OSTEOPOROSE:

O PAPEL DO
GINECOLOGISTA
Lucas V. Machado
 ““OSSOS
OSSOS NÃO
NÃO SÃO
SÃO PEDRAS!”
PEDRAS!”
O
O osso
osso éé um
um tecido
tecido vivo
vivo como
como
qualquer
qualquer outro
outro do
do nosso
nosso corpo.
corpo.
Apesar
Apesar da
da sua
sua aparência,
aparência, ele
ele não
não éé
como
como uma
uma pedra.
pedra.
Seu
Seu conteúdo
conteúdo mineral
mineral éé alto,
alto, mas
mas em
em
constante
constante remodelação,
remodelação, e, e, portanto,
portanto,
potencialmente
potencialmente em em risco.
risco.
 BONE REMODELING
Osteoclasts
Osteoclasts

Osteoblasts

A. Bone Resorption Phase

B. Reversal Phase

Lining Cells
New Bone

D. Resting Phase
C. Bone Formation Phase
 OSTEOPOROSE -
DEFINIÇÃO
WHO - 1994:
“Osteoporose está presente se o valor da densidade mineral
óssea (DMO) encontra-se a mais de 2,5 desvios padrão abaixo
da média de um adulto jovem, mesmo na ausência de uma
história clínica de fraturas.”

NIH - Conferência de consenso - 2000

“Osteoporose é definida como uma desordem do esqueleto
caracterizada pelo comprometimento da resistência óssea
predispondo a pessoa a um risco aumentado de fratura.”
Resistência óssea reflete a integração
da densidade óssea + qualidade óssea.
 EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA E
E MORBIDADE
MORBIDADE
•• A
A perda
perda da
da massa
massa óssea
óssea éé mais
mais abrupta
abrupta nos
nos primeiros
primeiros 10
10
anos
anos do
do climatério,
climatério, diminuindo
diminuindo aa partir
partir dessa
dessa fase,
fase,
enquanto
enquanto que
que as
as fraturas
fraturas aumentam
aumentam exponencialmente
exponencialmente
com
com aa idade,
idade, especialmente
especialmente após
após os
os 70
70 anos.
anos.
•• A
A chance
chance dede sofrer
sofrer uma
uma fratura
fratura de
de quadril
quadril éé equivalente
equivalente
àà soma
soma dos
dos riscos
riscos de
de desenvolver
desenvolver um
um câncer
câncer de
de mama,
mama, do
do
útero
útero ee ovário.
ovário.
•• O
O risco
risco de
de morte
morte devido
devido àà fratura
fratura de
de quadril
quadril se
se equipara
equipara
àà mortalidade
mortalidade por
por câncer
câncer de
de mama.
mama.
•• 11 ano
ano após
após aa fratura
fratura do
do fêmur,
fêmur, 40%
40% são
são incapazes
incapazes dede
andar
andar sozinhas,
sozinhas, 60%
60% requerem
requerem assistência
assistência em
em atividades
atividades
diárias
diárias (banhar-se,
(banhar-se, vestir)
vestir) ee 80%
80% são
são incapazes
incapazes dede realizar
realizar
uma
uma atividade
atividade mais
mais exigente
exigente como
como dirigir
dirigir ee fazer
fazer compras.
compras.
 UMA
UMA DOÊNÇA
DOÊNÇA SILENCIOSA
SILENCIOSA

AA osteoporose
osteoporose instala-se
instala-se na
na
infância/adolescência
infância/adolescência ee manifesta-se
manifesta-se
na
na pós-menopausa.
pós-menopausa.

Prevenção
Prevenção primária:
primária: NUTRIÇÃO
NUTRIÇÃO
Prevenção
Prevenção secundária:
secundária: ESTROGÊNIOTERAPIA
ESTROGÊNIOTERAPIA
 OSTEOPOROSE
OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
PRIMÁRIA
PÓS-MENOPAUSA
PÓS-MENOPAUSA SENIL
SENIL
TIPO
TIPO II TIPO
TIPO II
II

IDADE
IDADE 65
65 aa 75
75 anos
anos >70
>70 (M);
(M); >80
>80 (H)
(H)
6/1
6/1 2/1
2/1
RELAÇÃO
RELAÇÃO M/H
M/H
-- Atividade
Atividade -- Atividade
Atividade
PATOGENIA
PATOGENIA osteoclásica
osteoclásica osteoblástica
osteoblástica
-- destruição
destruição -- formação
formação
PERDA
PERDA ÓSSEA
ÓSSEA Predominantemente
Predominantemente Cortical
Cortical ee
trabecular
trabecular trabecular
trabecular
Rápida,
Rápida, Lenta,
Lenta,
VELOCIDADE
VELOCIDADE DA
DA breve
breve duração
duração longa
longa duração
duração
PERDA
PERDA ÓSSEA
ÓSSEA
A
A HISTÓRIA
HISTÓRIA NATURAL
NATURAL DO
DO OSSO
OSSO
 FATORES
FATORES QUE
QUE INFLUENCIAM
INFLUENCIAM OO
ACÚMULO
ACÚMULO E
EOO PICO
PICO DE
DE MASSA
MASSA ÓSSEA
ÓSSEA

FATORES
FATORES FATORES
FATORES
INTRINSECOS:
INTRINSECOS: EXTRÍNSECOS:
EXTRÍNSECOS:
• Genética
Genética • Ingestão
Ingestão de
de calcio
calcio
• Sexo
Sexo • Atividade
Atividade física
física
• Etnia
Etnia • Comorbidades
Comorbidades
• Estado
Estado hormonal
hormonal • Uso
Uso de
de medicamentos
medicamentos
 PERD
PERDAA ÓSSEA
ÓSSEA RRELA
ELACION
CIONADA
ADA CC// AA
IDAD
IDADE.
E.

OS S SO C OR TIC AL OS S O TR A BECU LAR

40 anos = 0,3- 0.5% /ano 30- 35 anos: perda lenta.

Primeiros 8 a 10 anos Primeiros 5 a 8 anos

pós- menopausa : pós-menopausa :
= 2-3% / ano perda rápida. =4-8% / ano

LV M
 ADOLESCÊNCIA
ADOLESCÊNCIA MENÁCME
MENÁCME CLIMATÉRIO
CLIMATÉRIO
REGULAÇÃO
REGULAÇÃO
DA
DA MASSA
MASSA
ÓSSEA
ÓSSEA

Cerca de 10%
do esqueleto é
renovado pela
remodelação a
cada ano.
Em 10 anos,
nosso
esqueleto
estará
totalmente
renovado.
 OSSOOSTEOPORÓTICO:
UMA VÍTIMA DASCIRCUNSTÂNCIAS

“Quando um osso sadio torna-se

osteoporótico, ele é primariamente uma
vítima de circunstâncias adversas.
Mesmo na osteoporose avançada, o osso
consiste de uma matriz colágena
normalmente constituída, totalmente
mineralizada.
Existe simplesmente um pouco de cada.
FATORES
FATORES ADVERSOS
ADVERSOS QUE
QUE MODIFICAM
MODIFICAM A
A
MASSA
MASSA ÓSSEA
ÓSSEA
 ATENÇÃO!
ATENÇÃO!

O
O esqueleto
esqueleto não
não éé somente
somente umum
arcabouço
arcabouço rígido
rígido ee bem
bem
articulado
articulado que
que possibilita
possibilita aa
sustentação
sustentação do do corpo,
corpo, mas
mas
também,
também, um um “banco”
“banco” dede
reserva mineral dinâmico
reserva mineral dinâmico de de
cálcio
cálcio ee fósforo.
fósforo.
 CA++++ EXTRACELULAR.
CA EXTRACELULAR.
IMPORTÂNCIA
IMPORTÂNCIA CRÍTICA
CRÍTICA EM
EM PROCESSOS
PROCESSOS VITAIS
VITAIS
COMO:
COMO:

• Reações
Reações enzimáticas.
enzimáticas.
• Atividade
Atividade das
das mitocôndrias.
mitocôndrias.
• Manutenção
Manutenção das
das membranas.
membranas.
• Comunicação
Comunicação intercelular.
intercelular.
• Transmissão
Transmissão neuronal.
neuronal.
• Contração
Contração muscular.
muscular.
• Coagulação
Coagulação sanguínea.
sanguínea.
 UM
UM SUPRIMENTO
SUPRIMENTO DE
DE CÁLCIO
CÁLCIO ADEQUADO
ADEQUADO ÉÉ TÃO
TÃO
IMPORTANTE
IMPORTANTE PARA
PARA ALCANÇAR
ALCANÇAR OO PICO
PICO DE
DE MASSA
MASSA ÓSSEA
ÓSSEA
COMO
COMO PARA
PARA MANTÊ-LA.
MANTÊ-LA.
Ingestão
Ingestão Cálcio
Cálcio sérico
sérico
deficiente
deficiente de
de transitoriamente
transitoriamente PTH
PTH
cálcio
cálcio diminuído
diminuído

PTH
PTH ee 1,25
1,25 (OH)
(OH)22D
D
promovem
promovem aa retirada
retirada
de
de cálcio
cálcio dos
dos ossos,
ossos,
normalizando
normalizando os os níveis
níveis
séricos
séricos de Ca++++
de Ca
Se
Se não
não corrigir
corrigir aa ingestão
ingestão dede cálcio
cálcio ou
ou se
se aa atividade
atividade
osteoclásica
osteoclásica for
for maior
maior dodo que
que aa osteoblástica
osteoblástica oo
resultado
resultado final
final será
será aa OSTEOPOROSE
OSTEOPOROSE
 OSTEOPOROSE -
tratamento Estimuladores da
formação óssea
DENSIDADE ÓSSEA

Limiar
Drogas
de fratura
antireabsortivas

Sem
tratamento

TEMPO
 DROGAS ANTI-REABSORTIVAS: BONUS INICIAL
À primeira vista, o bonus inicial cria a falsa impressão de que
estrogênios, bisfosfonatos e calcitonina estimulam positivamente a
formação óssea.
Mensageiros
Mensageiros químicos
químicos que
que regulam
regulam aa remodelação
remodelação óssea
óssea
operam
operam comcom uma
uma defasagem
defasagem dede tempo.
tempo.
8 A
A velocidade
velocidade da
da reabsorção
reabsorção éé maior
maior que
que aa formação.
formação.
DENSIDADE ÓSSEA
(modificação %)

4
0

-4 Controle

-8 Com
Com aa terapia
terapia anti-reabsortiva,
anti-reabsortiva, as
as lacunas
lacunas ósseas
ósseas
interromperão
interromperão aa atividade
atividade osteoclásica
osteoclásica ee aa atividade
atividade
osteoblástica
osteoblástica de
de reversão
reversão continuará
continuará porpor alguns
alguns meses.
meses.

6 12 18 24
MESES
 DROGAS
DROGAS UTILIZDAS
UTILIZDAS NA
NA OSTEOPOROSE
OSTEOPOROSE
ANTI-REABSORTIVAS FORMADORAS DE OSSO

• Estrogênios
Estrogênios • Fluor
Fluor
• Bisfosfonatos
Bisfosfonatos • Androgênios
Androgênios
• Raloxifeno
Raloxifeno • Horm.
Horm. do
do crescimento
crescimento
• Calcitonina
Calcitonina • PTH
PTH
• Ranelato
Ranelato de
de estrôncio
estrôncio • Ranelato
Ranelato de
de estrôncio
estrôncio
 Estrogen/Progestin or
Alendronate
EPIC Study: Alendronate and HRT
Prevent Bone Loss in Early
Postmenopausal
8
Women
Changes in BMD % E2-NETA
6 CEE-MPA
Alendronate
4 5 mg
Placebo
2

-2

-4
0 1 2 3 4
Years

Ravn, McClung, et al. Ann Intern Med. 1999;131:935-

942.
 “Nossa missão, como
ginecologistas, é evitar
que nossas pacientes
necessitem dos cuidados
dos ortopedistas e
reumatologistas”.
 EFFECT OF DELAY OF
ERT TREATMENT ON BONE
LOSS
44
Metacarpal Bone Mineral Content

42

40
mg/mm

38

36
From Oophorectomy
From 3 Years After Oophorectomy
34 From 6 Years After Oophorectomy

0 2 4 6 8 10 12 14 16
Years
Lindsay, Clin Obstet Gynecol, 1987;30:847.
 -- O
OSTEO
STEOPO
POROROSE
SE EE TR
TRHH --
M
MASS
ASSAA ÓÓSSEA
SSEA :: %
% DE
DE PE
PERDRDAA AN
ANUA
UAL.
L.
G TRH
a +3 -
n
h
+2- --------
o 0-
_
2-
S em TR H
_
S uspensão
P
4- da TRH
_
e 6-
r _
d 8-
a _
10 -
_
12 -
Início da
0 5
TRH 10 15 20 25
LV M
A nos após a menopausa
 Relação
Relação entre
entre Supressão
Supressão
Excessiva
Excessiva de
de Remodelação
Remodelação
Óssea
Óssea e
e Acúmulo
Acúmulo de
de Dano
Dano
Supressão
Supressão Excessiva
Excessiva da
da remodelação
remodelação óssea
óssea

mineralização reparo insuficiente de

prolongada microdano

Acúmulo de Dano

Aumento da fragilidade óssea

Eficácia e segurança a longo prazo?

 INIBIÇÃO
INIBIÇÃO A
A ATIVIDADE
ATIVIDADE
OSTEOCLÁSICA
OSTEOCLÁSICA PROLONGADA
PROLONGADA
Tendo
Tendo em em vista
vista as
as dúvidas
dúvidas já
já
levantadas
levantadas sobre
sobre aa qualidade
qualidade dodo
osso
osso aa longo
longo prazo,
prazo, aa inibição
inibição
prolongada
prolongada podepode não
não ser
ser desejável,
desejável,
já
já que
que oo osso
osso éé impedido
impedido dede se
se
remodelar
remodelar ee rejuvenescer
rejuvenescer
regularmente.
regularmente.
Birdwood G. Understanding osteoporosis and its treatment.
1996; The Parthenon Publishing Group Ltd.
 Taxa
Taxa de
de Remodelação
Remodelação
Óssea
Óssea
Paradigma Clínico :
Remodelação
Remodelação óssea
óssea é
é um
um mecanismo
mecanismo fisiológico
fisiológico
essencial
essencial para
para o
o reparo
reparo de
de microdanos
microdanos e
e substituição
substituição
de
de osso
osso “antigo”
“antigo” por
por osso
osso “novo”.
“novo”.

Questão Clínica:
-- A
A redução
redução excessiva
excessiva da
da
remodelação
remodelação óssea
óssea pode
pode ser
ser
prejudicial
prejudicial para
para oo osso?
osso?
 UM TIPO DE FRATURA INCOMUM
American
American Association
Association of
of Orthopedic
Orthopedic Surgeons
Surgeons 2010
2010 Anual
Anual Meeting.
Meeting.
New
New Orleans.
Orleans. Abstract
Abstract 241,
241, 10/3/2010.
10/3/2010.
Joseph
Joseph Lane:
Lane: Chefe
Chefe do
do Metabolic
Metabolic Bone
Bone Service
Service do
do Hospital
Hospital for
for
Special
Special Surgery,
Surgery, Prof.
Prof. de
de Ortopedia
Ortopedia Cirúrgica
Cirúrgica do
do Weill
Weill Cornell
Cornell
Medicall
Medicall College.
College. NYC.
NYC.
Tem
Tem surgido
surgido relatos
relatos de
de fraturas
fraturas “peculiares”,
“peculiares”, isto
isto é,
é,
Low
Low energy
energy femur
femur fractures
fractures que
que são
são tipicamente
tipicamente
transversas
transversas ou
ou ligeiramente
ligeiramente obliquas,
obliquas, diafisárias
diafisárias ou
ou
subtrocanterianas
subtrocanterianas em em pacientes
pacientes que
que se
se submeteram
submeteram aa
tratamento
tratamento aa longo
longo prazo
prazo com
com bisfosfonatos.
bisfosfonatos.
O
O primeiro
primeiro relato
relato foi
foi publicado
publicado emem 2005.
2005.
As
As biópsias
biópsias mostraram
mostraram que
que os
os ossos
ossos eram
eram de
de estruturas
estruturas
muito
muito velhas.
velhas.
Medscape Ob/Gyn &Women`s Health. 19 March 2010
DENSITOMETRIA
DENSITOMETRIA ÓSSEA:
ÓSSEA: SIM
SIM OU
OU NÃO?
NÃO?
 INDICAÇÕES
INDICAÇÕES PARA
PARA A A AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO DA DA DMO
DMO
Soc.
Soc. Bras.
Bras. Densit.
Densit. Clínica
Clínica
•• Mulheres
Mulheres com
com idade
idade igual
igual ou
ou superior
superior aa 65
65 anos.
anos.
•• Mulheres
Mulheres na
na pós-menopausa
pós-menopausa abaixo
abaixo de
de 65
65 anos
anos com
com fatores
fatores de
de risco
risco
•• Adultos
Adultos com
com história
história de
de fratura
fratura por
por fragilidade.
fragilidade.
•• Adultos
Adultos com
com doença
doença ou
ou condição
condição associada
associada aa baixa
baixa massa
massa óssea
óssea ou
ou
perda
perda óssea.
óssea.
•• Adultos
Adultos usando
usando medicamentos
medicamentos associados
associados aa baixa
baixa massa
massa óssea
óssea ou
ou
perda
perda óssea.
óssea.
•• Pessoas
Pessoas para
para as
as quais
quais são
são consideradas
consideradas intervenções
intervenções farmacológicas
farmacológicas
para
para osteoporose.
osteoporose.
•• Indivíduos
Indivíduos em
em tratamento
tratamento de
de osteoporose
osteoporose para
para monitorar
monitorar aa sua
sua
eficácia.
eficácia.
•• Pessoas
Pessoas que
que não
não estejam
estejam em
em tratamento
tratamento ee nas
nas quais
quais aa identificação
identificação da
da
perda
perda de
de massa
massa óssea
óssea para
para determinar
determinar aa indicação
indicação do
do tratamento.
tratamento.
 DENSITOMETRIA ÓSSEA- INDICAÇÕES
SOCIEDADE DE OSTEOPOROSE DO CANADA
Se um dos seguintes fatores de risco estiver presente:
1- História pessoal de fratura não traumática após os 40 anos.
2- História de osteoporose em parente de 1º grau.
3- Constituição magra (IMC < 20 ou peso < 57,8 Kg.
4- Menopausa precoce (<45 anos) ou hipogonadismo crônico antes
da menopausa.
5- Terapia com corticoide ou portadora de Sind. de Cushing.
6- Hiperparatireoidismo primário.
7- Uso prolongado de anticonvulsivante sem suplementação de vit. D.
8- Má absorção crônica ou desnutrição.
9- Pós quimioterapia, se longa sobrevida for esperada.
10- Perda de peso significativa.
11- Ocorrência de sifose após a menopausa.

Se dois ou mais dos seguintes fatores de risco estiverem presentes:

1- Fumo
2- hipertireoidismo.
3- Baixa ingesta de cálcio
4- alcoolismo.
 DENSITOMETRIA ÓSSEA

Até
Até que
que haja
haja boas
boas evidências
evidências que
que sustentem
sustentem oo
custo-benefício
custo-benefício do
do “screening”
“screening” de
de rotina,
rotina, ou
ou aa
eficácia
eficácia da
da iniciação
iniciação precoce
precoce de de drogas
drogas
preventivas,
preventivas, uma
uma abordagem
abordagem individualizada
individualizada
éé recomendada.
recomendada.
A
A medida
medida DMO
DMO deve
deve ser
ser considerada
considerada quando
quando
ela
ela ajudar
ajudar oo paciente
paciente na
na decisão
decisão de
de prevenir
prevenir
uma
uma fratura
fratura osteoporótica.
osteoporótica.

Osteoporosis
Osteoporosis Prevention,
Prevention, Diagnosis
Diagnosis and
and therapy.
therapy. NIH
NIH Consensus
Consensus conference.
conference.
JAMA.
JAMA. 2001;
2001; 285,
285, 785-795
785-795
 “Densitometria deve ser
considerada quando as
“Medidas da pacientes necessitarem
massa óssea são informações adicionais
afim de tomarem
indicadas somente
decisões à respeito da
quando decisões TRH, para avaliar a
clínicas forem resposta terapêutica em
influenciadas pacientes selecionadas e
pelas informações confirmar o diagnóstico
obtidas”. ou avaliar a severidade,
afim de ajudar na
Robert Lindsay decisão terapêutica”.
Leon Speroff
 OSTEOPOROSE
MENSAGEM FINAL
A patologia é real e atinge um
grande número de pacientes.
O aspecto mais delicado do
problema é: “não fazer de uma
doença universal um negócio
da China”.
Osteoporosis Therapy Algorithm
Postmenopausal Women
During Hot Post Vasomotor Sym pt om s Post Fract ure
Flas hes Pre fra cture

PTH
Risk
of Fracture
Raloxifene Bisphosphonates

HRT
HRT Calcitonin

AGE
STAGE At Risk/Osteopenia Ost eoporosis Sev ere Os teoporosis

Higher Low er
BMD (T-score ) -2.5
aem f

A maioria das pacientes tomam medicações para prevenir

aquilo que jamais teriam. (Cunha F, Canella P. FEMINA 2003; 31: 833)
FIM
A osteoporose é uma realidade que a
indústria da medicina transformou
em obrigatoriedade. LVM
 CLIMATÉRIO -
PROPEDÊUTICA BÁSICA
DENSITOMETRIA ÓSSEA
ISO 9001
1º lugar

MARKETING

Criar dificuldades para vender

facilidades.
 OSTEOPOROSE -
tratamento

“Todos os agentes atuais de tratamento

fornecem uma proteção contra fraturas
maior do que a esperada, baseada no
pequeno aumento da DMO. Alterações
clínicas importantes na qualidade do
osso devem ser invocadas para ajudar a
explicar a redução de fraturas.”