Lezione PDM 2017 2018

Psychodynamic
Diagnostic Manual
PDM
American Psychoanalytic Association

International Psychoanalytical Association
Division of Psychoanalysis 39 of the American Psychological Association
American Academy of Psychoanalysis
National Membership Committee on Psychoanalysis in Clinical Social Work
Il Manuale Diagnostico
Psicodinamico (PDM)
 rappresenta il primo tentativo di
costruzione di una nosografia
psicoanalitica sistematica, nato
dall’evoluzione del DSM e dall’aprirsi del
“mondo psicoanalitico” a esigenze di
ricerca e di comunicazione, con
significative ricadute sul piano della
pratica terapeutica.
 Il PDM è uno strumento che nasce in un
contesto storico in cui gli autori che si
occupano di riflettere sul concetto di
diagnosi, appartenendo a scuole teoriche
diverse e anche a categorie professionali
differenziate, cercano di confrontarsi
attivamente in modo da giungere a
compromessi che testimonino il tentativo
di collaborare al fine di rendere il
ragionamento clinico il più efficace e utile
possibile nella comprensione del paziente.
 Il manuale mutua dalla tradizione DSM:
l’impianto multiassiale,
 la categorizzazione dei disturbi di
personalità e
 la nomenclatura stessa relativa a molti
quadri patologici,
 senza tradire per questo i “fondamentali” della
psicoanalisi, dedicando alcuni assi specifici a
quelle modalità di funzionamento mentale e di
esperienza soggettiva
 che costituiscono l’irrinunciabile valore
aggiunto dell’approccio psicoanalitico rispetto
alla nosografia psichiatrica tradizionale.
Nosologia psicoanalitica dei disturbi mentali
parallela e complementare a quella proposta dal
DSM-IV-TR
 DSM-IV-TR:  PDM:
 tassonomia dei disturbi  tassonomia delle
di funzionamento persone
 classificazione  classificazione
categoriale dimensionale
 ateorico  psicodinamico
 Obiettivo: creare un  Obiettivo: giungere ad
linguaggio comune per una formulazione del
esprimere categorie singolo caso per
diagnostiche determinare la miglior
ipotesi di trattamento
DSM PDM
DIAGNOSI DIAGNOSI
MULTIASSIALE MULTIASSIALE
CATEGORIALE MULTIDIMENSIONA
E E
POLITETICA PROTOTIPICA
PDM: Obiettivo
 Catturare la complessità dei fenomeni clinici
(comprensione funzionale)
 Sviluppare criteri attendibili che possano essere

esportati anche nel campo della ricerca
(comprensione descrittiva)
 Creare un legame tra complessità clinica e

scientificità della ricerca empirica
 Dare fondamento empirico alle scoperte cliniche
Il razionale sotteso ….
 ridefinizione del concetto di salute
psichica, nel senso di contenitore di
funzioni mentali che vanno oltre alla
semplice assenza di sintomi
psicopatologici.
 Questo obiettivo nasce dalla
considerazione che spesso le categorie
sintomatiche rischiano di diventare pattern
rigidi e lontani dalla realtà clinica del
singolo paziente, fissando rigide linee di
demarcazione tra condizioni che sono
spesso correlate tra di loro.
Razionale sotteso:
CONCETTUALIZZAZIONE
COMPRENSIVA ed ESTENSIVA di
SALUTE PSICHICA
CONCETTUALIZZAZIONE di
MALATTIA MENTALE +
COMPLESSA e meno IPER-
SEMPLIFICATA di quella
proposta da altri sistemi
diagnostici
 Diversi autori (Westen, 2003; Wallerstein,
2011) sottolineano, infatti, come nella
realtà clinica i sintomi siano raramente
variabili discrete e indipendenti, ma più
spesso variabili comorbide e in
sovrapposizione.
 La valutazione diagnostica in un approccio
PDM intende tenere in considerazione una
serie di dimensioni tra cui, il
funzionamento mentale/cognitivo, la
qualità delle relazioni interpersonali, la
capacità di regolazione emotiva/affettiva,
le strategie di coping e le capacità di auto-
osservazione.
Salute psichica: definizione
 La salute mentale è più che la semplice
assenza di sintomi psicopatologici
 Comprende:
 funzionamento mentale\cognitivo adeguato
 qualità delle relazioni interpersonali
 capacità di regolazione emotiva\affettiva
 strategie di coping
 capacità di auto-osservazione
Recuperare la Focalizzarsi sulle

COMPLESSITA’ della ESPERIENZE PERSONALI
singola persona (pensieri e sentimenti)
Diventa così centrale….
La descrizione dell’esperienza interna del
paziente, in termini di:
 pensieri (funzionamento cognitivo),
 sentimenti (funzionamento emotivo)
 comportamenti (inclusi i pattern sociali).
I punti di forza
 Importanza delle valutazione dimensionale
 Attenzione alle risorse dei diversi pazienti
 Profili specifici per infanzia e adolescenza
 Comorbilità come caratteristica specifica
del funzionamento mentale
 Sindromi come Gestalt più che
assemblaggi di criteri
PDM: A che cosa serve
 Inquadrare i pattern sintomatici all’interno
dei sistemi tassonomici già esistenti
 Fornire una nuova prospettiva

PSICODINAMICA:
 incrementare la comprensione dei diversi
approcci al trattamento
 comprendere le origini sia biologiche che
psicologiche del disagio mentale
Malattia: definizione
DSM\ICD: PDM:
 Presenza\assenza di sintomi  Presenza\assenza di sintomi
 Problemi: (analisi oggettiva)
 rischiano di diventare pattern  Descrizione dell’esperienza
rigidi e lontani dalla realtà interna del paziente, in
TRADIZIONE
clinica del singolo paziente e termini di:
fissano rigide lineePSICHIATRICA:
di  pensieri
demarcazione tra condizioni
definire
che spesso sono relate tra categorie
di
 sentimenti
diagnostiche  comportamenti
loro
 i sintomi raramente nella  Tentativo di affiancare alle
realtà clinica sono variabili spiegazioni funzionali quelle
discrete e indipendenti  più etiologiche (riferimenti alla
spesso sono variabili biologia e alle neuroscienze)
comorbide e in  laddove possibile
sovrapposizione
 i cut-off dei criteri diagnostici TRADIZIONE
spesso sono decisioni PSICANALITICA –
arbitrarie piuttosto che basate PSICODINAMICA:
sull’evidenza empirica
definire costrutti
teorici
Che cosa è:
 Una guida diagnostica multidimensionale
che si propone di caratterizzare il
funzionamento individuale attraverso la
descrizione del:
 funzionamento emotivo
 funzionamento cognitivo
 pattern sociali
Nasce in un contesto di ricerca e
si basa sulle:
 Sistema psicodinamicamente orientato
• scoperte che
delle neuroscienze
 operazionalizza la complessità
Nosografia psicoanalitica e specificità
• ricerche sull’outcome dei
in
sistematica psicoterapia
fenomeni mentali
• studi empirici
 permette la comprensione funzionale della
psicopatologia
 Propone un approcio multidimensionale
per descrivere l’intricato funzionamento
dei pazienti
 obiettivo:
 scegliere il trattamento migliore e più ottimale per il
paziente
 ingaggiarlo
Organizzazione multiassiale:
1. Asse I pattern e disturbi di personalità  asse P
2. Asse II: funzionamento mentale  asse M

 funzionamento emotivo
 capacità di stabilire relazioni interpersonali
 strategie di coping e difese
 mondo interiore
3. Asse III: sintomi  asse S
 categorie diagnostiche del DSM-IV-TR
 approcio bio-psico-sociale
 vissuto soggettivo dei sintomi, come esperiti dal paziente
IL MANUALE: 3 parti
 Classificazione dei disturbi mentali
degli adulti
 Classificazione dei disturbi mentali di
bambini e adolescenti
 Basi concettuali ed empiriche per una
classificazione dei disturbi mentali
Classificazione dei
disturbi mentali degli
ADULTI
1. Asse P: pattern e disturbi di
personalità
2. Asse M: funzionamento mentale
3. Asse S: sintomi
Dimensione 2
ASSE M: funzionamento mentale
 Comprensione della globalità della persona
attraverso la formalizzazione –
operazionalizzazione di alcune osservazioni
che i clinici usano nella loro comune
pratica
Asse P:
pattern e disturbi di
personalità
ASSE P: pattern e disturbi di personalità
La personalità è ciò che si è non ciò che si
ha
Non esiste una chiara e netta demarcazione
tra TIPO di personalità e DISTURBO di
personalità
 Il funzionamento si dispone lungo un
continuum di funzionamento (da sano a
disturbato)
 Bisogna capire il tipo di disturbo
(prototipo)
 Bisogna valutare il livello di gravità
Per comprendere il tipo di disturbo di
personalità
 Pattern costituzionali-maturativi
 tappe maturative raggiunte rispetto ai livelli di gravità
 Nucleo conflittuale\preoccupazione centrale

 paure, tensioni, conflitti
 Affetti ed emozioni
 capacità di regolare e modulare le emozioni e gli impulsi
 Credenze patogene sul sè

 Credenze patogene sull’altro
 Meccanismi di difesa
PER DIFFERENZIARE I LIVELLI DI GRAVITA’ SI
CONSIDERANO la capacità di:
 pensare a sé e agli altri in termini di

articolati, stabili e coesi (identità);
 mantenere relazioni interpersonali intime,
stabili e soddisfacenti (relazioni
oggettuali);
 fare esperienza e comprendere in sé e
negli altri la gamma intera degli affetti
(tolleranza degli affetti);
 regolare gli affetti, controllare gli impulsi e
di usare strategie di coping e difese
mature (regolazione affettiva);
 agire in linea ad un senso morale maturo e
adattivo (interiorizzazione del Super-Io);
 valutare e comprendere realisticamente
fatti e eventi (esame di realtà);
 affrontare situazioni stressanti in modo
maturo (forza dell’Io e resilienza).
B) LIVELLO
NEVROTICO
A) ASSENZA DI C) LIVELLO
DISTURBI DI BORDERLINE
PERSONALITA’
a. ASSENZA DI DISTURBI DI PERSONALITA’:

 soggetti con buone strategie di coping che però
risultano non abbastanza flessibili per far fronte a
situazioni di grande stress
 soggetti che manifestano alcuni sintomi in condizioni di
forte stress
PERSONALITA’ SANA
 Il livello più evoluto, definito quello della
personalità sana, è attribuibile a quel tipo
di persone in cui si evidenziano diversi dei
raggiungimenti evolutivi e, nonostante si
possano riscontare differenze in termini di
stili preferenziali di coping o possano
verificarsi espressioni sintomatologiche in
situazioni di stress, il perno rimane una
disposizione flessibile che consente un
buon adattamento alle diverse situazioni di
vita.
LIVELLO NEVROTICO
 Il livello nevrotico, invece, si caratterizza
per una certa rigidità del funzionamento
che determina una restrizione della
gamma di risorse di coping e difensive a
disposizione del soggetto, quando si
confronta con eventi disturbanti.
LIVELLO NEVROTICO
 Di solito, i nuclei di sofferenza rimangono
circoscritti a un unico ambito
problematico, come ad esempio, nei
pazienti ossessivo - compulsivi, l’area del
controllo. In generale questi soggetti,
però, mantengono un buon funzionamento
a livello lavorativo, sono in grado di
instaurare relazioni interpersonali
abbastanza mature e stabili, così come di
gestire e modulare l’emotività, essere
collaborativi e alleati nel setting
terapeutico.
b. LIVELLO NEVROTICO:
 soggetti che hanno raggiunto in modo adeguato le precedenti
tappe maturative, ma hanno strategie di coping rigide
 dispongono di un limitato range di meccanismi di difesa e
coping
 nuclei di sofferenza circoscritti ad un unico nucleo
problematico: • psicoanalisi
 disturbi depressivi • terapie psicodinamiche
 disturbi masochisti intensive
 disturbi ossessivo-compulsivi
 in grado di instaurare una
 disturbi isterici buona alleanza
 soggetti con un buon funzionamento a livello
 transfert lavorativo, in
e controtransfert
grado di instaurare relazioni interpersonali abbastanza
funzionali
mature e stabili, in grado di gestire e modulare l’emotività, di
essere collaborativi e alleati nel setting terapeutico
LIVELLO BORDERLINE
 si caratterizza per la presenza di marcate
difficoltà relazionali e interpersonali, in cui
coesistono profonde paure confuse a
intensi bisogni di attaccamento;
disregolazione emotiva, che si esprime in
estrema angoscia, intensa reattività,
possibilità di regressioni disorganizzanti e
comportamenti impulsivi e condotte a
rischio; mancanza di costanza del sé e
degli oggetti; tendenze suicidarie;
difficoltà in ambito lavorativo e eventuale
presenza di sintomi psicotici.
• setting terapeutico con
regole chiare, limiti ben
definiti, che sia contenitivo
della loro ansia e
c. LIVELLO BORDERLINE: frammentazione  questo
 difficoltà relazionali e interpersonali
per poter sviluppare un’idea
 disregolazione emotiva del terapeuta come persona
reale
 difficoltà in ambito lavorativo
 comportamenti impulsivi e condotte• aterapeuta
rischio supportivo
 tendenze suicidarie • focus sul qui-e-ora
 sintomi psicotici
 disturbi più comuni che rientrano in questo range sono:
 paranoia
 psicopatia
 narcisimo
 sadismo SWAP:
 disturbi dissociativi
 disturbi di somatizzazione Shedler-Westen
 meccanismi di difesa tipici: Assessment
 dissociazione Procedure
 identificazione proiettiva
La classificazione ASSE
P
P101 disturbo schizoide di personalità
P102 disturbo paranoide di personalità
P103 disturbo psicopatico\antisociale di personalità
.1 tipo passivo
.2 tipo aggressivo
P104 disturbo narcisistico di personalità
.1 tipo arrogante
.2 tipo depresso
P105 disturbo sadico e sadomasochista di personalità
P106 disturbo masochista di personalità
.1 masochista morale
.2 masochista relazionale
P107 disturbo depressivo di personalità
.1 introiettivo
.2 anaclitico
.3 ipomaniacale
P108 disturbo da somatizzazione di personalità
P109 disturbo dipendente di personalità
.1 tipo passivo-aggressivo
.2 tipo contro-dipendente
P110 disturbo fobico\evitante di personalità
.1 tipo contro-fobico
P111 disturbo ansioso di personalità
P112 disturbo ossessivo-compulsivo di personalità
.1 tipo ossessivo
.2 tipo compulsivo
P113 disturbo isterico di personalità
.1 tipo inibito
.2 tipo disinibito\dimostrativo
P114 disturbo dissociativo di personalità
P115 disturbo misto di personalità
ESEMPI
P101 SCHIZOIDE
 Sensibile timido molto reattivo
 Paura intimità desiderio intimità
 Dolore emotive generale quando iperstimolato, affetti potenti
che sente di dover reprimere
 La dipendenza e l’amore sono pericolosi
 Il mondo sociale esercita pressioni e mette pericolosamente a
rischio di sentirsi invasi
 Ritiro sia fisico sia nella fantasia e preoccupazioni idiosincratice
P102 PARANOIDE
 Irritabile/aggressivo
 Attaccare/essere attaccato con intenzione di umiliare
 Paura, rabbia, vergogna E disprezzo
 L’odio, l’aggressività e la dipendenza sono pericolosi
 Il mondo è pieno di persone che possono sfruttare e attaccare
 Proiezione, identificazione proiettiva, diniego e formazione
reattiva
P103 PSICOPATICO
(ANTISOCIALE)
 Possibile aggressività, alta soglia di stimolazione emotiva
 Manipolare/essere manipolato
 Rabbia, invidia
 Posso fare tutto ciò che voglio
 Tutti sono egoisti manipolatori e spregevoli
 Controllo onnipotente
104 NARCISISTI
 NO dati
 Inflazione/deflazione dell’autostima
 vergogna, disprezzo, invidia
 Ho bisogno di essere perfetto per sentirmi bene
 Gli altri apprezzano la ricchezza, il potere e la fama; più ne ho
meglio mi sento
 idealizzazione e svalutazione
105 SADICI E
SADOMASOCHISTICI
 sconosciuti
 Patire umiliazioni/infliggere umiliazioni
 odio, disprezzo, piacere (godimento sadico)
 Ho il diritto di infliggere dolore e umiliare le alter persone
 Gli altri esistono in quanto oggetti del mio dominio
 distacco, controllo onnipotente e ribaltamento
106 MASOCHISTICI
 No dati
 Soffrire/perdere le relazioni o l’autostima
 Tristezza, rabbia senso di colpa
 La mia evidente sofferenza dimostra la mia superiorità morale
e/o serve a mantenere le mie relazioni di attaccamento
 Le persone si occupano degli altri solo quando sono in difficoltà
 introiezione, identificazione introiettiva, rivolgimento
contro il sé atteggiamento moralizzatore
107 DEPRESSI
 Possibile predisposizione genetica
 Bontà/cattiveria, solitudine/relazionalità
 Tristezza, colpa vergogna

 C’è qualcosa di intrinsecamente cattivo o inadeguato in me
 Le persone che mi conosceranno davvero mi rifiuteranno
 introiezione, capovolgimento idealizzazione svalutazione di
sè
P111. DISTURBI ANSIOSI DI
PERSONALITA’
 TEMPERAMENTO ANSIOSO O TIMIDO
 SICUREZZA/PERICOLO
 PAURA
 SONO IN COSTANTE PERICOLO A CAUSA DI FORZE
SCONOSCIUTE
 GLI ALTRI SONO FONTE DI PERICOLO O PROTEZIONE
 FALLIMENTO DELLE DIFESE CONTRO L’ANGOSCIA; UN’ANSIA
INDEFINITA PUO’ MASCHERARE ANGOSCE SPECIFICHE PIU’
DISTURBANTI CHE SONO MANTENUTE AL DI FUORI DELLA
COSCIENZA
Asse M:
funzionamento mentale
 Questo asse cerca di comprendere in
modo più esaustivo il funzionamento
mentale dei pazienti in modo da risultare
un utile ausilio clinico alla formulazione dei
casi inteso come processo complesso e
idiografico. Le categorie incluse sono nove
e riguardano sia aspetti relativi alla
comunicazione verbale sia aspetti relativi a
quella non verbale.
 Gli autori sono consapevoli della possibile
sovrapposizione di queste funzioni, ma allo
stesso tempo ritengono che ognuna di esse
colga un aspetto specifico e unico che
intergrato a tutte le informazioni permetta
di cogliere operativamente la complessità
dell’esperienza umana.
2. ASSE M: funzionamento mentale
1. Capacità di Regolazione, Attenzione e Apprendimento

2. Capacità di Relazioni e Intimità (Profondità, Range e Coerenza)
3. Qualità dell’Esperienza Interna (Livello di Sicurezza e Rispetto di Sé)
4. Esperienza, Espressione e Comunicazione degli Affetti
5. Pattern e Capacità Difensive
6. Capacità di Rappresentazione Interna
7. Capacità di Differenziazione e Integrazione
8. Capacità di Autosservazione (mentalità psicologica)
9. Valori morali
2. ASSE M: funzionamento mentale
 Comprende le categorie di base che descrivono il
funzionamento mentale del paziente e che sono di aiuto al
clinico per coglierne la complessità e individualità:
a. capacita’ di mantenere regolazione, attenzione e di

apprendere dall’esperienza
 sviluppo del linguaggio, dell’orientamento visuo-spaziale e della
modulazione sensoriale
 funzioni esecutive, memoria, attenzione, concentrazione,
intelligenza
 competenze emotive e sociali
b. capacita’ di instaurare relazioni interpersonali
 profondità
 coinvolgimento
 varietà
c. qualità del vissuto interiore
 livello di autostima
 sentimenti positivi\negativi diretti verso il sè
d. capacita’ comunicativa, espressiva ed emotiva
 capacità di provare, comprendere ed esprimere sentimenti e
affetti
e. pattern difensivi e strategie di coping
 meccanismi di difesa
 resilenza
 esame di realtà
f. capacita’ di formarsi rappresentazioni interne
 capacità di simbolizzare e attribuire significato affettivo
alle esperienze
 capacità di organizzare l’esperienza in stati mentali oltre
che fisici e comportamentali
g. capacita’ di differenziazione e integrazione sè\altro
 capacità di stabilire nessi logici tra rappresentazioni
interne
 capacità di distinguere realtà e fantasia
h. competenze metacognitive
 capacità auto-osservativa e auto-riflessiva
i. senso di moralità
 capacità di crearsi standard interiori di condotta e ideali
OGNUNA DELLE NOVE DIMENSIONI DEVE
ESSERE POI VALUTATA IN RIFERIMENTO
ALLE DESCRIZIONI ILLUSTRATIVE CHE
CONSENTONO DI IDENTIFICARE IL
LIVELLO RISPETTO A 4 PUNTI
1. Capacità di Regolazione, Attenzione e
Apprendimento
1. Concentrato, organizzato e capace di apprendere per la
maggior parte del tempo, anche sotto stress
2. Concentrato, organizzato e capace di apprendere, eccetto
quando ipo o iper stimolato o quando gli viene richiesto di
fare ricorso a una capacità che non padroneggia bene; o
quando è malato, ansioso o sotto stress
3. Solo se è molto interessato, motivato o attratto da
qualcosa, può impegnarsi, restare calmo e apprendere per
brevi periodi e in misura limitata
4. L’attenzione è fluttuante, iperattivo, agitato, e/o
autocentrato o letargico e passivo per la maggior parte del
tempo. Le capacità di apprendimento sono gravemente
limitate a causa di molteplici difficoltà di elaborazione
2. Capacità di relazioni e intimità
(profondità, range e coerenza)
1 Capacità di intimità, cura ed empatia profonda ed
emotivamente ricca anche quando i sentimenti
sono forti e sotto stress, in differenti contesti
attesi
2 Intimità, capacità di cura ed empatia sono
presenti ma sono intaccate da emozioni e
desideri forti come rabbia o angoscia di
separazione (per es. si ritira o passa all’atto)
3 Superficiale e orientato al bisogno, privo di
intimità ed empatia
4 Indifferente agli altri o distaccato e ritirato
3. Qualità dell’esperienza interna
(livello di sicurezza e rispetto di sé)
1. Senso di benessere, vitalità e autostima realistica. Presenti
anche quando è sotto stress
2. Senso di benessere, vitalità e autostima realistica. Resi
discontinui da emozioni forti o stress, ma con recupero
finale dei sentimenti di benessere
3. Sentimenti di impoverimento, vuoto, incompletezza e
ripiegamento dell’attenzione su di sé a meno che
l’esperienza non sia quasi “perfetta”. L’autostima è
vulnerabile
4. I sentimenti di impoverimento, vuoto, incompletezza e
ripiegamento su di sé prevalgono
4. Esperienza, Espressione e
Comunicazione degli Affetti
1. Per la maggior parte del tempo usa con proprietà un’ampia
gamma di emozioni e desideri, anche sotto stress. Comprende
la maggior parte dei segnali emotivi in modo flessibile e
accurato
2. Spesso determinato e organizzato, ma privo di una gamma
completa di espressioni emotive (per es., sa cercare gli altri per
instaurare relazioni intime e calorose con sguardi, postura del
corpo ecc… appropriati, ma diventa caotico, frammentato o
afinalistico quando è arrabbiato). Tendenzialmente comprende
e risponde in modo accurato a una gamma di segnali emotivi,
tranne in alcune circostanze che implicano emozioni e desideri
specifici, emozioni e desideri molto forti o stress
4. Esperienza, Espressione e
Comunicazione degli Affetti
3. Vi sono alcune isole di comportamento ed espressioni emotive
orientate all’appagamento dei bisogni. Ma non vi sono pattern emotivi
integrati più ampi e coesi. In alcune relazioni specifiche può
comprendere le intenzioni di base degli altri (come l’accettazione o il
rifiuto), ma è incapace di cogliere segnali meno precisi (per es.,
rispetto, orgoglio o rabbia parziale)
4. È per lo più afinalistico, frammentato, poco definito nell’espressività
emotiva. Distorce le intenzioni degli altri
5. Pattern e capacità difensive
1. Dimostra una capacità ottimale di fare esperienza di
un’ampia gamma di pensieri, affetti e relazioni, e gestisce
le situazioni stressanti con un uso minimo di difese che
eliminano o alterano i sentimenti e le idee. Tende a usare
difese e strategie di coping al servizio di un
funzionamento emotivo sano e flessibile, tra cui
sublimazione, altruismo, umorismo …
2. Fa uso di difese che mantengono le idee, i sentimenti, i
ricordi, i desideri e le paure potenzialmente minacciosi al
di fuori della coscienza senza significative distorsioni
dell’esperienza. Può usare difese come
intellettualizzazione e razionalizzazione, e, in misura
limitata, rimozione, formazione reattiva e spostamento
5. Pattern e capacità difensive
3. Fa uso massiccio di difese che distorcono e/o limitano
l’esperienza delle relazioni per affrontare le fonti di stress
interne ed esterne e per mantenere sentimenti e pensieri
al di fuori della coscienza. Usa difese come
disconoscimento, diniego, proiezione, scissione e acting
out
4. Mostra un fallimento generalizzato della regolazione

difensiva, che porta a una rottura del rapporto con la
realtà attraverso l’uso della proiezione delirante e della
distorsione psicotica
6. Capacità di formare
rappresentazioni interne
1. Usa le rappresentazioni interne per fare
esperienza di un senso di sé e degli altri e per
esprimere una gamma ampia e piena di
emozioni e desideri. Sa usare le
rappresentazioni interne per regolare gli impulsi
e il comportamento
2. Usa le rappresentazioni interne per fare
esperienza di un senso di sé e degli altri e per
esprimere un’ampia gamma di emozioni e
desideri, eccetto quando fa esperienza di
conflitti specifici o emozioni e desideri
problematici. Sa usare le rappresentazioni
interne per inibire i propri impulsi
6. Capacità di formare
rappresentazioni interne
3. Usa le rappresentazioni interne o le idee in
modo concreto per veicolare il desiderio di agire
o per far sì che vengano soddisfatti i propri
bisogni di base. Non riesce ad elaborare fino in
fondo un sentimento in quanto tale. Spesso
traduce in azioni desideri e sentimenti o li
trasforma in stati somatici
4. Non sa usare le rappresentazioni interne per
fare esperienza di un senso di sé e degli altri o
per elaborare desideri e sentimenti
7. Capacità di differenziazione e
integrazione
1. È capace di mettere in relazione le esperienze
interne del sé e del non-sé; del sé con gli altri;
della fantasia e della realtà; del passato del
presente e del futuro; e di una varietà di
desideri, emozioni e sentimenti. Può distinguere
e comprendere le differenze presenti in questi
pattern di esperienze interne
2. È capace di differenziare e integrare
l’esperienza, ma con alcune limitazioni. Emozioni
e desideri forti, desideri o stress specifici
possono portare a una frammentazione o a una
polarizzazione (tutto o nulla) temporanee
dell’esperienza interna
7. Capacità di differenziazione e
integrazione
3. Le capacità di differenziazione e integrazione
sono limitate a pochi ambiti emotivi (per es.
relazioni molto superficiali). Esperienze difficili
che non rientrano in queste aree limitate spesso
portano alla frammentazione o alla
polarizzazione (tutto o nulla) dell’esperienza
interna
4. L’esperienza interna è tendenzialmente
frammentata. Per esempio, non riesce a fare
differenziazioni emotivamente significative tra le
esperienze del sé e del non sé, del passato e del
presente, o tra desideri e sentimenti diversi
8. Capacità di auto-osservazione
(mentalità psicologica)
1. Può riflettere su una gamma completa di emozioni o di
esperienze proprie e altrui. Può riflettere sia nel presente sia
tenendo conto di una visone a lungo termine di se stesso, dei
propri valori e dei propri obiettivi. Può riflettere sulle
molteplici relazioni tra sentimenti ed esperienze,
attraversando l’intera gamma delle esperienze attese per l’età
e nel contesto sociale
2. Può riflettere su sentimenti o esperienze di sé e degli altri, sia
nel presente sia tenendo conto di una visione a lungo termine
di sé stesso, dei propri valori e dei propri obiettivi, rispetto ad
alcune esperienze attese per l’età, ma non per altre. Non può
essere ugualmente riflessivo quando i sentimenti sono molto
forti
8. Capacità di auto-osservazione
(mentalità psicologica)
3. Può riflettere su singole e specifiche esperienze, ma non facendo
riferimento a un senso di sé e delle proprie esperienze, valori e
obiettivi più a lungo termine
4. Non riesce a riflettere in modo genuino su sentimenti ed
esperienze, anche del presente. La coscienza di sé consiste spesso
in sentimenti polarizzati o sentimenti di base semplici ma senza
comprenderne le sfumature. La coscienza di sé è molto carente e vi
può essere una tendenza alla frammentazione
9. Capacità di costruire o ricorrere a standard
morali e ideali interni (senso morale)
1. Gli standard interni sono flessibili e integrati in
senso realistico alle proprie capacità e ai propri
contesti sociali e forniscono l’opportunità di
provare desideri e sentimenti di autostima
significativi. I sentimenti di colpa sono utilizzati
come un segnale per riconsiderare il proprio
comportamento
2. Gli standard e gli ideali interni tendono ad
essere rigidi. Non sono sufficientemente sensibili
alle capacità e ai contesti sociali. I sentimenti di
colpa sono sentiti più come critiche rivolte a se
stessi che come segnali per riconsiderare il
proprio comportamento
9. Capacità di costruire o ricorrere a standard
morali e ideali interni (senso morale)
3. Gli standard interni e il senso morale si basano

su aspettative severe o punitive. I sentimenti di
colpa sono negati e associati ad acting out,
depressione o entrambi
4. Gli standard e gli ideali interni e il senso morale

sono tendenzialmente assenti
Come misurare questi costrutti:
 Scales of Psychological Capacities (SPC)
 Karolinska Psychodynamic Profile (KAPP)
 Operationalized Psychodynamic Diagnosis (OPD)
 Structured Interview of Personality Organization
(STIPO)
 McGlashan Semistructured Interview (MSI)
 Analytic Process Scales (APS)
 Psychotherapy Process Q-Set (PPQS)
 Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP)
 Object Relations Inventory (ORI)
 Ego Function Assessment (EFA)
Classificazione:
M201 capacità mentali appropriate all’età e al livello maturativo
(flessibili e adattive)
M202 capacità mentali abbastanza appropriate all’età e al livello
maturativo (flessibili e adattive)
M203 capacità mentali appropriate all’età e al livello maturativo con
conflitti fase-specifici
M204 piccoli conflitti e scarsa flessibilità
.1 peculiarità caratteriali
.2 formazione di sintomi
M205 conflitti moderati che provocano alterazioni nelle capacità
mentali
M206 grossi conflitti che provocano alterazioni nelle capacità
mentali
M207 danni a livello di integrazione e costruzione del sè,
differenziazione dell’altro e rappresentazioni oggettuali
M208 grossi danni nelle funzioni mentali di base
Asse S:
Sintomi
Dimensione 3
ASSE S: sintomi e preoccupazioni manifeste
 A partire dalle categorie del DSM-IV-TR si
arricchisce la comprensione del
funzionamento descrivendo:
 stati affettivi
 processi cognitivi
 esperienze somatiche
 pattern relazionali che clinicamente si
associano ai diversi disturbi
 Questo asse nasce per integrare le
categorie del DSM-IV-TR con gli stati
affettivi, i processi cognitivi, le esperienze
somatiche e i pattern relazionali che
clinicamente si associano ai diversi
disturbi. Gli autori sottolineano come
questa logica nasca dall’intenzione di
comprendere la sintomatologia all’interno
di una più ampio intreccio di fattori che
sono integrabili attraverso il ricorso a un
esplicito quadro di riferimento teorico.
3. ASSE S: sintomi
 Punto di partenza: categorie diagnostiche del
DSM-IV-TR
 Approcio bio-psico-sociale
 Vissuto soggettivo dei sintomi, come esperiti dal
paziente:
 vissuti affettivi legati al sintomo SINTOMO=
I sintomi del paziente
 sensazioni corporee e somatiche legate
Qualsiasial
possono
in
sintomo
sensazione
base allaessere
soggettiva
quale ilcompresi
paziente
 pattern relazionali associati al sintomo
decide di averenel
solamente qualcosa che
contesto
non funziona
della struttura generale di
 Non ha un significato avulso
personalità e
dal contesto e dalla struttura di
funzionamento
personalità del
del soggetto
soggetto
 Più nello specifico, la teoria psicodinamica
diventa il perno attraverso cui “dare un
senso” (Barron, 1998) più compiuto a questo
tipo di lavoro diagnostico. Le valutazioni
sintomatologiche sono introdotte come
aspetto finale nella formulazione del caso con
il PDM, perché gli autori ritengono che in una
prospettiva psicodinamicamente orientata il
segno acquisisce un suo significato
normativo e contemporaneamente idiografico
solo all’interno del generale quadro di
funzionamento della personalità.
 Acquisisce particolare rilevo, all’interno di
quest’ottica, il vissuto soggettivo dei
sintomi, così come esperiti dal paziente,
relativi al sintomo, alle sensazioni
corporee e somatiche legate allo stesso e
ai pattern relazionali associati.
 Inoltre, sulla base delle evidenze cliniche e
di ricerca, viene data particolare enfasi
alle espressioni sintomatologiche multiple,
per cui diventa centrale il concetto di
“comorbilità”, vale a dire la
sovrapposizione e compresenza di diversi
quadri tradizionalmente considerati come
Livelli di organizzazione:
 Per ogni pattern sintomatico è prevista:
 caratterizzazione dei sintomi
 descrittiva Cogliere
 prototipica l’unicità e
l’individualità
 classificazione DSM-IV-TR
 categorie diagnostiche
 esplorazione dei contributi biologici correlati ai
disturbi mentali
 non si parla di comorbidità tra sintomi e categorie
diagnostiche
 piuttosto, la presenza di più sintomi è l’espressione di
un danno di base a livello del funzionamento mentale
 interpretazione secondo le principali
teorie psicodinamiche
i pattern sintomatici interagiscono con le
variabili di personalità del soggetto
 illustrazione di una vignetta clinica
 vissuto interiore del paziente, in termini
di
 statiaffettivi
 pattern mentali
 correlati fisici\somatici
 pattern relazionali
Classificazione:
S301 disturbi adattativi
S302 disturbi d’ansia
.1 traumi fisici e disturbi post-traumatici da
stress
.2 fobie
.3 disturbi ossessivo-compulsivi
S303 disturbi dissociativi
S304 disturbi dell’umore
.1 disturbi depressivi
.2 disturbi bipolari
S305 disturbi somatoformi
S306 disturbi alimentari
S307 disturbi del sonno
S308 disturbi sessuali e dell’identità di genere
.1 disturbi sessuali
.2 parafilie
.3 disturbi dell’identità di genere
S309 disturbi fittizzi
S310 disturbi del controllo degli impulsi
S311 disturbi legati all’uso e abuso di sostanze
S312 disturbi psicotici
S313 disturbi mentali dovuti ad una condizione medica
generale
S302: DISTURBI
D’ANSIA
Ansia come paura in assenza di
un pericolo oggettivamente
evidente (aspettativa di una
catastrofe)
S302: DISTURBI D’ANSIA
 Angoscia segnale (un affetto che indica
che una certa situazione si è rilevata
pericolosa precedentemente)
 Angoscia morale (il terrore di violare i
propri valori profondi)
 Angoscia di separazione (la paura di
perdere un oggetto di attaccamento)
 Angoscia di annichilimento (il terrore della
frammentazione e della perdita del senso
di sé)
DIAGNOSI DSM IV-TR
 Disturbo d'Ansia Generalizzato F41.1
A. ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva)
per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi
B. difficoltà nel controllare la preoccupazione
C. 3 o + dei 6 sintomi: irrequietezza o sentirsi tesi o con i
nervi a fior di pelle, facile affaticabilità, difficoltà a
concentrarsi o vuoti di memoria, irritabilità, tensione
muscolare, alterazioni del sonno
D. ansia e preoccupazione non limitate alle caratteristiche
di un disturbo di asse I
E. disagio clinicamente significativo e menomazione del
funzionamento
F. alterazione non dovuta agli effetti di una sostanza o una
condizione medica generale
L’esperienza interna
STATI AFFETTIVI
 Perdita di un altro significativo: sentimenti di abbandono

che si esprimono come rabbia, ansia, depressione, sensi di
colpa
 Perdita dell’amore: rifiuto e sensazione di essere
incapaci di amare e privi di valore
 Perdita dell’integrità corporea: paure di mutilazione o
danno agli organi genitali
 Perdita della conferma della propria coscienza morale:
ansia, sensi di colpa, vergogna, sentimenti depressivi
PATTERN COGNITIVI:
 Distrazione, confusione, difficoltà di pensiero

 L’angoscia può anche produrre paure specifiche di tutti i
tipi: separazione, abbandono o rifiuto, essere divorati o
inghiottiti, perdere il controllo della propria mente o del
proprio corpo, crollare, sentirsi feriti, morire
 Paura di catastrofi sconvolgenti, confusione rispetto a
confini e identità, paura di perdere la propria sicurezza
finanziaria
 Paura di avere paura e quindi evitano le cose
STATI SOMATICI e PATTERN
RELAZIONALI
 Tensione, mani sudate, batticuore, cerchio
alla testa, difficoltà respiratorie,
sensazione di disconnessione dal corpo
 Aggrapparsi agli altri, paura del rifiuto,

espressioni del senso di colpa, conflitti
rispetto alla dipendenza come
sensazioni di oppressione o
soffocamento, di annegare o strozzarsi e
oscillazioni tra avvicinare\allontanare
gli altri

Lezione PDM 2017 2018

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Psychodynamic

American Psychoanalytic Association

 Sviluppare criteri attendibili che possano essere

 Creare un legame tra complessità clinica e

Recuperare la Focalizzarsi sulle

 Fornire una nuova prospettiva

2. Asse II: funzionamento mentale  asse M

 Nucleo conflittuale\preoccupazione centrale

 Credenze patogene sul sè

 pensare a sé e agli altri in termini di

a. ASSENZA DI DISTURBI DI PERSONALITA’:

 Credenze patogene sul sè

1. Capacità di Regolazione, Attenzione e Apprendimento

a. capacita’ di mantenere regolazione, attenzione e di

4. Mostra un fallimento generalizzato della regolazione

3. Gli standard interni e il senso morale si basano

4. Gli standard e gli ideali interni e il senso morale

 Perdita di un altro significativo: sentimenti di abbandono

 Distrazione, confusione, difficoltà di pensiero

 Aggrapparsi agli altri, paura del rifiuto,

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