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L’ESAME

EMOCROMOCITOMETRICO
E ANEMIE
CONTAGLOBULI DI II E III
GENERAZIONE
•Conteggio totale dei globuli bianchi ( WBC )
•Conteggio totale dei globuli rossi ( RBC )
•Emoglobina ( HGB )
•Ematocrito ( HCT )
•Volume Corpuscolare Medio ( MCV )
•Contenuto Medio Emoglobinico ( MCH )
•Concentrazione Corpuscolare Media Emoglobinica ( MCHC )
•Conteggio totale delle piastrine ( PLT )
CONTAGLOBULI DI II E III GENERAZIONE

•Leucocitogramma a tre popolazioni :


- Linfociti, cellule intermedie ( monociti, eosinofili, basofili ),
neutrofili.

•Leucocitogramma a cinque popolazioni :


- Linfociti, monociti, eosinofili, basofili e neutrofili.
CONTAGLOBULI DI II E III GENERAZIONE

•“ Flags “ (*) indicanti la presenza di :


- cellule atipiche e /o blasti ( LUC : Large Uncolored Cells ;
ALY : Atipical Linfocytes )
- cellule immature della serie mieloide e/o eritroide ( IG : Immature
Granulocytes; LIC : Large Immature Cells )
- eritroblasti
- grado di segmentazione dei neutrofili
- presenza di aggregati piastrinici, crioglobuline, crioagglutinine

* Necessità di revisione al microscopio ottico.


RETICOLOCITI

•Microscopio ottico: incubazione con coloranti vitali


( blu di metilene ) in grado di legare l’RNA ribosomiale

•Contaglobuli in citometria a flusso: i metodi automatizzati


sono in grado di dare il conteggio totale e la suddivisione in
tre classi ( L, M, H ) in rapporto al grado di maturazione, al
volume ed all’emoglobinizzazione
-Un aumento dei reticolociti totali e di quelli H (immaturi) si ritrova in
seguito ad un forte stimolo eritropoietinico ed è indice di una anticipata
immissione in circolo
Reticolociti
Reticolociti
Globuli
Globuli Rossi
Rossi circolanti
circolanti che
che contengono
contengono residui
residui didi organuli
organuli
citoplasmatici
citoplasmatici (soprattutto
(soprattuttodididerivazione
derivazione ribosomiale);
ribosomiale);questi
questi ultimi
ultimi
precipitano
precipitanoper
pereffetto
effettodei
deicoloranti
colorantisopravitali,
sopravitali,formando
formandoun unreticolo
reticolo
di
di granuli e filamenti basofili che è alla base della loro
granuli e filamenti basofili che è alla base della loro
denominazione.
denominazione.
•MCV( Volume Corpuscolare Medio )
rappresenta il volume medio dei globuli rossi

-MCV = Ht x 1000 / G.R. ( x1012/l )

-espresso in femtolitri ( fl = 10 -15 )


•MCH( Emoglobina Corpuscolare Media )
rappresenta il contenuto emoglobinico medio dei globuli
rossi
-MCH = Hb x 1000 / G.R. ( x1012/l )

-espresso in picogrammi ( pg = 10 -12 g )


•MCHC ( Emoglobina Corpuscolare Media )
misura la concentrazione emoglobinica media
dei globuli rossi.

-MCHC = Hb ( g / l ) / Ht

-espresso g / l
NUOVI PARAMETRI FORNITI DAI
CONTAGLOBULI DI II E III GENERAZIONE
(a)
•Indice di distribuzione volumetrica dei globuli rossi ( RDW )
•Indice di distribuzione della concentrazione emoglobinica ( HDW )
•Piastrinocrito ( PTC )
•Volume Piastrinico Medio ( MPV )
•Indice di distribuzione volumetrica delle piastrine ( PDW )
•RDW ( Red cell Distribution Width )
misura l’ampiezza di una curva di
distribuzione volumetrica dei globuli rossi
-RDW-DS ( fl ) = Indice di anisocitosi assoluta e
rappresenta la deviazione standard della
distribuzione dei volumi di una popolazione di
globuli rossi
-RDW-CV ( % ) = Indice di anisocitosi relativa,
rappresenta il coefficiente di variazione ( CV )
della popolazione di globuli rossi rispetto al va-
lore medio
INDICI PIASTRINICI
(a)
• MPV : esprime la media analitica dei volumi piastrinici
( non esiste un MPV normale, ma l’MPV normale per
quel numero di piastrine )
–più rallentato è il tasso di produzione delle
piastrine più basso è l’ MPV
– MPV : piastrinopenie centrali
– MPV : piastrinopenie periferiche ( in
rapporto alla velocità di produzione )
• E’ presente: -anemia?
-leucocitosi, leucopenia?
-piastrinosi, piastrinopenia?

• Sono interessate più linee cellulari


• E’disponibile un esame emocromocitome-
trico precedente?
Globuli Rossi Globuli Bianchi Piastrine

Aplasia

Anemia Leucocitosi Piastrinopenia


Leucopenia
Un valore di emoglobina < 2 DS
(3°centile) per l’età ed il sesso
configura lo stato di

Anemia
Classification of anemia
• Physiopatologic Classification:
– Hyporegenerative Anemias;
– Hemolytic Anemias;
– Blood loss induced Anemias (Hemorrhagic Anemias).

• Classification according to Hb concentration in RBC:


– Normochromic Anemias;
– Hypochromic Anemias;
– Hypercromic Anemias.

• Classification according to RBC volume:


– Normocytic Anemias;
– Microcytic Anemias;
– Macrocytic Anemias.
ANEMIA

•E’ una anemia acuta ?


cronica ?

•E’ un’anemia da deficit di produzione o da


aumentata distruzione ? (valutazione del numero
assoluto dei reticolociti !!!)
ANEMIA

microcitica normocitica macrocitica


ANEMIE MICROCITICHE

- DISORDINI DEL Anemia sideropenica Ridotto apporto


METABOLISMO DEL FERRO Alterato assorbimento
Perdite

Anemia da disordine cronico Malattie infiammatorie


croniche
Malignomi
- DISORDINI SINTESI Anemie sideroblastiche Ereditarie, secondarie
DELL’ EME (farmaci, alcool, piombo)
idopatiche
- DISORDINI SINTESI DELLE Talassemie
GLOBINE
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE
ANEMIE MICROCITICHE
Stato marziale Anemia Anemia da Avvelenamento Sindromi
sideropenica disordine cr. da Pb talassemiche

- Sideremia N
- Transferrina N N
- Transferrina sat. (%) N N
- Ferritina N N
- Zn-Protoporfirina N N
- Recettore solubile N N N
-
della transferrina
Assetto emoglobinico: cromatogramma tipo

J D G
HbH, Bart’s Lepore O-Arab
Camperdown, Hope
Twin peaks,
Fontainebleau E G San Jose

LA1c Hb acetilata S Hasharon C


(Invecchiamento)

A1b

A1a
Cromatogrammi

HbA1c
HbA0

HbF
HbA2

Campioni normali
Cromatogrammi

HbS HbE
ANEMIA NORMOCITICA

Reticolociti

Emorragie ?
Leucociti piastrine normali: NO
CDA 2
AdDC Test di Coombs
Ipotiroidismo
Ipopituitarismo
Negativo Positivo
PRCA
Leucociti e piastrine normali o
M. renali – Farmaci
Morfologia Anemie emolitica
Infezioni-Splenomegalia
eritrocitaria autoimmune
Leucociti e piastrine
Aplasia midollare acquisita
Alterata Normale
Leucemia

Deficit enzimatici
Agoaspirato midollare Hb instabili

Tests di conferma
Anemia emolitica autoimmune
Diagnosi
• Segni clinici (pallore, sub-ittero, splenomegalia)
• Dati di laboratorio:
– reticolocitosi
  bilirubina indiretta
  LDH
  aptoglobina
– Test di Coombs diretto e indiretto
ANEMIA NORMOCITICA

Reticolociti

Emorragie ?
Leucociti piastrine normali: NO
CDA 2
AdDC Test di Coombs
Ipotiroidismo
Ipopituitarismo
Negativo Positivo
PRCA
Leucociti e piastrine normali o
M. renali – Farmaci
Morfologia Anemie emolitica
Infezioni-Splenomegalia
eritrocitaria autoimmune
Leucociti e piastrine
Aplasia midollare acquisita
Alterata Normale
Leucemia

Deficit enzimatici
Agoaspirato midollare Hb instabili

Tests di conferma
Vertical interaction

Horizontal interaction
Hereditary Spherocytosis

 Anaemia  Increased osmotic fragility


 Splenomegaly  especially after
incubation
 Jaundice
 Normal DAT
 Reticulocytosis
 Inheritance
 Spherocytosis
 Dominant 75%
 Elevated MCHC
 Non-dominant 25%
 Aplastic crises
 Excellent response to
 Gallstones
splenectomy
Diagnosi di sferocitosi ereditaria
Essa si basa su:

1. storia familiare positiva


2. esame clinico
3. evidenza laboratoristica di emolisi
4. presenza in circolo di microsferociti rilevabili:
a) mediante osservazione dello striscio periferico
b) mediante citometria da flusso:

•percentuale di cellule ipercromiche/


microcitiche-normocitiche (Bayer-Technicon)
• valutazione MCV/MSCV (Coulter)
5. aumentata fragilità osmotica dei globuli rossi
Reticolociti
V
O Neociti
L
U
M
E

Normociti

Gerociti
Sferociti

Densità (concentrazione Hb)


“Il termine ANEMIA APLASTICA o più
propriamente APLASIA MIDOLLARE,
definisce una condizione patologica
caratterizzata da pancitopenia periferica
dovuta a ridotta o assente produzione di
cellule ematiche da parte del midollo osseo.
Tale disordine può essere congenito o
acquisito.”
Pure Red Cell Aplasia Neutropenia Trombocitopenia

Acquisite
Idiopatiche Idiopatica Idiopatica
Farmaci, sostanze tossiche Farmaci, sostanze Farmaci, sostanze tossiche
Malattie autoimmuni tossiche
Timoma
Eritroblastopenia transitoria
del bambino (TEC)

Ereditarie Amegacariocitosi
S. di Blackfan-Diamond S. di Kostmann Trombocitopenia con
S. di Shwachman- assenza del radio (TAR)
Diamond
Disgenesia reticolare
Le Aplasie Midollari

 Acquisite
 Congenite • Primitiva, idiopatica
• Anemia di Fanconi • Secondarie a :
Radiazioni
• Discheratosi congenita Agenti chimici e fisici
• S. di Shwachman- Virus:
Epstein-Barr, Epatiti,
Diamond Parvovirus, HIV
• Disgenesia reticolare Malattie Autoimmuni:
Fascite eosinofila,
• S. di Pearson Ipoimmunoglobulinemia
Timoma
• Osteopetrosi Gravidanza
Emoglobinuria Parossistica Notturna
Anemia Aplastica Acquisita
• L’anemia aplastica è una malattia rara (in Italia 15-20 nuovi casi
pediatrici/anno) caratterizzata da una riduzione delle cellule
staminali ematopoietiche causa di citopenia
periferica.
• La diagnosi di Anemia Aplastica severa richiede
almeno due delle seguenti condizioni:
ANC<500 mL PLT<20.000 mL Hb<8 g/dl
• La cellularità deve essere ridotta al 25% di quella normale.
• L’AA lieve o moderata si riferisce a quelle forme di “ipoplasia
midollare” con citopenia meno grave e quadro midollare con
modesta riduzione della cellularità.
Aplasia midollare: biopsia ossea della cresta iliaca posteriore che dimostra una
marcatissima ipocellularità, con sostituzione del tessuto emopoietico da parte di
tessuto adiposo.
Tipiche piastre citogenetiche di paziente affetto da anemia di Fanconi. Si possono
apprezzare fratture cromosomiche, riarrangiamenti, polverizzazioni e figure a
quadriradio.
Manifestazioni ematologiche
•Piastrinopenia Piastrine < 100x109/L
•Anemia Emoglobina < 10 g/dl
•Leucopenia Neutrofili < 1x109/L

•Macrocitosi
•Aumento Hb F
•Antigene i
Anomalie e malformazioni nell’ Anemia di
Fanconi
% RIAF IFAR
• Difetti di pigmentazione della cute 58 63
• Ritardo di crescita 53 62
• Malformazioni del pollice e/o del radio 45 49
• Basso peso alla nascita - 49
• Malformazioni del rene e delle vie urinarie 40 34
• Altre alterazioni scheletriche 27 22
• Microcefalia 25 36
• Anomalie dei genitali 20 20
• Malformazioni cardiache 5 13
• Malformazioni dell’ orecchio 5 15
• Microftalmia 4 40
Ipoplasia del pollice in un paziente affetto da anemia di Fanconi
Terapia
• BMT
• Trapianto cellule staminali cordonali
• Terapia genica
• Concentrati eritrocitari e piastrinici
• Terapia antibiotica
• Terapia antimicotica
• Androgeni
 Ossimetolone (2-5 mg/kg/die per os)
 Nandrolone decanoato (1-2 mg w i.m.)
• Steroidi
 Prednisone (5 - 10 mg gg/a)
• G-CSF 5 µg/kg
• Epo 50 U/kg
Anemia di Blackfan-Diamond
• Anemia normocromica, macrocitica (raramente normocitica)
• Piastrine e leucociti normali o modicamente ridotti
• Reticolocitopenia
• Midollo normocellulare con deficit selettivo dei precursori
eritroidi
• Spesso presenti malformazioni (25%)
• Esclusione di Parvovirus
• Elevati livelli di EPO, non correlati all’anemia
• Elevati livelli di ADA eritrocitaria
DBA : incidenza della malattia

• INCIDENZA 5-7 CASI / 1.000.000 nati


(dati ottenuti dal censimento AIEOP e dai
registri di Gran Bretagna, Francia)

• CASI EREDITARI 17/81 (21%)


(dati censimento AIEOP)
Registro Italiano Anemia di Blackfan Diamond
malformazioni 21/51(una sola malformazione:12; multiple 9)
n. casi %
• arto superiore 13 25
• cuore 9 18
• craniofacciali 7 14
• occhio 5 10
• urogenitali 3 6
• ritardo mentale 3 6
• bassa statura 3 6
• ernia congenita 1 2
• displasia congenita anca 1 2
Età alla diagnosi in 598 casi di
Anemia di Blackfan-Diamond
90
80
70
60
90 50
40 %
75
30
50
20
25 10
10
0
nascita 1 mese 2 mesi 6 mesi 1 anno
Diagnosi differenziale fra DB e TEC
DB TEC
N. casi 300 160
Età alla diagnosi 90% < 1 anno 85% > 1 anno
Etiologia Congenita Acquisita
Anamnesi Negativa Malattie virale
Esame obbiettivo 30% malformazioni Negativo
Emoglobina 2-4 g/dl 3-9 g/dl
MCV 
alla diagnosi 30% 0%
durante la remissione 100% 90%
in remissione 100% 0%
Hb F 
alla diagnosi 100% 0%
durante la remissione 100% 100%
in remissione 85% 0%
Presenza antigene i
alla diagnosi 100% 0%
durante la remissione 100% 60%
in remissione 90% 0%
LEUCOCITOSI
aggregati piastrinici
•FALSA
crioglobuline

•VERA
CAUSE DI LINFOPENIA
• Infezioni:
tbc in fase attiva, alcuni casi di malaria
• Collagenopatie:
LES, enterite regionale
• M.emato-oncologiche:
m. di Hodgkin,anemia aplastica, alcuni
tumori solidi
• Alcune sindromi da immunodeficienza
• Perdita: linfagectasia intestinale
• Disordini endocrini: iperadrenalismo
NEUTROPENIA
• Fra le due settimane e la fine del primo anno il limite
inferiore è di 1.000/L
• Succesivamente >1.500/L
• Neutropenia lieve 1.000 - 1.500/l
moderata 1.000 – 500/L
grave >500/L
Tale classificazione può essere utile per predire il
rischio di infezione, poichè solamente i pazienti con
neutropenia grave hanno una particolare suscettibilità
alle infezioni molto gravi (batteri endogeni, infezioni
nosocomiali)
CAUSE DI NEUTROPENIA
(a)
• DIFETTI INTRINSECI DELLE CELLULE MIELOIDI O DEI
LORO PROGENITORI
-Disgenesia reticolare
-S. di Kostmann
-Neutropenia ciclica
-Diskeratosi congenita
-Anemia di Fanconi
-S. di Chediak-Higashi
-Aplasia midollare
CAUSE DI NEUTROPENIA
(b)
• FATTORI ESTRINSECI
-Infezioni virali:epatite A-B,VRS, varicella,
morbillo, rosolia
-Infezioni batteriche: tifo, paratifo, tbc, brucella
-Farmaci: analgesici, antinfiammatori, antibiotici,
anticonvulsivanti, tranquillanti
-Neutropenia autoimmune
-Neutropenia immune neonatale
-Infiltrazione midollare
CAUSE DI NEUTROFILIA
(a)
• AUMENTATA PRODUZIONE
-Infezioni croniche
-Infiammazioni croniche
-Malattie mieloproliferative
-Farmaci
-Neutrofilia cronica idiopatica
-Reazioni leucemoidi
CAUSE DI NEUTROFILIA
(b)
• AUMENTATO RILASCIO DAL POOL MIDOLLARE
-Steroidi, stress, ipossia, infrezioni acute

• RALLENTATA ELIMINAZIONE DAL CIRCOLO


-Steroidi, splenectomia, attività fisica, epinefrina
• L’osservazione del vetrino permette di confermare o
contraddire i “ numeri “ forniti dai contaglobuli:
-conta leucocitaria falsamente alta per la presenza di
eritroblasti in circolo (*)
-falsa piastrinopenia da aggregazione
-falsa piastrinosi da frammenti eritrocitari o per
marcata microcitemia
(*) Nr. Leuc. r. = leucociti contati dal contaglobuli x 100
100 + nr.eritroblasti della formula
Nr.ass. eritr. = leucociti contati dal contaglobuli x nr. GR
100 + nr.eritroblasti della formula
PIASTRINOPENIA

Il conteggio delle piastrine è il dato più facilmente


soggetto ad errore nell’ematologia di laboratorio

VERA

FALSA:
coaguli
micro-macroaggregati piastrinici
trombocitopenia EDTA-dipendente

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