UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI L’AQULA

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN
CHIRURGIA GENERALE

IL DOLORE
POSTOPERATORIO
DEFINIZIONE
DEL DOLORE
«Il dolore è un’esperienza
soggettiva sensoriale ed
emozionale, associata ad un
danno tissutale attuale o
potenziale».

International As s ociation for the s tudy of pain (IA S P ) - S ea tle, U S A 1992

DOLORE ACUTO

Si definisce dolore acuto la normale,

predeterminata, fisiologica risposta ad uno
stimolo lesivo chimico, termico o
meccanico…associato a traumi, interventi
chirurgici o malattie, la cui durata è
limitata al tempo necessario per riparare il
danno.
 Perché
curare il
DPO?

Con Quali
quale QUESITI farmaci
metodo? usare?

Per
quale
via?
 1. PERCHÉ CURARE IL DPO

 PIANO ETICO-DEONTOLOGICO: l’in te rv e nto

chirurgico “ f a m a l e ” ; n o n è g i u s t o fa r soffrire

 C O I N V O L G I M E N T O P S I C O -FI S I C O
G E N E R A L I Z Z A T O : f e nom e n i “a c a s c a t a ”in
s u c c e s s i o n e r a p i d a c h e rendono lo sta t o doloroso
e q u i p a r a b i l e a d u n a v e r a e propria m a l a t t i a n e l l a
malattia
DIMENSIONE DEL
PROBLEMA
 S t u d i an al i t i ci riportano p e r ce n t u a l i vari ab i l i
di p a z i e n t i c h e riferiscono il t r at t a m en t o d e l
dolore post-operatorio nullo o i n a d e g u a t o .

 E l e v a t e p er c en t u al i di p a z i e n t i riferiscono
l ’ e s p e r i e n z a dolorosa post-operatoria di
intensità moderata-grave.
SOTTOSTIMA
DEL DPO
o Non conoscenza dei danni
provocati dal DPO
o Scarsa conoscenza dei dosaggi
dei farmaci e della durata
d’azione degli analgesici
o Paura di depressione respiratoria
e assuefazione agli oppiacei
o Mancanza di protocolli di
riferimento
o Scarsa padronanza di tecniche di
soppressione del dolore
o Carenza di personale «educato»
al problema
DPO:PROTOTIPO
DEL DOLORE
IL D A N N OTIS S U TA LE C H IR U R G IC O P R O D
UCE DUE TIP I D I D O LO R E

 Il primo è diretta
conseguenza del
danno subito durante
l’atto chirurgico
 Il secondo è il
risultato della
reazione
infiammatoria al
danno tissutale
FISIOPATOLOGIA DEL DPO
 D o lo re N o c ic ettivo
 S om a tic o
 V is c era le

 D o lo re N euro pa tic o DPO

 P eriferic o
 C entra le

 D o lo re P s ic o g eno
PERCHÉ CURARE
IL DOLORE ACUTO
Limita la tosse e i respiri profondi, favorendo le complicanze
respiratorie

Ipermetabolismo con perdita di proteine per catabolismo e

riduzione della massa muscolare

↑ Catecolamine e angiotensina (ritensione idrosalina,

vasocostrizione, tachicardia, disritmia) con ↑ rischio CV

Ipercoagulabilità e ridotta mobilizzazione del pz con aumento

di eventi tromboembolici

Leucopenia con aumento del rischio di infezioni

DETERMINANTI DEL DPO
INTERVENTO
 S e d e dell'intervento e
natura della lesione
condizionante l'intervento
 Caratteristiche del t r a u m a
intraoperatorio e tipo di
anestesia,
premedicazione,
preparazione
 Condizioni postoperatorie:
d re n a g g i , sondini e
cateteri
PAZIENTE
 Età, sesso, Soglia
i n d i v i d u a l e d e l d ol o re
 F a t to ri s o c i o - c u l t u r a l i ,
credenze religiose,
personalità, a n s i a ,
d e p r e s s i o n e , locu s of
co n tro l, m o d e l l i c o g n i t i v i
e comportamentali di
apprendimento,
esperienze precedenti.
 P a u r a di tossicomania,
overdose, effetti
collaterali dei farmaci
 OBIETTIVI DELLA TERAPIA DEL DPO

 Ridurre il dolore associato alla manovra

chirurgica
 Facilitare il recupero del paziente
 Evitare effetti collaterali indotti da farmaci
analgesici
 Promuovere adeguato rapporto
COSTO/BENEFICIO
2. FARMACI UTILIZZATI NEL DPO
FANS

ANESTETICI
LOCALI

OPPIOIDI DEBOLI

OPPIOIDI FORTI
FARMACI PER IL DPO
INCISIONE
INCISIONE
CHIRURGICA
CHIRURGICA

RILASCIO
RILASCIO DI
MEDIATORI
MEDIATORI
DI FANS SOMATICO

ANEST. SOMATICO E
STIMOLAZIONE
STIMOLAZIONE NN
NN
SENSITIVI
SENSITIVI LOCALI NEUROPATICO

TRASMISSIONE
TRASMISSIONE AI
AI
OPPIOIDI SOMATICO
CORNI
CORNI POST.
POST. DEL
DEL
MIDOLLO
MIDOLLO SPINALE
SPINALE

ECCITAZIONI
ECCITAZIONI DEI
DEI NN
NN
SPINALI
SPINALI E
E
SOVRASPINALI
SOVRASPINALI DOLORE
I FANS

 EFFETTI FARMACOLOGICI
• Analgesia
• Attività antinfiammatoria
• Attività antpiretica
• Inibizione delle piastrine
 MECCANISMO D’AZIONE
• Inibizione della ciclossigenasi COX-1 e COX-
2, cui è associata l’attivazione delle
prostaglandine con conseguente
vasodilatazione, edema ed eritema
• Diminuzione dei radicali liberi dell’ossigeno
FANS
 N el dolo re m edio e m o dera to prim a deg li oppioidi
 S inerg is m o c o n g li oppio idi a nc he nel do lore di eleva ta
intens ità per m ec c a nis m i d’a zio ne divers i (da s o li i FA N S
no n s o no in g ra do di c o ntro lla re il D P O in c hirurg ia
m a g g io re)
 R iduc o no il fa bbis o g no di o ppia c ei e la qua lità
dell’a na lg es ia o ttenuta è s ig nific a tiva m ente m ig lio ra ta da l
loro c ontem pora neo utilizzo
 A nc he nel do lore s o m a tic o e vis c era le s ono utilizza ti c o n
s uc c es s o
 P roto c o lli di utilizzo em piric i e ba s a ti s ull’es perienza c linic a
 I m porta nti effetti c olla tera li (s a ng uina m ento ) ed effetto
tetto
 I m pieg o di lung a dura ta non g ius tific a to
GLI ANESTETICI LOCALI
 E FFE T T I FA R M A C O L O G
IC I
Analgesia Periferica: quando sono
somministrati lungo il percorso di un nervo
(Blocco per infiltrazione)
 Analgesia Centrale: quando vengono a trovarsi
vicino alle radici spinali posteriori (Blocco
Epidurale e Subaracnoideo)
 M E C C A N I S M O D ’A Z I O
NEBlocco transitorio e reversibile della
conduzione nervosa modificando la
propagazione del potenziale d’azione a livello
dell’assone
 Blocco del canale d’ingresso rapido del Na che
di fatto impedisce la depolarizzazione
OPPIOIDI
MECCANISMO D’AZIONE

Analgesia spinale
Analgesia sovraspinale
Corno dorsale, lamina I e II
sostanza grigia periacqueduttale,
nucleo reticolare magnocellulare
(iperpolarizzazione del secondo
neurone)
OPPIOIDI
CLASSIFICAZIONE IN BASE AL LEGAME F/R

 AGONISTI: quelli che si legano al recettore o

stimolandolo in modo tale da produrre una risposta del
recettore stesso
 AGONISTI PARZIALI: stimolano i recettori, ma
hanno un effetto tetto (risposta non aumentabile
incrementando la dose)
 AGONISTI-ANTIAGONISTI: molecole che si
comportano come agonisti verso alcuni recettori e
come antiagonisti verso altri
GLI OPPIOIDI
C L A S S I FI C A Z I O N E I N B A S E A L L A P O T E N Z A

 OPPIOIDI FORTI  OPPIOIDI

DEBOLI
 Meperidina
Morfina  Tra m a d olo
 Codeina

 Bup re nor fi na
 Fentanyl
 Sufentanil
OPPIOIDI: E FFE T TI C O LL A TE R A
LI
DOSE INDIPENDENTI DOSE DIPENDENTI
 Ritenzione urinaria  Nausea/Vomito
 Prurito  Disforia
 Sedazione  Depressione centrale
 Ipotensione
 Depressione respiratoria
3. VIE DI SOMMINISTRAZIONE

SEMPLICI COMPLESSE
 OS  PCA
 I.M.  Peridurale
 E.V. in boli o infusione continua
 Infiltrazione ferita con anestetici
locali

ESISTE UN RAZIONALE PER L’UTILIZZO DI CIASCUNA VIA: ENTITÀ

DELL’INTERVENTO, TIPO DI PAZIENTE, DURATA DELLA TERAPIA
(SOLAMENTE LA VIA I.M. DOVREBBE E S S E R E ABBANDONATA PER
DISCOMFORT E ASSORBIMENTO IMPREVEDIBILE)
ASSOCIAZIONE DI
FARMACI
INTERVENTO

TRATTAMENTO
VANTAGGI
EFFETTO MINORE
SINERGICO INCIDENZA
EFFETTI
COLLATERALI

MIGLIORE
GESTIONE DEL
DPO

MINORE
DOSAGGIO
MINORE
RELATIVO
TACHIFILASSI
CONSIDERAZIONI
CONCLUSIVE
 Al trattamento del dolore post-operatorio andrebbe sostituito il
concetto di PREVENZIONE del DOLORE POST-
OPERATORIO.
 Il timing della somministrazione degli analgesici è
importante: gli analgesici sono più efficaci se somministrati
PRIMA dell’insorgenza del dolore o prima che questo diventi
importante
 E’ giustificata quindi la somministrazione di analgesici minori
(per es. Paracetamolo), in tutti quei pazienti in cui è
prevedibile la comparsa di dolore post-operatorio, accettando
il rischio di trattare anche quei pazienti che potrebbero non
averne bisogno
 ERRORI DA EVITARE
PAZIENTI MOLTO SOFFERENTI PAZIENTI TROPPO SEDATI