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STATI FEBBRILI E LE ALTRE VARIAZIONI DELLA TEMPERATURA CORPOREA

Universit degli Studi di Roma La Sapienza Prof. M. Muscaritoli

Temperatura corporea media (18-40 anni)

36,8C + 0.4 C
(Nadir 6 A.M. - Zenith 4-6 P.M.) 37,5
37,0

36,5

.
0 4

.. . . .
12 16 20

36,0 8 24

Gli esseri umani sono animali OMEOTERMI, ovvero in grado di mantenere entro certi limiti costante la temperatura del proprio corpo

TERMOCETTORI cutanei periferici, superficiali e profondi


CENTRO TERMOREGOLATORE: IPOTALAMO, e in particolare i neuroni della regione rostrale

TERMOGENESI/TERMODISPERSIONE

TERMOGENESI
Calore prodotto dal corpo in toto = somma del calore prodotto da ogni singola cellula

A livello cellulare il calore prodotto ha unorigine chimica, tramite reazioni metaboliche esotermiche, in particolare quelle di OSSIDORIDUZIONE a livello della catena respiratoria mitocondriale
GLICIDI

CALORE 50%

LIPIDI

FOSFORILAZIONE OSSIDATIVA 50% responsabile della produzione di ATP una importante riserva energetica dellorganismo

TERMOGENESI
TERMOGENESI OBBLIGATORIA: produzione basale di calore in condizioni di riposo ed a normale temperatura ambientale, e riguarda il calore generato dallattivit metabolica e lenergia richiesta per lomeostasi fisiologica, in assenza di sovraccarico funzionale. A tale regolazione presiedono gli ORMONI TIROIDEI METABOLISMO BASALE: 1.400-1.800 cal/die TERMOGENESI FACOLTATIVA: produzione di calore in eccesso in confronto a quella richiesta per lo stato basale. A tale regolazione presiedono le CATECOLAMINE

TERMOGENESI
Ormoni tiroidei e Catecolamine (noradrenalina, adrenalina, insulina e glicocorticoidi) SISTEMA NERVOSO NEUROVEGETATIVO 1. Incremento del flusso degli ioni (Ca2+ ,Na+,K+) che determina unaccelerata attivazione/sintesi dellATPasi 2. Contrazione della muscolatura scheletrica (BRIVIDO): un meccanismo involontario e viene anche denominato termogenesi contrazionale.Essa si attiva quando la temperatura ambientale si abbassa ad un limite non altrimenti compensabile. La muscolatura striata funge pertanto da Fornace Metabolica

TERMOGENESI
CALORE GENERATO A SANGUE B

DISPERSIONE
Ambiente surriscaldato Eccessiva produzione endogena di calore

RITENZIONE
Ambiente freddo Scarsa produzione endogena di calore

VASODILATAZIONE

VASOCOSTRIZIONE (noradrenalina)

Lo stato di contrazione dei vasi superficiali sotto il controllo di meccanismi centrali (tuber cinereum)

TERMODISPERSIONE
1. CONDUZIONE: necessario il contatto fisico affinch il calore si disperda
dal corpo a temperatura pi alta verso il corpo a temperatura pi bassa. E unidirezionale

2. CONVEZIONE: movimento diretto, naturale o forzato, di particelle aventi


temperatura diversa (gas efluidi che circondano la superficie cutanea)

3. IRRAGGIAMENTO: trasferimento di energia termica tramite onde


elettromagnetiche infrarosse. Non necessita di contatto fisico. Dipende non solo dalla differenza di temperatura ma anche dallestensione della superficie cutanea

4. EVAPORAZIONE: passaggio dellacqua dallo stato liquido a quello


aeriforme (sudore). Non necessita di differenza di temperatura tra due corpi. Lunico ostacolo lUMIDITA. La sudorazione sotto il controllo del SNC.

I CENTRI TERMOREGOLATORI
1. AREA PREOTTICA Termocettori periferici 2. FORMAZIONE Sangue RETICOLARE 3. GANGLI SIMPATICI Generazione di segnali Termostato biologico che determinano termodispersioe o termogenerazione TEMPERATURA DI RIFERIMENTO : 37C

I CENTRI TERMOREGOLATORI
Nellarea preottica sono presenti 4 tipi di neuroni:
RECETTIVI I
NEURONI INSENSIBILI A STIMOLI TERMICI

NEURONI RECETTIVI DI T > o < 37C

TC = 37C stimoli eccitatori equivalgono quelli inibitori

TC > 37C stimoli eccitatori > inibitori (neuroni w) e viceversa (neuroni c) w


NEURONI DI TERMO DISPERSIONE

c
NEURONI DI TERMO PRODUZIONE

TC < 37C stimoli inibitori > eccitatori (neuroni w) e viceversa (neuroni c)

EFFETTORI

IPERTERMIE NON FEBBRILI


CAUSE ESOGENE: COLPO DI SOLE: prolungata esposizione della testa ai raggi solari (aumento della permeabilit capillare del SNC) COLPO DI CALORE: in ambiente caldo-umido, soprattutto in concomitanza di sforzi fisici, difficolt di raffreddamento per evaporazione per lelevata concentrazione di vapor acqueo nellaria. CAUSE ENDOGENE: IPERTERMIE DI ORIGINE ENDOCRINA: IPERTIROIDISMO Gli ormoni tiroidei stimolano la trascrizione di geni codificanti per lATPasi. Stimolano la lipogenesi negli epatociti, rendendo disponibili gli acidi grassi substrato della genesi ossidativa del calore a livello miticondriale. IPERTERMIA MALIGNA: malattia ereditaria autosomica dominante. Si scatena in concomitanza di interventi chirurgici dopo esposizione ad anestetici volatili. Alla base ci sarebbe un difetto genetico della molecola dei canali del calcio del reticolo sarcoplasmatico, il cui funzionamento risulterebbe instabile dando luogo ad un eccessivo flusso di calcio sotto linfluenza di determinati stimoli.

IPERTERMIE FEBBRILI
FEBBRE: elevazione della temperatura corporea oltre le normali
variazioni circadiane, legata ad alterazioni del centro regolatore situato nellipotalamo anteriore.

IPERTERMIA: elevazione della temperatura corporea al di sopra del


livello di soglia ipotalamico, dovuta a uninsufficiente dispersione di calore

NORMALMENTE LA TC = 36.8C + 0.4C Si ha febbre quando TC mattutina TC pomeridiana


La TC pu variare in dipendenza di:

> 37,2C > 37,7C

CICLO MESTRUALE STAGIONI ETA DIGESTIONE GRAVIDANZA

IPERTERMIE FEBBRILI
TERMOCETTORI PERIFERICI FIBRE AFFERENTI

CENTRO TERMOREGOLATORE IPOTALAMICO TC COSTANTE

SANGUE ORGANUM VASCULOSUM LAMINAE TERMINALIS

In ambiente neutro le reazioni metaboliche delluomo producono pi energia di quella necessaria, pertanto lipotalamo controlla la TC utilizzando maggiormente i meccanismi di termodispersione

T Corporea

36,8C + 0.4 C + 0.6 C

ORALE RETTALE

IPERTERMIE FEBBRILI
PIROGENI ESOGENI
Origine batterica Lipopolisaccaride (Gram -) Acido lipoteicoico (Gram+) Peptidoglicani (Gram+)

PIROGENI ENDOGENI
Polipeptidi prodotti da un gran numero di cellule nellorganismo, in particolare MONOCITI E MACROFAGI, ma anche LINFOCITI, CELLULE ENDOTELIALI, FIBROBLASTI e altri.

CITOCHINE PIROGENE:
Origine non batterica (alimenti, farmaci)

IL 1 IL 1 TNF TNF
IFN IFN IFN IL 6 IL 2 IL - 8

IPERTERMIE FEBBRILI
AGENTI INFETTIVI TOSSINE MEDIATORI DELLINFIAMMAZIONE

FEBBRE

MONOCITI/MACROFAGI CELLULE ENDOTELIALI ALTRE CELLULE

CONSERVAZIONE DEL CALORE PRODUZIONE DEL CALORE

CITOCHINE PIROGENE IL-1, TNF, IL-6, IFN

INNALZAMENTO DEL LIVELLO DI SOGLIA DELLA TERMOREGOLAZIONE

IPOTALAMO ANTERIORE

MEDIATORI DELLACIDO ARACHIDONICO PGE 2

IPERTERMIE FEBBRILI
Batteri

MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI CORTECCIA CEREBRALE

Virus

INNALZAMENTO DEL LIVELLO DI SOGLIA DELLA TERMOREGOLAZIONE


FIBRE EFFERENTI SIMPATICHE

VASI EMATICI PERIFERICI


Parassiti

BRIVIDO

VASOCOSTRIZIONE
La produzione/conservazione del calore si protrae finch la TC non coincide con il set febbrile

IPERTERMIE FEBBRILI
CITOCHINE PIROGENE

MODIFICAZIONI DEL COMPORTAMENTO

INIBITORI CICLOOSSIGENASI

RIDUZIONE DEL LIVELLO DI SOGLIA IPOTALAMICO

ANTIPIRETICI ENDOGENI vasopressina, corticotropina, MSH

VASODILATAZIONE

SUDORAZIONE

Si ottiene cos una termodispersione per raggiungere il nuovo livello di soglia ipotalamico

IPERTERMIE FEBBRILI
ANDAMENTO DELLA FEBBRE
1. FASE DEL RIALZO TERMICO O PRODROMICA: oggettiva sensazione di freddo ed eventuale comparsa del brivido, e riscontro obiettivo di pallore cutaneo per la vasocostrizione Aumento della termogenesi e riduzione della termodispersione (aumento della PA e FC) FASE DEL FASTIGIO: la termoregolazione si aggiustata a un livello pi alto e la TC resta abbastanza costante. Manca la sensazione di freddo e il brivido FASE DELLA DEFERVESCENZA: sensazione di caldo e abbassamento della TC -bruscamente (per LISI) -gradualmente (per CRISI)

2.

2.

La caduta della febbre pu avvenire

IPERTERMIE FEBBRILI
FEBBRE CONTINUA: rialzo termico al di sopra dei 37C che si mantiene costante durante il periodo del fastigio, con oscillazioni della temperatura inferiori a 1C (Salmonella typhi) FEBBRE REMITTENTE: oscillazioni giornaliere pi significative, anche >1C senza raggiungere mai la defervecenza FEBBRE INTERMITTENTE: andamento nel corso della quale si alternano periodi di rialzo termico a periodi di apiressia, ognono di essi di varia durata a seconda dei casi
(Plasmodium) QUOTIDIANA
entro le 24h

TC > 37C TC > e< 37C

TERZANA
rialzo termico a giorni alterni

QUARTANA
rialzo termico dopo 2 giorni di apiressia

IPERTERMIE FEBBRILI
FEBBRE RICORRENTE: rialzo termico della durata di alcuni giorni seguito da defervescenza sempre della durata di alcuni giorni
(Borrellia)

FEBBRE ONDULANTE: sia la defervescenza che il rialzo termico avvengono gradualmente


(Brucella /LH)

IPERTERMIE FEBBRILI
EFFETTI DELLA FEBBRE SU ORGANI E APPARATI:
SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO: -prevalenza del sistema neurovegetativo simpatico che induce vasocostrizione (nel periodo prodromico). Vasodilatazione nel periodo della defervescenza -tachicardia con un aumento delle pulsazioni in media di circa 8 per ogni grado di temperatura corporea APPARATO RESPIRATORIO: polipnea (aumento degli atti respiratori nellunit di tempo) APPARATO DIGERENTE: disappetenza, nausea e talora vomito SNC: torpore, astenia adinamia muscolare

PERCH LA FEBBRE?
Meccanismo di difesa primitivo:
1. 2. 3. La crescita e la virulenza di molte specie batteriche viene ad essere diminuita ad alte temperature. Laumento della temperatura aumenta il potere fagocitico e battericida dei neutrofili Aumenta leffetto citotossico dei linfociti

Problemi che la febbre comporta:


1. 2. 3. 4. Accelerazione dei processi catabolici (calo ponderale, negativizzazione del bilancio dazoto) Riduzione dellacutezza mentale fino al delirium o allo stato stuporoso Convulsioni febbrili nei bambini Rischio di anomalie fetali se la TC supera i 37,8C nel primo trimestre di gravidanza

SINTOMI DI ACCOMPAGNAMENTO
Sintomi di accompagnamento della febbre: BRIVIDO : mediato dal SNC (meccanismo involontario di termoproduzione) RIGOR FEBBRILE: brivido profondo con piloerezione, battito di denti e
scuotimento imponente (influenza, rickettsiosi, infezioni batteriche, leptospirosi, brucellosi, malaria, linfomi, ascessi, leucemie, epatoma, carcinoma a cellule renali)

SUDORAZIONE: determina termodispersione nella fase di defervescenza


dopo la terapia antipiretica

ALTERAZIONI DELLO STATO MENTALE: soprattutto negli


anziani, nei defedati e nei pazienti molto giovani

CONVULSIONI FEBBRILI: soprattutto nel bambino

APPROCCIO AL PAZIENTE
ANAMNESI :
ORDINE E COMPARSA DEI SINTOMI USO DI EVENTUALI FARMACI INTERVENTI CHIRURGICI O ODONTOIATRICI ANAMNESI LAVORATIVA ESPOSIZIONE A FUMI TOSSICI O GAS CONTATTI CON ANIMALI RECENTI VIAGGI CONSUMO DI CARNI POCO COTTE O FORMAGGI FRESCHI/LATTE NON PASTORIZZATO PARTICOLARI PRATICHE SESSUALI USO DI SOSTANZE STUPEFACENTI ANAMNESI FAMILIARE(connettiviti, TBC) ETNIA (febbre familiare mediterranea)

INDAGINI DI PRIMO LIVELLO

APPROCCIO AL PAZIENTE
ESAME OBIETTIVO : con particolare riguardo alla pelle, linfonodi,
occhi, letti ungueali, sistema cardiovascolare, torace, addome ,sistema nervoso centrale. E dobbligo: lesplorazione rettale lesame della prostata, dello scroto, dei testicoli e del pene lesplorazione pelvica nella donna.

INDAGINI DI PRIMO LIVELLO LABORATORIO: VES, emocromo, elettroliti, protidogramma, azotemia,


creatininemia, transaminasi, PCR, urine -SIEROLOGICHE: monotest, Ab per cytomegalovirus, sierodiagnosi per Tifo, Paratifo, Brucella -COLTURALI: emocolture, urinocolture, coprocolture, colture espettorato, tampone faringeo/uretrale/vaginale, es. liquor -STRUMENTALI: RX torace, ecografia addominale

INDAGINI DI SECONDO LIVELLO

APPROCCIO AL PAZIENTE
-LABORATORIO: si ripetono per conferma quelli del 2livello (incluse le
sierodiagnosi per Tifo, Paratifo e Brucella per positivit tardiva) +anticorpi anti Rickettsia (Febbre Q, Febbre Bottonosa). -EMOCOLTURE: si ripetono lasciandole fino a 2 settimane (gruppo HACEK che hanno tempi di crescita anche molto lunghi) -URINOCOLTURE: per micobatteri e funghi

-COLTURA DI CAMPIONI DIVERSAMENTE OTTENUTI:


biopsie, aspirati, broncolavaggi,ecc -ASPIRATO MIDOLLARE: per esame citologico e colturale

-ANA -TEST CUTANEO ALLA TUBERCOLINA: negativo in miliare,


linfomi, AIDS, malnutrizione

INDAGINI DI TERZO LIVELLO

APPROCCIO AL PAZIENTE
-RX TORACE: riesaminare precedenti e ripetere se necessario
(conferma dati dubbi) -RTC-RMN torace e addome (masse retroperitoneali, masse addominali, linfonodali.) -COLONSCOPIA: ca. colon causa comune di febbre nellanziano -ECOCARDIOGRAFIA: endocardite, pericardite,mixoma atriale -SCINTIGRAFIA CON LEUCOCITI MARCATI: utili nellindividuare sedi di flogosi (settica e non) non sospettate (raccolte,osteomieliti,artriti) I risultati sono poi confermati con TC mirata. -BIOPSIA EPATICA E MIDOLLARE

INDAGINI DI TERZO LIVELLO

APPROCCIO AL PAZIENTE

CONTROLLO DE VISU DURANTE LA MISURAZIONE DELLA FEBBRE PER EVITARE DI IGNORARE UNA FEBBRE FACTITIA

CAUSE PIU COMUNI DI FEBBRE: Infezioni vie aeree superiori Infezioni tratto urinario Ascessi superficiali- celluliti Polmoniti Terapia sintomatica Terapia antibiotica (complicazioni)

FUO (FEVER OF UNKNOWN ORIGIN)

Termine introdotto da Petersdorf nel 1961 per indicare: Febbre > 38, 3C riscontrata in pi occasioni Febbre di durata > 3 settimane Impossibilit a formulare una diagnosi dopo 1 settimana di indagini in ambiente ospedaliero

FUO (FEVER OF UNKNOWN ORIGIN)


OSPEDALIERA NEUTROPENICA ASSOCIATA AD CLASSICA HIV

Condizioni del paziente

Ricoverato, terapia intensiva, nessuna infezione al momento del ricovero

500 o meno neutrofili/nl o Sieropositivo per HIV previsti entro 1-2 giorni

Tutti gli altri pazienti con febbre per 3 o pi settimane

Durata della malattia e delle indagini

3 giorni

3 giorni

3 giorni o 4 settimane come paziente 3 giorni o 3 visite ambulatoriale ambulatoriali

Esempi di cause

Tromboflebite settica, sinusite, colite da Cl. Difficile, febbre da farmaci

Mycobacterium Infezioni, neoplasie avium, TBC, linfomi maligne, malattie Infezioni infiammatorie, perianali,aspergillosi, non Hodgkin, febbre da farmaci febbre da farmaci candidemia

FUO: CAUSE PIU FREQUENTI


INFEZIONI
Ascessi epatici, sottoepatici, della colecisti, subfrenici, splenici, periappendicolari, perineali, pelvici e di altre sedi. Granulomatosi, tubercolosi extrapolmonare e miliare, micobatteri atipici, infezioni fungine. Intravascolari: endocardite da catetere, meningococcemia, gonococcemia,listeria, brucella, febbre da morso di gatto, febbre recidivante Virali, da rickettsie, clamidie: CMV, mononucleosi infettiva, HIV, epatite, febbre Q, psittacosi Parassitarie: amebiasi extraintestinale, malaria, toxoplasmosi

DISORDINI INFIAMMATORI NON INFETTIVI


Malattie del collagene, febbre reumatica, LES, AR, malattia di Still, vasculiti, Granulomatosi: sarcoidosi, epatite granulomatosa, morbo di Crohn Danno tissutale: embolia polmonare, anemia falciforme, anemia emolitica

FEBBRE DA FARMACI
Sulfonamidi, penicilline, tiouracili, barbiturici, chinidina, lassativi

FEBBRE FACTITIA FEBBRE MEDITERRANEA FAMILIARE, MALATTIA DI FABRY

TERAPIA DELLA FEBBRE


SOSPENSIONE DEL FARMACO SOSPETTO (febbre da farmaci) INTERRUZIONE DELLANESTESIA E SOMMINISTRAZIONE DI DANTROLENE SODICO (Ipertermia maligna) SPUGNATURE, COPERTE REFRIGERANTI, LAVANDA GASTRICA O PERITONEALE CON SOLUZIONE FISIOLOGICA FREDDA (ipertermie) ANTIPIRETICI GLUCOCORTICOIDI TERAPIA SPECIFICA DELLA MALATTIA DI BASE

ATTENZIONE A NON MASCHERARE LANDAMENTO DELLA FEBBRE!!

CAUSE DELLE SINDROMI DA IPERTERMIA


COLPO DI CALORE Da esercizio fisico: esercizio fisico in ambienti con valori di temperatura e di umidit troppo elevati Non da esercizio fisico: anticolinergici, antistaminici, antiparkinsoniani,diuretici, fenotiazine IPERTERMIA DA FARMACI Amfetamine, inibitori delle MAO, cocaina, antidepressivi triciclici, lsd SINDROME MALIGNA DA NEUROLETTICI Fenotiazine, butirrofenoni (aloperidolo), fluoxetina, metoclopramide, domperidone, tioxitene IPERTERMIA MALIGNA Da inalazione di anestetici, succinilcolina ENDOCRINOPATIE Tireotossicosi, Feocromocitoma