl(p) 98 mEq/L, HCO3(p) mEq/L, 17 mEq/L, ph 7.32, Creat 2.7 7.32, Cul es la causa ms probable de hiperpotasemia?

HI

T S MI

DIST I UCIN

y m t m y y M m t m y t m t t t * t * y I t x t * y y t t t m t m , y E t ** y ** t y I y

*I

N /K ATP K LEC

Caso clnico 4

**S li m

HIPERP TASEMIA P R RETENCIN

FI T

D G M U (CCr<10m /m Al

FI T AD o

U AL > Al N o

 O ria alquier etiologa  obrecarga e : y Ex gena y Endgena: necrosis tisular, emlisis, ipercatabolismo rmacos: , IECAS, y AK (diurticos ahorradores
K)

 Addison  ipoaldosteronismo hiporreninmico: I, neuropata M  rmacos: espirinolactona, AK, AI ES, IECAS, heparinas

 Alts tubulares primarias adquiridas: ES amiloide, drepanocitosis, uropata obstructiva, mieloma  Alts tubulares primarias hereditarias: pseudohipoald.  rmacos: AK, espirinolactona

Caso clnico 4
 Los

actores que contribuyen a la hiperpotasemia son:

  

Depleccin de volumen Acidosis metablica Ingesta de sal potsica de sustitucin

Caso clnico 4
Meten potas o en a c u a
y y y y

Sacan potas o de a c u a
y y y y y

Insu na Alcalos s Aldosterona Agon stas beta 2

H po nsulinemia Acidosis E ercicio Necrosis Aumento de la Osmolalidad

Nota: Variaciones de .4- .6 Eq/L de K(s) se producen por ada .1 puntos de pH hacia arriba o hacia abajo

Caso clnico 4


Actitud terapetica:
Hiperpotasemia moderada ( . - . )  lucosado 20 + 15 UI insulina r piad en 2 horas  urosemida 60 mg IV si no hay I previa  Bicarbonato Na 1M, 50-100 m q en 0 min i no resulta hemodi lisis Adem s las medidas para la orma leve


Ante la presencia de alts EKG hay que administrar como primera medida gluconato clcico Adems hay que iniciar el tratamiento con resinas de intercambio VO La HD no est indicada ya que la IRC es leve

Caso clnico 4


Actitud terapetica:
eca ismo de acci

A tagonizan los efectos del en la membrana celular: luconato c lcico. Accin r pida en menos de una hora y Meten el dentro de la clula: y Bicarbonato sdico 1M y lucosa m s insulina y Accin en 0 minutos, duracin una hora Eliminaci n de potasio: y I TIVA: IN ALCI . Accin 1 h, duracin 12 h NAL: urosemida. Accin 0 min, duracin h y y AN : M DIALI I

Caso clnico 5
 

 

Mujer 45 aos con AP de HTA que inicia tratamiento con Hidroclorotiazida y dieta pobre en Na Despus de una semana de tratamiento presenta debilidad muscular, calambres musculares y mareos posturales EF: consciente y orientada, TA 130/86, presenta signos de sequedad de piel y mucosas EC: Na(p) 119 mEq/L, K(p) 2.1 mEq/L, Cl(p) 71 mEq/L, mEq/L, mosmol/kg, HCO3(p) 34 mEq/L, Osm(p) 252 mosmol/kg, Osm(o) 540 mosm/kg, Na(o) 4 mEq/L

Caso clnico 5


Cul de los siguientes actores ha contribuido al desarrollo de hiponatremia?  Hidroclorotiazida  Depleccin de Volumen  Aumento en la secrecin de ADH  Retencin hdrica  Depleccin de potasio

Bibliogra a recomendada

B.D. Rose ed. Clinical Physiology o Acid Base and Electrlyte disorders Fourth edition. 1994. Mc Graw Hill