Classificazione DSM-5 dei Disturbi della

nutrizione e dell’alimentazione
1) Anoressia Nervosa
2) Bulimia Nervosa
3) Binge–Eating Disorders
4) Disturbo Evitante / Restrittivo dell’assunzione di
cibo (Ortoressia, Anoressia inversa)
5) Disturbo della ruminazione
6) Pica
7) Altri disturbi specifici della nutrizione e
dell’alimentazione (es. Night Eating Syndrome)
8) Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione non
specificati
 Criteri diagnostici DSM-5
Anoressia Nervosa
• CRITERIO A
Restrizione dell’apporto energetico relativo al
bisogno, che induce un significativo basso peso
relativamente all’età, sesso, evoluzione dello
sviluppo e salute fisica. Un significativo basso
peso è definito come un peso minore del
minimo normale o, per i bambini e gli
adolescenti, minore del minimo atteso.
 Criteri diagnostici DSM-5
Anoressia Nervosa
• CRITERIO B
Intensa paura di aumentare di peso o d’ingrassare, o comportamento persistente che interferisce con
l’aumento di peso, nonostante un peso significativamente basso.

• CRITERIO C
Anomalia nel modo in cui è percepito il peso e la forma del proprio corpo; inappropriata influenza del
peso e della forma del corpo sulla propria autostima, o persistente perdita della capacità di valutare la
gravità della attuale perdita di peso.

Due sottotipi:
- Con Restrizioni durante gli ultimi tre mesi
- Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione durante gli ultimi tre mesi.

Valutazione gravità:
Lieve: BMI ≥ 17
Moderata: BMI 16- 16,99
Severa: BMI 15-15,99
Estrema: BMI < 15
 Anoressia Nervosa
Epidemiologia
• Disturbi dell’alimentazione di vario tipo si
riscontrano nel 4% della popolazione adolescente
e dei giovani adulti (con notevoli variazioni in
base all’ambito socioculturale)
• Esordio attorno ai 15 anni; più raramente attorno
ai 20 anni (5%)
• Si verifica nello 0.5-1% delle ragazze adolescenti
• 10-20 volte più frequente nelle femmine che nei
maschi
 Anoressia Nervosa
Epidemiologia
• Prevalenza di sintomi anoressici (senza diagnosi
sindromica) in giovani donne: 5% circa
• Inizialmente considerato più frequente nelle
classi sociali superiori; attualmente ritenuto in
diffusione anche nelle classi inferiori
• La patologia o i tratti anoressici potrebbero
essere più frequenti in donne che svolgono
professioni per le quali è preferibile essere
magre (modelle, ballerine, ecc.)
 Anoressia Nervosa
Eziopatogenesi
• FATTORI BIOLOGICI
– Iperattività del sistema oppioide endogeno:
notevole incremento di peso in pazienti sottoposti
a terapie con antagonisti degli oppioidi
– Deficit dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene
– Deficit della secrezione di leptina
 Anoressia Nervosa
Eziopatogenesi
• FATTORI SOCIALI
– Esaltazione di modelli legati alla magrezza ed all’esercizio fisico (diretta
conseguenza della società dell’apparire)

• FATTORI FAMILIARI
– Spesso famiglie disfunzionali con costellazioni tipiche: madre molto
giudicante/padre periferico; rapporto morboso con il padre/madre terza
incomoda
– Talora la paziente rientra in un “gioco psicotico” che coinvolge le figure
genitoriali
– Frequente la presenza di alti livelli di ostilità tra le figure parentali (anche
non espresse); disordine, bassi livelli di empatia e di partecipazione
 Anoressia Nervosa
Eziopatogenesi
• FATTORI PSICODINAMICI
– Può essere una difesa verso l’angoscia derivante
dallo sviluppo della sessualità
– Può rappresentare un mezzo di difesa verso le
necessità di individuazione/separazione tipiche della
adolescenza
– Può essere un mezzo per perpetuare l’assetto
megalomanico infantile
– Può essere la spia di una disfunzione delle relazioni
oggettuali (in particolare con la madre)
a. Auspicabile la valutazione del nucleo familiare, soprattutto per le pazienti più
giovani che vivono ancora in famiglia.
b. Valutazione dello stato generale di salute per considerare un eventuale ricovero
c. Storia del peso della paziente: attenzione al livello di motivazione. Le
informazioni riportate potrebbero non essere veritiere.
d. Richiesta alla paziente di mettere per iscritto quali ritene essere i suoi punti
deboli e quali quelli di forza, in riferimento al proprio fisico, per evidenziare
eventuali percezioni alterate del proprio corpo.
e. Domande specifiche per chiarire lo stile di pensiero disfunzionale (Se potesse
cambiare il suo peso, che peso desidererebbe avere? Come cambierebbe la sua
vita se lo raggiungesse? Sarebbe disposta ad aumentare qualche chilo, se
questo potesse guarire il suo disturbo? Come considerebbe il suo valore se il
suo peso aumentasse?).
f. Diario
g. CBA 2.0, 16 PF e MMPI II per individuare fattori predisponenti e di
mantenimento in stili di vita, tratti di personalità, ecc. , ma anche fattori su cui
far leva durante il trattamento.
h. Valutazione dei segni fisici all’atto della diagnosi
i. Valutazione dell’assetto psicofisiologico
j. Valutazione dell’asssetto neuroendocrino
 Aspetti neuroendocrini
• Sistema Serotoninergico: +++
• Sistema oppioidi endogeni: +++
• Asse ipotalamo/ipofisi/surrene: +++
• Asse ipotalamo/ipofisi/gonadi: ---
• Asse ipotalamo/ipofisi/tiroide: ---
• Asse somatotropico: +++
• PRL: +++
• NPY: +++
• CRH: +++
 FATTORI PREDISPONENTI:
INDIVIDUALI
• Personalità:
• bisogno di dipendenza;
• conformismo;
• eccessiva scrupolosità e precisione;
• scarso controllo degli impulsi;
• tendenza alla rigidità e alla depressione;
• ambizione personale finalizzata all'approvazione da parte delle persone
significative, ecc.
• Problemi:
• nello sviluppo dell'identità, separazione, conquista dell'autonomia,
autostima (che dipende essenzialmente dal giudizio degli altri);
• nella capacità di distinguere tra sensazioni ed emozioni
• risposte inappropriate ai propri bisogni (es. mangiare per calmare l'ansia);
 FATTORI PREDISPONENTI:
 Cognizioni disfunzionali
 Problemi di tipo percettivo:
 difficoltà a riconoscere i bisogni fisiologici (fame, sete e
sazietà) e delle reali dimensioni del corpo,
insoddisfazione per l’immagine corporea
 SOCIOCULTURALI
 Esaltazione della forma fisica e della magrezza come
unici ideali da perseguire;
 Eccessiva valorizzazione delle performance individuali;
 Autostima strettamente dipendente dalle caratteristiche
fisiche e dall’accettazione sociale e del gruppo dei pari
 FATTORI PREDISPONENTI:
FAMILIARI

• Caratteristiche socio-economiche e demografiche (età, classe sociale,

ecc.)
• Familiarità per disturbi dell'alimentazione, disturbi affettivi e alcolismo
in famiglia
• Modalità di relazione genitori/figlio:
• - viene ostacolata la separazione e l'acquisizione dell'autonomia e capacità
di critica e della separazione
• - ipercriticismo anche nei confronti del peso e dell'aspetto fisico
• - incoraggiamenti diretti o indiretti alla dieta rigidità e moralismo
• - elevate aspettative
• Stile di attaccamento ambiguo e indefinito: percezione stabile di sé solo
attraverso un rapporto invischiante con una figura di attaccamento.
 FATTORI SCATENANTI:

• Separazioni e lutti (morte di familiari, separazione dei genitori,

allontanamenti temporanei dalla famiglia che possono causare una
frantumazione del legame simbiotico;
• Nuove richieste dell'ambiente a cui non si riesce a far fronte
• (competitività in ambito scolastico, prime esperienze sessuali, ecc.);
• Perdita dell'autostima:
• -diretta (fallimenti scolastici, ecc.)
• - indiretta (in questi soggetti l'autostima è strettamente dipendente dall'
approvazione genitoriale);
• Esperienze traumatiche, malattie fisiche, abusi sessuali, ecc.
• Fattori di stress cronico
 FATTORI CRONICIZZANTI:

• Continuazione fattori scatenanti (es. teasing, ipercriticismo familiare)

• Rinforzi positivi dell'ambiente all'iniziale dimagrimento (all'inizio del
dimagrimento, specialmente se il soggetto era in lieve sovrappeso, è
plausibile che riceva dei complimenti, che servono solo a rinforzare la
convinzione che l'unico modo di essere apprezzati, e quindi di
riconquistare l'autostima perduta, è quello di essere magri)
• Vantaggi secondari (ad es., il dominio sulla vita familiare ed altri vantaggi
che derivano dalla condizione di malattia, evitamento di responsabilità,
ecc.)
• Stabilizzazione delle dinamiche intrafamiliari (l'attenzione della famiglia
si sposta prevalentemente sulla figlia ammalata, impedendo di fatto la
risoluzione dei conflitti familiari)
• Effetti del digiuno prolungato (disturbi cognitivi, disturbi del sonno,
depressione, riduzione della vita sociale, ecc.)
 FATTORI CRONICIZZANTI:
 Gravi distorsioni dell'immagine corporea (cui si aggiungono molti
comportamenti patologici, come ad esempio l'evitamento di situazioni
sociali)
 Alterazioni a carico dell'apparato gastrointestinale (il ritardo nello
svuotamento può alterare il senso di sazietà ed aumentare il senso di
gonfiore)
 Ciclo abbuffata/vomito
 Caratteristiche di personalità (ad esempio i tratti ossessivi)
 Scarso funzionamento dell'Io (incapacità relazionali, incapacità di
fronteggiare le situazioni, con ulteriore abbassamento autostima)
 Fattori iatrogeni:
 - disposizione di presidi terapeutici che si pongono solo sul versante
organico, trascurando quello psicologico o, viceversa, difficoltà degli
operatori a tollerare le frustrazioni, convinzioni disadattive degli operatori
(ad es., "non vuole mangiare", "non vuole guarire") prescrizione diete
 - alimentazione forzata non sufficientemente discussa uso di rinforzi negativi
umilianti che diminuiscono la stima di sé
 Anoressia Nervosa
Clinica
• Esordio tra i 10 e i 30 anni; esordio oltre
questa età molto raro e probabilmente
secondario ad altra patologia
• Picco tra i 13 e i 17 anni
• È possibile che alcune pazienti avessero già
prima dell’esordio alcuni tratti premonitori:
schizzinose nel mangiare; frequenti problemi
digestivi
 Anoressia Nervosa
Clinica
• Intensa paura di aumentare di peso e di divenire
obese
• Queste paure generano una serie di condotte volte a
evitare l’incremento di peso, spesso messe in atto di
nascosto
• Rifiutano di mangiare in pubblico o con le loro famiglie
• La perdita di peso è ottenuta mediante una drastica
riduzione della assunzione totale di cibo; soprattutto
vengono drasticamente “tagliati” i cibi contenenti alte
quantità di carboidrati e grassi
 Anoressia Nervosa
Clinica
• La perdita di appetito (come definita dal
termine anoressia) è rara fino alle fasi
terminali della patologia
• Le pazienti anoressiche anzi hanno estremo
interesse per il cibo: raccolgono ricette o
preparano pasti molto elaborati per gli altri
• Ricavano molto gusto dal vedere gli altri
mangiare i piatti preparati da loro, ma non
toccano nulla
 Anoressia Nervosa
Clinica
• La restrizione del cibo non è sempre tenuta
sotto controllo: in alcuni casi possono avvenire
abbuffate, di solito notturne e seguite da
vomito autoindotto
• Abuso frequente di lassativi, diuretici, gomme
da masticare per perdere peso
• Esercizi fisici ritualistici o movimento continuo
anche dentro casa
 Anoressia Nervosa
Clinica
• Il cibo che dovrebbe essere mangiato viene
nascosto nei luoghi più impensabili
• Spesso le pazienti portano in borsa o nelle tasche
grosse quantità di cibo o di dolci
• Provano a nasconderlo in altri piatti, nei tovaglioli,
nelle tasche mentre mangiano per non fare
accorgere di non avere mangiato quanto dovuto
• Il cibo viene scomposto e sminuzzato e poi
rimestato in continuazione nel piatto, cercando di
assumerne il meno possibile
 Anoressia Nervosa
Clinica
• Il cibo che dovrebbe essere mangiato viene
nascosto nei luoghi più impensabili
• Spesso le pazienti portano in borsa o nelle tasche
grosse quantità di cibo o di dolci
• Provano a nasconderlo in altri piatti, nei tovaglioli,
nelle tasche mentre mangiano per non fare
accorgere di non avere mangiato quanto dovuto
• Il cibo viene scomposto e sminuzzato e poi
rimestato in continuazione nel piatto, cercando di
assumerne il meno possibile
 Anoressia Nervosa
Clinica
• Frequenti condotte di tipo compulsivo,
ruminazioni ossessive, deflessione del tono
dell’umore, sintomi ansiosi
• Sono molto rigide e perfezioniste
• Presentano abitualmente lamente somatiche,
soprattutto di tipo gatrointestinale
• Frequenti condotte di discontrollo impulsivo,
come ad esempio furto di lassativi, dolci,
vestiti, ecc
 Anoressia Nervosa
Clinica
• Scarso adattamento sessuale, con ritardo dello
sviluppo sessuale psicosociale
• In età adulta, netta riduzione dell’interesse per
il sesso
• Un gruppo molto più esiguo di pazienti
presenta invece condotte premorbose di
promiscuità sessuale e/o abuso di sostanze e
non manifesta turbe della sessualità nel
contesto del disturbo
 Anoressia Nervosa
Tipo con Abbuffate/Condotte di Eliminazione

• È il sottotipo più frequente

• Spesso difficilmente distinguibile dalla bulimia
• Le pazienti hanno spesso storia di sovrappeso in
epoca premorbosa
• Spesso concomitano disturbo del controllo degli
impulsi, abuso di sostanze, strutture patologiche
di personalità
• In alcuni casi possono essere presenti condotte di
eliminazione anche senza abbuffate
 Anoressia Nervosa
Tipo con Restrizioni

• È presente una estrema riduzione della

introduzione di cibi
• Non sono presenti abbuffate/condotte di
eliminazione
• Spesso manifestano condotte compulsive nei
confronti del cibo
 Anoressia Nervosa
Complicanze Mediche
Correlate alla Perdita di Peso

• Cachessia
– Perdita di grasso
– Massa muscolare
– Riduzione del metabolismo tiroideo (sindrome da
basso T3)
– Intolleranza al freddo
– Ipotermia (fino ai 35°C)
• Ematologiche
– Leucopenia
 Anoressia Nervosa
Complicanze Mediche
Correlate alla Perdita di Peso

• Cardiache
– Perdita di muscolo cardiaco
– Aritmie ventricolari
– Prolungamento dell’intervallo QT
– Bradicardia
– Tachicardia ventricolare
• Digestive-gastrointestinali
– Ritardo dello svuotamento gastrico
– Stipsi
– Dolore addominale
 Anoressia Nervosa
Complicanze Mediche
Correlate alla Perdita di Peso

• Riproduttive
– Amenorrea
– Bassi livelli di LH e FSH
• Dermatologiche
– Lanugo
– Edema
• Scheletriche
– Osteoporosi
 Anoressia Nervosa
Complicanze Mediche
Correlate alle Condotte di Eliminazione

• Metaboliche
– Anomalie elettrolitiche
– Alcalosi ipokaliemica ipocloremica
• Digestive-gastrointestinali
– Infiammazione e dilatazione delle ghiandole salivari e
pancreatiche: iperamilasemia
– Erosione gastroesofagea
– Disfunzioni rettali con dilatazione della ampolla
• Dentarie
– Erosione dello smalto
• Neurologiche
– Crisi convulsive
 Anoressia Nervosa
Esami di Laboratorio
• Gli esami laboratoristici non hanno significato nella
diagnosi
• Aiutano tuttavia a valutare il grado di compromissione
metabolica e generale della paziente
• In particolare sono da effettuare:
– Elettroliti sierici
– Funzionalità renale
– Colesterolemia
– ECG
– Glicemia
• Valutare attentamente i parametri vitali, in particolare la PA
 Anoressia Nervosa
Diagnosi Differenziale

• Malattie organiche
– Tumore cerebrale
– Neoplasia sistemica
• Anoressia secondaria ad altra patologia
psichiatrica
– Depressione
– Schizofrenia
– Disturbo di personalità
– Disturbi di somatizzazione e di conversione
 Anoressia Nervosa
Decorso e Prognosi

• Decorso assai variabile:

– Remissioni spontanee
– Remissioni con trattamento
– Andamento fluttuante, con remissioni e ricadute
– Graduale deterioramento con exitus (tra il 5 ed il
18% dei pz affetti)
• In generale, prognosi non buona: anche nelle
remissioni residuano preoccupazione per il cibo,
limitazioni nelle relazioni sociali, assetto
depressivo
 Anoressia Nervosa
Trattamento

• Ricovero ospedaliero
• Ripristino dello stato nutrizionale
• Idratazione
• Ripristino dell’equilibrio elettrolitico
• Dal punto di vista psichiatrico è necessario un
trattamento integrato che includa terapia
comportamentale, psicoterapia individuale,
psicoterapia familiari e in alcuni casi
psicofarmacoterapia
 Anoressia Nervosa
Trattamento
• La decisione di ricoverare la paziente si basa sulle
sue condizioni mediche e sul tipo di struttura
necessaria per ottenerne la cooperazione
• Andrebbero trattate in reparto di medicina le
pazienti che sono al di sotto del 20% del peso
atteso
• Andrebbero trattate in reparto di psichiatria, con
ricoveri a lungo termine, le pazienti che sono al
di sotto del 30% del peso atteso
 Anoressia Nervosa
Trattamento
• È di grande rilevanza anche il lavoro del personale
parasanitario e dell’ equipe nutrizionistica
• Andrebbero evitati atteggiamenti ambigui e di
collusione con le parti patologiche della paziente
• È necessario mantenersi fermi ed utilizzare sia
rinforzi positivi (elogi quando le cose migliorano),
sia negativi (limitazione della attività fisica,
limitazione della assunzione di lassativi)
 Anoressia Nervosa
Trattamento
• È molto importante che il programma terapeutico
complessivo sia individualizzato

• Spesso le pazienti anoressiche non hanno alcuna

intenzione di essere trattate in senso psichiatrico (e
nemmeno nutrizionale!!!)
• È raro che la paziente accetti il trattamento o ancor
meno il ricovero. L’alleanza tra familiari e medico, la
fiducia nel medico e nella sua equipe sono elementi
fondamentali per convincere la paziente al
trattamento
 Anoressia Nervosa
Trattamento
• La paziente dovrebbe essere pesata ogni mattina,
ad orari regolari, dopo aver svuotato la vescica
• La quantità giornaliera di liquidi assunti e urina
escreta deve essere registrata
• Nel caso di vomito, va monitorato la tipologia e la
quantità; va inoltre valutato se esistano delle
condotte di autoinduzione
• Monitoraggio frequente degli elettroliti, per il
rischio di ipokalemia
 Anoressia Nervosa
Trattamento

• Monitoraggio della assunzione di cibo durante i

pasti
• Vigilanza sulla paziente per evitare che rigurgiti
il cibo nelle due ore successive al pasto
• La stipsi può essere controllata con emollienti
fecali, ma non con lassativi
• Nel caso compaia diarrea, è molto presumibile
che la paziente stia assumendo lassativi di
nascosto
 Anoressia Nervosa
Trattamento

• La rialimentazione dovrebbe essere

attentamente controllata dagli specialisti in
nutrizione, per evitare sindromi da refeeding
• Terapie nutrizionali supportive possono
essere rappresentate dagli integratori o dalle
sacche nutrizionali
• In casi molto avanzati può essere necessaria
l’alimentazione parenterale, anche mediante
cateterizzazione della vena centrale
 Bulimia Nervosa
• CRITERIO A
Ricorrenti episodi di abbuffate. Un’abbuffata è caratterizzata
da entrambi i seguenti.
1) Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per
esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo che è
indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte
delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in
circostanze simili.
2) Senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare
durante l’episodio (per esempio sentire di non poter
smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o
quanto si sta mangiando).
 Bulimia Nervosa
• CRITERIO B
Ricorrenti comportamenti di compenso volti a
prevenire l’aumento di peso, come vomito
autoindotto, abuso-uso improprio di lassativi, diuretici
o altri farmaci; digiuno o esercizio fisico eccessivo.

• CRITERIO C
Le abbuffate compulsive e utilizzo improprio di mezzi
di compenso avvengono in media almeno una volte a
settimana per tre mesi.
 Bulimia Nervosa
• CRITERIO D
La valutazione di sé è inappropriatamente influenzata dalla
forma e dal peso del corpo.

• CRITERIO E
l disturbo non si riscontra soltanto nel corso di episodi di
anoressia nervosa.
ATTUALE SEVERITA’
Episodi compensatori inappropriati a settimana:
Lieve: 1-3
Moderata: 4-7
Severa: 8-13
Estrema: 14 o più
 Bulimia Nervosa
• Più frequente della anoressia nervosa
• Colpisce l’1-3% delle giovani donne
• È più frequente nelle donne che negli uomini
• Ha un esordio più tardivo rispetto alla anoressia, in
seconda adolescenza o nella giovane età adulta
• Sintomi bulimici isolati, abbuffate e condotte di
eliminazione, sono descritti nel 40% delle ragazze in
età universitaria
• In genere il peso è mantenuto normale; possono
esserci delle “puntate” sottopeso o sovrappeso,
oppure obesità
 Bulimia Nervosa
Eziopatogenesi
• Possibile mediazione serotoninergica
• Possibili scompensi nel circuito del reward e
del controllo istintivo, in particolare nella
neurotrasmissione dopaminergica e
oppioidergica
• Rinforzo sociale: successo e magrezza sono
valori imprescindibili e connessi
• Quadro familiare spesso burrascoso e
conflittuale, con minore apparenza di unità
 Bulimia Nervosa
Eziopatogenesi
• Le pazienti bulimiche tendono a percepirsi
abbandonate e rifiutate; hanno difficoltà di
separazione
• Spesso utilizzano la scissione e la
idealizzazione
• È possibile che abbiano esperienze
traumatiche
• La forte ambivalenza verso le figure rilevanti
(oggetti interni) è evidenziata dalla dinamica
ambivalente verso il cibo: ingestione/rigetto
 Bulimia Nervosa
Clinica
• Il vomito è la principale condotta di
eliminazione; spesso viene prodotto
introducendosi un dito in gola
• Il vomito riduce il senso di gonfiore addominale
e permette alla paziente di continuare a
mangiare senza paura di aumentare di peso
• Le abbuffate sono invece seguite da intensa
tristezza e demoralizzazione, nota come
angoscia post-abbuffata
 Bulimia Nervosa
Clinica
• Durante le abbuffate vengono ingeriti soprattutto cibi
dolci, in maniera rapida e vorace, spesso senza
nemmeno masticare
• In taluni casi però può esserci una completa perdita di
controllo, per cui i cibi possono essere assunti in
maniera disordinata, spesso con associazioni
disgustose
• Le pazienti sono assillate dalla propria immagine
corporea e dal loro aspetto
• Sono molto preoccupate da come gli altri le vedono e
desiderano essere sessualmente attraenti
 Bulimia Nervosa
Clinica
• Queste pazienti in genere sono espansive,
colleriche e impulsive
• Possono essere associati dipendenza da
alcool, discontrolli impulsivi, labilità affettiva
(inclusi tentativi suicidari)
• Spesso hanno relazioni sessuali
autodistruttive; sono comunque più attive
sessualmente delle anoressiche
 Bulimia Nervosa
Clinica
• Molto frequente l’associazione con:
– Disturbi dell’umore
– Disturbi del controllo degli impulsi
– Disturbi da uso di sostanze
– Disturbi di personalità, soprattutto del cluster
emotivo/drammatico
– Disturbi dissociativi
 Bulimia Nervosa
Complicanze Mediche
• Ipokaliemia da vomito o da lassativi
• Alcalosi ipocloremica
• Lacerazioni gastriche o esofagee da vomito
• Rottura di stomaco da abbuffata
• Perdita di smalto dentario e carie
• Facies a gatto per ipertrofia ghiandole salivari
• Iperamilasemia
• Vanno valutati attentamente squilibri elettrolitici
• “Segno di Russel”: formazione callosa sul dorso della mano,
causata dal ripetuto sfregamento con gli incisivi superiori
durante l'introduzione delle dita nel cavo orale, per l'induzione
del vomito
 Bulimia Nervosa
Decorso e Prognosi
• In genere, prognosi migliore della anoressia
• Decorso cronico con recidive e remissioni
• Tra le pazienti che intraprendono il
trattamento, circa il 50% va in remissione, con
buona persistenza a 5 anni dei miglioramenti
clinici
• Tuttavia spesso esitano sintomi residui
• Una percentuale minore di casi ha forme più
aggressive che richiedono ospedalizzazione
 Bulimia Nervosa
Trattamento
• In genere l’approccio è multidisciplinare,
comprendendo la valutazione e la terapia
nutrizionale, la psicoterapia individuale, di
gruppo e/o familiare, la farmacoterapia
• Solo raramente c’è necessità di ospedalizzazione
• Questo è dovuto alla minore negazione di
patologia da parte di queste paziente, che
permette un migliore intervento ambulatoriale,
prevenendo le gravi complicanze mediche
osservabili nelle anoressiche
 Bulimia Nervosa
Trattamento
• Il ricovero ospedaliero può essere necessario
per complicanze mediche, soprattutto da
condotte di eliminazione
• Il ricovero può essere anche dovuto a
comportamenti accessori, ad esempio
discontrolli impulsivi, abuso di sostanze,
oppure tentativi suicidari
• Tra i farmaci utilizzati, ci sono gli antidepressivi
serotoninergici ad alte dosi
 Binge Eating Disorder
A - Episodi ricorrenti di abbuffate. Un’abbuffata è
definita dai due caratteri seguenti:
1) Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto
(per esempio nell’arco di due ore), una quantità di
cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che
la maggior parte delle persone mangerebbe nello
stesso periodo di tempo in circostanze simili.
2) Senso di mancanza di controllo sull’atto di
mangiare durante l’episodio (per esempio sentire
di non poter smettere di mangiare o di non poter
controllare cosa o quanto si sta mangiando).
 Binge Eating Disorder
• B - Gli episodi di abbuffate compulsive sono
associati ad almeno tre dei seguenti caratteri:
1. Mangiare molto più rapidamente del normale;
2. Mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa
di troppo pieno;
3. Mangiare grandi quantità di cibo pur non
sentendo fame;
4. Mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo per
le quantità di cibo ingerite;
5. Provare disgusto di sé, depressione o intensa
 Binge Eating Disorder
• C - Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio.
• D - Le abbuffate compulsive avvengono, in media, almeno una volta
la settimana per almeno sei mesi.
• E –Non vengono usati comportamenti compensatori inappropriati e
il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di anoressia o di
bulimia nervosa.

ATTUALE SEVERITA’
Abbuffate a settimana:
Lieve: 1-3
Moderata: 4-7
Severa: 8-13
Estrema: 14 o più
 Binge Eating Disorder
Il principale problema clinico-diagnostico
associato a questo disturbo è proprio la diagnosi
differenziale, visto che il comportamento
caratterizzato dalle cosiddette abbuffate
compulsive può essere una evoluzione, uno
stadio o, in taluni casi, addirittura il punto di
arrivo di Anoressia e Bulimia, o, ancora, una
peculiarità di soggetti che hanno patologie
mediche invalidanti, come l’obesità o disturbi
endocrinologici associati al sovrappeso.
 Binge Eating Disorder
• La valutazione psicodiagnostica del soggetto con
Disturbo da Alimentazione Incontrollata è sovrapponibile
a quello utilizzato nell’Anoressia e nella Bulimia.
• I soggetti “ binge” però, oltre al disturbo
dell’alimentazione, hanno spesso anche il problema del
soprappeso o addirittura dell’obesità, a volte di grado
elevato,
• È necessario associare all’abituale diagnosi clinico-
psicologica una valutazione del grado di sovrappeso, dei
fattori di rischio e delle complicanze mediche
eventualmente presenti, con il coinvolgimento di altri
specialisti, primo fra tutti l’endocrinologo, ma anche
l’internista e il nutrizionista.
Disturbo Evitante/Restrittivo dell’assunzione di cibo
• A. Una anomalia dell’alimentazione e della nutrizione (ad es. assenza di interesse per
l’alimentazione o per il cibo; evitamento basato sulle caratteristiche sensoriali del cibo)
che si manifesta attraverso una persistente incapacità di assumere un adeguato
apporto nutrizionale e/o energetico associata con una o più delle seguenti:
1) Significativa perdita di peso o nei bambini incapacità a raggiungere il peso relativo alla
crescita.
2) Significativa carenza nutrizionale
3) Dipendenza dalla nutrizione enterale o da supplementi nutrizionali orali.
4) Marcata interferenza col funzionamento psicosociale.
• B. Il disturbo non è connesso con la mancanza di cibo o associato a pratiche culturali.
• C. Il disturbo non si manifesta esclusivamente nel corso di anoressia o bulimia nervosa
e non vi è evidenza di anomalia nel modo in cui è percepito il peso e la forma del
proprio corpo.
• D. L’anomalia non è meglio attribuibile a una condizione medica o ad un altro disturbo
mentale. Se il disturbo alimentare si manifesta nel corso di un altro disturbo, la sua
importanza supera quella del disturbo di base e richiede attenzione clinica.
 Disturbo Evitante / Restrittivo dell’assunzione
di cibo

• Il Disturbo della Nutrizione dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza

è stato rinominato ed i criteri sono stati notevolmente ampliati
perché nel DSM- IV è stato usato raramente, e poche informazioni
sono disponibili sulle caratteristiche dei bambini con questo disturbo .
Inoltre, un gran numero di individui ,
principalmente ma non esclusivamente, bambini e adolescenti ,
limitano sostanzialmente la loro assunzione di cibo e sperimentano
significativi problemi fisiologici o problemi psicosociali,
che non soddisfano i criteri per un qualsiasi disturbo della nutrizione del
DSM- IV. Il Disturbo Evitante / Restrittivo dell’assunzione di cibo è una
categoria ampia destinata a catturare questa gamma di presentazioni.
 Reverse Anorexia:
• Autopercezione di gracilità, eminentemente
maschile. Comportamento alimentare
alterato.
Abuso di integratori, anabolizzanti e diete
iperproteiche. Esercizio fisico compulsivo.
• Nel DSM-V viene fatta rientrare nel capitolo:
“Disturbo Evitante/Restrittivo dell’assunzione di
cibo.”
 Ortoressia
• Ossessione per il cibo “sano”. Focalizzazione
non sulla quantità ma sulla “qualità”.
Evitamento ossessivo di cibi non controllati.
Evitamento delle situazioni sociali
che espongono al non controllo del cibo.
Convinzione fideistica delle proprie scelte.
• Nel DSM-V viene fatta rientrare nel capitolo:
“ Disturbo Evitante/Restrittivo dell’assunzione di
cibo.”
 ALTRI DISTURBI SPECIFICI
DELLA NUTRIZIONE O DELL’ALIMENTAZIONE
• 1) Anoressia Nervosa Atipica
Sono soddisfatti tutti i criteri eccetto che, malgrado un’importante perdita di peso,
questo si mantiene dentro o sopra il range normale.
2) Bulimia Nervosa (a bassa frequenza e/o a durata limitata) Tutti i criteri
soddisfatti meno che per frequenza e durata più bassa).
• 3) Binge-eating (a bassa frequenza e/o a durata limitata) Tutti i criteri soddisfatti
meno che per frequenza e durata più bassa).
• 4) Disturbo purgativo Comportamento purgativo ricorrente per modificare peso e
forma del corpo (ad es: vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri
farmaci) in assenza di Binge-Eating.
• 5) Night Eating Syndrome
Ricorrenti episodi di alimentazione notturna che si manifestano dopo il risveglio o
con un eccessivo consumo di cibo dopo il pasto serale. Vi è consapevolezza e
ricordo di aver mangiato. L’alimentazione notturna non è giustificata da influenze
esterne quali cambiamenti del ciclo individuale del sonno/veglia o da norme sociali
specifiche. Causa disagio e disturbo. Il disturbo non è meglio espresso da Binge-
Eating o altri disturbi mentali, incluso l’uso di sostanze, e non è attribuibile a
disturbi medici o a effetto di farmaci.
 Night Eating Syndrome

• Ricorrenti episodi di alimentazione notturna

che si manifestano dopo il risveglio
• o con un eccessivo consumo di cibo dopo il
pasto serale. Vi è consapevolezza e ricordo di
aver mangiato. Causa disagio e disturbo.
• Nel DSM-V viene fatta rientrare nel capitolo:
“ALTRI DISTURBI SPECIFICI DELLA NUTRIZIONE
O DELL’ALIMENTAZIONE”.
 Pica
• A. Persistente ingestione di sostanze non alimentari per un
periodo di almeno 1 mese.
• B. L’ingestione di sostanze non alimentari è inappropriata rispetto
al livello di sviluppo.
• C. Il comportamento di ingestione non fa parte di una pratica
culturalmente sancita.
• D. Se il comportamento di ingestione si manifesta esclusivamente
durante il decorso di un altro disturbo mentale (per es., Ritardo
Mentale, Disturbo dello Spetto Autistico, Schizofrenia), o
condizione medica (gravidanza compresa) è sufficientemente
grave da giustificare di per sé attenzione clinica.
 Pica
• Alcune forme di pica (geofagia/amilofagia) sono
state descritte nelle donne gravide; in genere
queste forme scompaiono dopo la gravidanza
• Descritta tra i 10%-30% dei bambini tra 1 e 6 anni
• Oltre i 10 anni, la frequenza è inferiore al 10%
• Nelle età maggiori la frequenza si abbatte
• Un quarto dei bambini/adolescenti
istituzionalizzati per ritardo mentale manifesta
pica
 Pica
• Potrebbe essere legata a deficit nutrizionali
• La smania per cose sporche o ghiaccio è
talvolta associata al deficit di ferro e di zinco;
la somministrazione di queste sostanze ne
provoca la scomparsa
• Altri fattori causali potrebbero essere i deficit
cognitivi e una storia di trascuratezza e
deprivazione parentale, abbandono o
maltrattamenti
 Pica
• Mangiare sostanze non commestibili è
considerato patologico dopo i 18 mesi di età
• Le sostanze non commestibili ingeriti
dipendono dalla disponibilità, dalla capacità di
locomozione e dalla indipendenza del
bambino
• I bambini piccoli possono ingerire vernice,
gesso, capelli, tessuti; i più grandi possono
ingerire rifiuti, feci di animali, pietre o carte
 Pica
• La pica è presente in numerose condizioni
patologiche:
– Disturbo autistico
– Ritardo mentale
– Schizofrenia
– Anoressia
– Nanismo psicosociale (mancato accrescimento su
base combinata endocrinologica e ambientale)
– Pubertà precoce (possibili disfunzioni ipotalamiche)
– Intossicazione da piombo
 Pica – Trattamento
• Eliminare fattori psicosociali
(abbandono/maltrattamento)
• Eliminare eventuale esposizione a sostanze
tossiche
• Trattamento educazionale comportamentale
 Disturbo di Ruminazione
• A. Ripetuto rigurgito di cibo per un periodo di almeno 1 mese. Il
cibo può essere rimasticato, ringoiato o eliminato. (NB. E’ stato
eliminato: dopo un periodo di funzionamento normale.)
• B. Il comportamento non è dovuto ad una condizione
gastrointestinale associata o ad
un’altra condizione medica generale (per es., reflusso gastro-
esofageo, stenosi del piloro).
• C. Il comportamento non si manifesta esclusivamente durante il
decorso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa, Binge-eating o
disturbo Evitante- restrittivo.
• D. Se i sintomi si manifestano esclusivamente durante il decorso di
Ritardo Mentale o di un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, sono
sufficentiemente gravi da giustificare di per sé attenzione clinica.
 Disturbo di Ruminazione
• Può essere associato a mancato accrescimento
• Nelle forme più gravi può essere fatale
• Si osserva soprattutto nei neonati attorno ai 3
mesi e diviene progressivamente più raro con la
crescita
• Negli adulti, si osserva nei ritardi mentali e nelle
gravi compromissioni cognitive (schizofrenia,
demenza)
 Obesità
• Numerosi fattori eziopatogenetici sono stati
chiamati in causa per spiegare l’insorgenza di
obesità
• Alcuni di questi fattori comprendono
alterazioni neurochimiche a livello cerebrale o
problematiche psicologiche
• La sensazione di sazietà deriva dalla
stimolazione recettoriale nell’ipotalamo
 Obesità
• La sensazione di appetito è il desiderio di cibo, che
induce a introdurre alimenti anche una volta
raggiunta la sazietà
• L’appetito è regolato da complessi meccanismi
neurochimici, nei quali rientrano anche i circuiti del
reward
• Patologie neurologiche, endocrine, psichiatriche,
oltreche fattori psicologici, possono indurre
alterazioni nei circuiti centrali e ipotalamici che
regolano le sensazioni di fame e di appetito
 Obesità
• L’obesità presenta chiari caratteri ereditari e
familiari
• È probabile che esistano meccanismi genetici,
ancora non ben caratterizzati, nel regolare l’obesità
• Fattori predisponenti possono essere anche:
– Imitazione del modello genitoriale, nel caso di genitori
obesi
– Veicolazione della ansia e del disagio psicologico
mediante il cibo nell’ambiente familiare
 Obesità
Clinica ed Esame di Stato Mentale
• È frequente che queste persone descrivano di
introdurre molto cibo in concomitanza o in
conseguenza di episodi emotivamente rilevanti
• Tuttavia, queste condotte sono comuni a molte
persone non obese
• Le persone obese sembrano essere eccessivamente
sensibili agli stimoli ambientali relativi al cibo
• Sembrano inoltre essere incapaci di smettere di
mangiare se vi è disponibilità di cibo (anche senza che
si configuri una abbuffata)
 Obesità
Diagnosi Differenziale
• Nella bulimia ed in particolare nel binge eating
disorder si verifica:
– Una introduzione improvvisa e compulsiva di grandi
quantità di cibo in un periodo di tempo molto breve
– L’abbuffata è associata a grande agitazione e grosso
senso di colpa successivo
– Sono ravvisabili in molti casi dei peculiari fattori
precipitanti, per esempio grossi stress emotivi o
psicologici
 Obesità
Trattamento
• Dal punto di vista farmacologico, numerosi
presidi ad azione a livello centrale sono stati
proposti e testati
• La Fenfluramina è un agonista della serotonina;
la serotonina è considerata crucialmente
implicata nelle condotte alimentari
• Il farmaco è stato ritirato per l’induzione di
insufficienza valvolare
 Obesità
Trattamento
• Le sostanze amfetamino-simili sembrano ridurre il senso di
fame per azione sul sistema noradrenergico e
dopaminergico
• Inoltre agendo sui circuiti della gratificazione, riducono la
sensazione di appetito
• Tuttavia, il potenziale di abuso e di addiction è molto
elevato
• Numerose altre sostanze sembrano avere azione
anoressizzante: efedrina, caffeina, rimonabant, sibutramina
(ritirato dal commercio per rischio di eventi ischemici),
topiramato
 Obesità
Trattamento
• La psicoterapia è veramente utile solo in quel sottogruppo
(non molto numeroso) di pazienti obesi che sviluppa alterate
condotte alimentari come effetto di conflitti intrapsichici
inconsci
• Interventi comportamentali possono essere però molto utili:
– Identificare stimoli ambientali associati alla ricerca di cibo
– Tenere un diario alimentari, in particolare dei fuori-pasto o dei pasti
in particolari circostanze (al cinema; davanti alla televisione; in stati
di ansia o di depressione)
– Sviluppare nuove abitudini alimentari: mangiare lentamente;
masticare bene il cibo; non mangiare tra i pasti; mangiare solo
quando si sta seduti; ecc.
 Effetti collaterali dei farmaci psichiatrici
Incremento ponderale/Sindrome Metabolica
• I farmaci psichiatrici, dopo i cortisonici e l’insulina,
sono i principali induttori di alterazioni ponderali
iatrogene
• Antidepressivi triciclici
– Grosso craving per carboidrati
• SSRI ed altri antidepressivi
– In generale minore lesività sul peso rispetto ai triciclici
– Maggiori evidenze per citalopram, paroxetina e mirtazapina
– La fluoxetina in alcuni studi è stata associata a decremento
ponderale
 Effetti collaterali dei farmaci psichiatrici
Incremento ponderale/Sindrome Metabolica
• Antipsicotici tipici
• Antipsicotici atipici
– I farmaci più implicati in incremento di peso sono
la clozapina e l’olanzapina
– In genere l’incremento ponderale ha un picco nei
primi dodici mesi di trattamento e poi si riduce o si
ferma
– Un incremento di peso del 7% nei primi mesi di
trattamento è motivo di interruzione del farmaco
 Effetti collaterali dei farmaci psichiatrici
Incremento ponderale/Sindrome Metabolica
• Antipsicotici atipici
– Lo ziprasidone è indicato nelle condizioni con
alterazioni metaboliche
– Altri antipsicotici (aripiprazolo, amisulpride,
risperidone, asenapina) sembrano avere effetti molto
variabili sul peso
– La clozapina è associata ad ipertrigliceridemia
– Grave ipertrigliceridemia è anche osservata con
quetiapina (non può essere prescritta a pazienti con
ipertrigliceridemia familiare)
 Effetti collaterali dei farmaci psichiatrici
Incremento ponderale/Sindrome Metabolica
• Stabilizzatori del tono dell’umore
– Acido valproico e litio determinano frequentemente
incremento ponderale
– Il litio è spesso associato ad incremento della introduzione
di liquidi e ritenzione
– Carbamazepina e lamotrigina danno meno incremento
ponderale
– Incremento ponderale è anche indotto da gabapentina e
pregabalin
– Il topiramato sembrerebbe avere un effetto iporessizzante
 Alterazioni Nutrizionali in Patologie
Psichiatriche
• Schizofrenia
– Condotte alimentari molto confuse
– Scarsa consapevolezza della “patogenicità” di
alcune condotte alimentari
– Scarsa propensione a praticare regole di igiene
nutrizionale o terapie per patologie metaboliche
– Contenuti deliranti che impediscono il trattamento
– Condotte clinofiliche e catatoniche che possono
portare a grave deperimento
 Alterazioni Nutrizionali in Patologie
Psichiatriche
• Disturbo Bipolare
– Tendenza a scarso autocontrollo, soprattutto in fase
maniacale, con ingestione di quantità di cibo e di alcol
smodate
– In genere queste condotte tendono a limitarsi quando il
paziente supera le fasi patologiche
• Disturbo Depressivo
– Nelle forme cronicizzate può esserci grande trascuratezza
associata a scarso movimento
• Disturbi Ansiosi
– Il cibo può diventare una valvola di sfogo per tenere sotto
controllo l’ansia