La terapia chirurgica dello

Scompenso Cardiaco

Dott. Joseph Marmo

U.O. DI CARDIOCHIRURGIA
AORN SAN SEBASTIANO - CASERTA
Lo Scompenso Cardiaco è quella
condizione patologica in cui il
cuore non riesce a creare un
effetto pompa sufficiente a
perfondere tutti gli organi e gli
apparati, ovvero a soddisfare le
richieste metaboliche ed
energetiche dell’organismo.
 Lo Scompenso Cardiaco
 Il 50% muore entro 4 anni dalla
diagnosi.

 Il 50% dei paz. con scompenso in fase

terminale muore entro 1 anno.
 Cause dello Scompenso Cardiaco
Muscolo cardiaco
• MCD ischemica
• MCD idiopatica
• Miocarditi

Valvole cardiache
• Stenosi e/o insufficienza Mitralica
• Stenosi e/o insufficienza Aortica
Cause dello Scompenso Cardiaco

Qualsiasi sia la causa dello S.C.

alla fine è sempre il “ muscolo
cardiaco “ ad essere
compromesso
Cause dello Scompenso Cardiaco

Ischemica dilatativa idiopatica valvolare miocarditi altre

 Terapia dello Scompenso Cardiaco

Opzioni Terapeutiche

Terapia medica Terapia chirurgica

1° scelta Al fallimento della

terapia medica
 Terapia Chirurgica
dello Scompenso Cardiaco
A. Chirurgia convenzionale ( coronarica,
valvolare)
B. Assistenza ventricolare
C. Rimodellamento ( riduzione ) del V. Sin.
D. Trapianto cardiaco
E. Nuove Frontiere ( Cardiomioplastica
cellulare, xenotrapianto)
 Criteri di scelta
Patologia di base

Risorse disponibili Tempo a disposizione

Assicurare la migliore
efficacia clinica possibile

Migliorare la prognosi
 Terapia chirurgica dello
Scompenso Cardiaco
A) Chirurgia Convenzionale
Miocardiopatia ischemica ( FE <35%)
Se:
• Evidenza coronarografica di arterie rivascolarizzabili (IVA!)
• Miocardio vitale o “ibernato”
• Spessori del miocardio ipo – acinetico conservati (>5mm)

Rivascolarizzazione miocardica
 Miocardio Vitale

Il miocardio vitale è un miocardio che

recupererà quando verrà rifornito di
sangue con la rivascolarizzazione
 Miocardio Ibernato
 E’ un miocardio in “ letargo” e cioè che
non lavora, dorme!
E’ comunque un miocardio vitale
Ha una ridotta funzione contrattile che
può essere recuperata con una adeguata
riperfusione coronarica
 Rivascolarizzazione miocardica

Recupera: Migliora: Protegge:

Miocardio Ibernato •Funzione del VS Miocardio normale
da eventuali
•Sintomi dello S.C.
ischemie future
•Sopravvivenza
 Strategia chirurgica nelle
rivascolarizzazione miocardica
Stabilizzazione del paz. ( IABP)
Protezione miocardica ( cardioplegia
ematica calda anterograda e retrograda)
Rivascolarizzazione
Farmaci inotropi pre-peri e post-op.
Cuore battente
 Chirurgia Convenzionale
Miocardiopatia dilatativa con insufficienza
mitralica secondaria ( I.M.)
Tecniche chirurgiche

Trapianto cardiaco Correzione della I.M.

Plastica Sostituzione
 Ipotesi patogenetiche della I.M.
secondaria (funzionale)
Dilatazione del V.Sn

Alterazione geometrica del VSn.

Disallineamento dell’apparato sottovalvolare della mitrale

Riduzione della forza di chiusura Incompleta apposizione dei

dei lembi valvolari durante la sistole lembi
 Miocardiopatia dilatativa con I.M.
secondaria
Chirurgia valvolare conservativa

E’possibile perché:

Non ci sono alterazioni strutturali Preserva l’apparato

dei lembi e dell’apparato anatomo funzionale
sottovalvolare (annulus e m. papillari)
della mitrale
 Miocardiopatia dilatativa con I.M.
secondaria
Chirurgia valvolare conservativa
Tecnica
Annuloplastica mitralica riduttiva con anello
sottodimensionato

Mantiene la fisiologica geometria Migliora la funzione del VSn.,

del VSn determinando una
diminuzione dello stress di
parete
COME?
Annuloplastica mitralica riduttiva con
anello sottodimensionato
COME?
Riducendo:

• Volume telediastolico del VSin.

• Diametro atriale sinistro
• Pressione sistolica in arteria polmonare
• Resistenze vascolari polmonari
 CMD con IM secondaria
Trattamento chirurgico
Annuloplastica mitralica riduttiva
con anello sottodimensionato
E’ una promettente soluzione alternativa al T.C. nei
paz. con controinicazioni o con rischi elevati per il
T.C., o come soluzione ponte al T.C. nei paz. che
non rispondono alla terapia medica o con
controindicazioni alla Assistenza ventricolare
meccanica
 B) Assistenza ventricolare meccanica
(AVM)
L’AVM si avvale di pompe artificiali (Devices) che
trasformano un scompenso non più controllabile
con terapia medica, e quindi terminale, in una
cardiopatia trattabile.
I devices alleggeriscono il lavoro del cuore,
ottimizzandone l’effetto pompa.
 B) Assistenza ventricolare meccanica
Come funzionano i devices?
 Lavorano insieme al cuore
 Preleva il sangue da una cavità e lo reimmette in una
grossa arteria.
 Il più usato sono i “LVAD”, che prelevano il sangue
dal VS e lo spingono in Aorta
HEARTMATE
 NOVACOR
•Impiantato in parete
addominale
•Si regola da se’ in relazione alla
frequenza e alla domanda
circolatoria
•Più di 2000 impianti al mondo
•Più di 300 paz per oltre 6 mesi
•Più di 100 paz per oltre un
anno
•Circa 10 paz per più di 4 anni
 DEVICES
Quanto tempo può durare l’assistenza

Esistono devices per assistenza a:

1. TEMPI BREVI (max 7 – 10 gg)

2. TEMPI LUNGHI (fino a 18 mesi)

3. TEMPI MOLTO LUNGHI (>18 mesi)

 Devices
Problematiche
Biocompatibilità dei materiali
Fonte energetica e silenziosità
Resistenza alle infezioni
Dimensioni
Emolisi
Rischio tromboembolico
Affidabilità meccanica a lungo termine
 Devices
Sono utilizzati come:

Ponte fino al Assistenza

Ponte al T.C.
miglioramento della meccanica a
funzionalità cardiaca lungo termine

Scarsità di Paz. non

donatori per idonei al T.C.
T.C.
 C) Rimodellamento del V.Sn.

Ricostruzione del V.Sn. in ventricoli

particolarmente dilatati

Riduce i diametri del Ripristina un adeguato rapporto

VSn. volume/massa/diametro

Riduce lo stress di parete

 C) Rimodellamento del V.Sn.
Effetti emodinamici

Riduzione del volume telesistolico

Riduzione del volume telediastolico
Riduzione dello stress di parete
Riduzione della pressione telediastolica
Miglioramento del riempimento diastolico
Ovvero:

Normalizzazione dei volumi e della funzione del V.Sn.

 C) Rimodellamento del V.Sn.
Tecniche chirurgiche

Plicatura

Chiusura lineare

Patch circolare Il tessuto ventricolare

infartuale (fibrotico) è
escisso e sostituito con
Patch endoventricolare materiale protesico
Aneurisma del VSn.
Resezione dell’Aneurisma
Chiusura lineare
Patch endoventricolare
Riparazione con patch circolare
 C) Rimodellamento del V.Sn.
Tecnica alternativa

Alterare le proprietà biologiche del tessuto fibroso

cicatriziale

COME?

NUOVE FRONTIERE
 E) Nuove frontiere
COME?
“Seminando” il tessuto cicatriziale con
mioblasti o con cellule staminali, che
offrono il vantaggio potenziale di
ripristinare la massa muscolare cardiaca
e, quindi, la contrazione

CARDIOMIOPLASTICA CELLULARE
 CARDIOMIOPLASTICA CELLULARE
Trapianto di cellule staminali autologhe, da midollo, nel
muscolo cardiaco
I fase: stimolazione del midollo osseo a mobilizzare
cellule staminali(tecnica del trapianto di midollo osseo)
II fase: prelievo di queste cellule
III fase: dopo l’intervento di rivascolarizzazione,
vengono praticati dei canalicoli mediante un ago (tecnica
di SEN) nelle zone ipo – acinetiche (all’Eco) e
ipocaptanti (alla Scintigrafia), dove vengono iniettate le
cellule per consentire uno “stravaso” ematico nel
parenchima cardiaco danneggiato
 CARDIOMIOPLASTICA CELLULARE
Nell’uomo
•Pochi casi
•Risultati incoraggianti
•Da valutare bene nel futuro
Nell’animale

L’uso di cellule staminali:

•Ha migliorato la performance del VSn.
•Ha migliorato la geometria del VSn.
 NUOVE FRONTIERE
Xenotrapianto

Problematiche:
Immunogenicità dell’organo
Trasmissione di infezioni dall’animale
all’uomo
Adattamento fisiologico degli organi animali
ancora sconosciuto
Questione morale, sociale ed etica