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Responsabilità del Farmacista Ospedaliero in

Oncologia
La gestione dei medicinali oncologici
Aspetti pratici : il rapporto con il reparto, il
rapporto con il paziente

Dr. Tullio Testa


Gruppo di Lavoro
in Oncologia Regione Lombardia
- Area Oncologica Nazionale S.I.F.O -

Milano – 27 giugno 2008


RIFERIMENTI NORMATIVI

D.Lgs.626/94 (Miglioramento della salute e sicurezza


nei luoghi di lavoro)

CCTN …5/12/1995 (Chiede Inserimento di CHTA


nell’allegato VIII)

DECRETO Min. San. 18/02/1999


(Modificazione del regime di fornitura dei medicinali
antiblastici)
RIFERIMENTI NORMATIVI

PROVVEDIMENTO 05.08.1999
(G.U. del 7.10.1999, serie generale n° 236)
Documento di linee guida per la sicurezza e la
salute dei lavoratori esposti a chemioterapici
antiblastici in ambiente sanitario.

Concordata la necessità
di centralizzare le strutture e le attività al fine di
garantire un adeguato livello di protezione al personale
professionalmente esposto a CHTA;
PROVVEDIMENTO 05.08.999
(G.U. del 7.10.1999, serie generale n° 236)

Istituzione di una Unità Farmaci Antitumorali (UFA)


ai cui componenti affidare l’intero ciclo lavorativo
(allestimento, trasporto, somministrazione,
smaltimento, manutenzione degli impianti)

Effettuare sorveglianza sanitaria;


Formare adeguatamente il personale;

DECRETO REGIONE LOMBARDIA 11/12/2001


Linee guida della Reg. Lombardia per l’applicazione
dell’accordo sancito il 05/08/1999 sulla sicurezza…
Il rapporto con il reparto

• Personale medico:
– Protocolli
– Prescrizione
– Organizzazione e gestione del percorso

• Personale infermieristico/tecnico
– Formazione
– Sorveglianza
– Organizzazione
…… un percorso di razionalizzazione

• Raccogliere i protocolli in uso e


definirne il loro impiego per patologia
e specifica applicazione d’uso
• Condividere con i sanitari dei reparti
che trattano le medesime patologie i
protocolli standard
• Codificare i trattamenti per favorire
il processo di informatizzazione e di
rilevazione di esito
• Definire i percorsi per l’adozione di un
nuovo protocollo di trattamento
(indicazioni, efficacia rispetto ai costi,
corretta allocazione delle risorse)
Protocollo BR AJ CFDX A
Alt. 165 cm peso 60 kg BSA m2 1,66

Farmaco DU DE DIL gg Ciclo T TA


I I
Granisetron 10 1 mg SF 100 1 1 (21) 10’ 0
mcg/kg mL
Desametasone 8-20 mg 8 mg SF 100 1 1 (21) 10’ 10’
mL
Doxorubicina 60 100 mg SF 250 1 1 (21) 60 20’
mg/m2 mL
Ciclofosfamide 600 1000 SF 250 1 1 (21) 30’ 80’
mg/m2 mg mL
Preparazione magistrale oncologica

• Caratt.chimico-fisiche: attività, stabilità, sterilità


• Compat. diluenti per corrette ricostituz/diluizione
• Tecnica farmaceutica appropriata
• Interazioni chimico fisiche con farmaci/diluenti
• Interazioni con contenitori/set di infusione
• Condiz.ambientali di conservazione (luce, temp, pH)
sia da scheda tecnica che da fonti bibliografiche
• Caratteristiche farmacocinetiche
• Modi e tempi di somministrazione
Definizione dei protocolli di chemioterapia
oncologica: ruolo e compito del Farmacista

• Indicazione in merito alle corrette tecniche di


diluizione del pa (quale e come) => stabilità
chimico –fisica

• Tempistica di somministrazione dei farmaci

• Interazione tra farmaci e farmaci dispositivi


medici

• Coadiuvante nella gestione e definizione degli


effetti collaterali

• Identificazione della corretta modulistica


Differenze nella seconda Edizione

• Aggiornamento dei principi attivi


(Bortezomib, Capecitabina, Citarabina liposomiale,
Doxorubicine liposomiali, Fludarabina orale,
Fotemustina, Gemtuzumab ozogamicin,
Pemetrexed, Temozolomide, Tegafur-Uracile,
Vinorelbina orale)
• Scheda di Farmacologia completamente
modificata (Indicazioni registrate, altre
indicazioni, impieghi sperimentali, Vie di
somministrazione - ®), Dosaggio vs Posologia -
Mono e Polichemio, Agg. Tossicità)
Differenze nella seconda Edizione

• Scheda di Tecnica Farmaceutica rivista alla luce


delle ultime versioni delle “Schede con le
caratteristiche di prodotto” e con le più recenti
indicazioni bibliografiche; riferimenti alle NBP FU
XI ed. e possibile contaminazione microbica
connessa con la data di scadenza

• Scheda di Interazione tra Farmaci (Nuove


segnalazioni per nuovi farmaci e per l’aumento
nell’impiego clinico dei principi attivi)
Differenze nella seconda Edizione

• Scheda di Sicurezza: inserimento delle


schede dei nuovi farmaci e di quelli le cui
ditte non avevano consegnato la scheda nel
2001

• Scheda relativa ai DM (Aggiornamento


delle schede, inserimento dei nuovi sistemi
di manipolazione e di somministrazione)
La Prescrizione

Tradizionalmente il ruolo del farmacista è


quello di
“Spedire una ricetta”
Ovvero
Di fornire un medicinale
“in dose e forma di medicamento”

(da Palozzo et al)


La Prescrizione

Per ottenere “dose e forma di


medicamento” nella prescrizione
oncologica è necessario la modifica
personalizzata della dose e pertanto,
la manipolazione che ne consegue,
trasforma le specialità medicinali in
preparati galenici magistrali, da
preparare obbligatoriamente in
farmacia (FUI XI NBP e DM di
modifica)
NBP Farmacopea XI ed:
Glossario

Preparato o formula magistrale: medicinale


preparato in Farmacia in base ad una prescrizione
medica destinata ad un determinato paziente. Sono
tecnicamente assimilabili ai preparati magistrali
anche tutte le miscelazioni, diluizioni, ripartizioni
ecc eseguite per il singolo paziente su indicazione
medica…. La prescrizione medica deve tenere conto
di quanto previsto dall’ art. 5 del DL. 23 del
17/02/1998 “Disposizioni in materia di
sperimentazione cliniche in campo oncologico ed
altre misure in materia sanitaria”.
NBP Farmacopea XI ed

• Cap 11. Aspetti microbiologici dei preparati,


• cap 11.1 Preparati obbligatoriamente sterili:…le
preparazioni pericolose (per es. preparazioni tossici,
antitumorali, radiofarmaci) devono essere manipolate
in apposite e dedicate cappe biologiche di sicurezza….
1. Cap 12…. i Servizi di Farmacia Ospedaliera, nel caso
non fossero dotati delle necessarie attrezzature per
eseguire alcune specifiche preparazioni (prodotti
sterili, miscele per uso parenterale di nutrizione
artificiale e per chemioterapia antitumorale)…..
Le responsabilità in Farmacia Oncologica

Il farmacista che “spedisce”


una prescrizione in oncologia
deve garantire:
• il rispetto della normativa
• l’assenza di errore
• una manipolazione sicura
rispetto
– alla prescrizione farmaceutica
– al rischio per l’operatore
Normativa della Prescrizione
Situazione A
(“uso secondo scheda tecnica”)

1. il protocollo coincide con la linea di


trattamento
2. è consolidato per la patologia indicata
3. il farmaco è in commercio
4. dose/posologia e indicazione sono quelli
previsti in scheda tecnica o da decreti
ministeriali di approvazione (vedi estensione
con legge 648/96 del maggio 2007)

(da Palozzo A. modificato: Convegno Regionale SIFO Trieste 22-23 giugno 2005)
Normativa della Prescrizione
Situazione A
condizioni generali
Prescrivibilità ospedaliera
Completa, fatte salve limitazioni di PTO sui PA
ma
le specialità medicinali, una volta manipolate dalla
Farmacia diventano a tutti gli effetti “Galenici
magistrali” (FUI XI, NBP)
Inoltre il D.L. n. 178 del 29.5.1991; art. 1, comma 4.
recita: “Non sono considerati specialità medicinali:
a) i medicinali preparati nella farmacia ospedaliera
e destinati ad essere impiegati all'interno
dell'ospedale;”…omissis…

(da Palozzo: Convegno Regionale SIFO Trieste 22-23 giugno


2005)
Normativa della Prescrizione
Situazione A
particolari condizioni in oncologia

Prescrivibilità territoriale
– Il DM 18.2.1999 riserva la fornitura dei medicinali
antiblastici iniettabili e.v.ad un ambiente ospedaliero
Tuttavia
– è previsto che si possano fornire i farmaci “….per
l’intero ciclo di cura programmato ai pazienti
ricoverati in regime di day hospital medico o
chirurgico”
– art. 6, comma 1 – DPR 20/10/1999

(da Palozzo: Convegno Regionale SIFO Trieste 22-23 giugno 2005)


Normativa della Prescrizione
Situazione B
(off label)

1. il farmaco è in commercio
2. il protocollo coincide con la linea di
trattamento,
tuttavia
non coincide nel dosaggio/posologia, in
scheda tecnica ministeriale
oppure
non risulta fra quelli consolidati
nell’indicazione proposta

da Palozzo: Convegno Regionale SIFO Trieste 22-23 giugno


2005)
Normativa della Prescrizione
Situazione B
condizioni generali
• Secondo l’art.3 L.94/98 (“legge Di Bella”)
– Mancanza di alternativa terapeutica
– Consenso informato paziente
– Assunzione di responsabilità del medico
– Letteratura consolidata / Linee guida
– Almeno Studi clinici di fase II (Finanziaria 2007)
• Per la legge 648/1996
– medicinali erogabili solo attraverso le strutture
pubbliche
– per indicazioni non ancora approvate in scheda
tecnica dal Ministero della Salute
– previa verifica periodica del loro utilizzo

da Palozzo: Convegno Regionale SIFO Trieste 22-23 giugno 2005)


Normativa della Prescrizione
Situazione C
(sperimentazione)

• il farmaco è già in commercio in Italia (o all’estero)


ma solo per indicazioni diverse da quelle richieste
• in relazione all’indicazione proposta, il protocollo non
è reperibile in letteratura
oppure
• gli studi relativi sono ancora in fase pilota
Il trattamento è da ritenersi sperimentale nella
patologia indicata

da Palozzo A: Convegno Regionale SIFO Trieste 22-23 giugno 2005)


Normativa della Prescrizione
Situazione C
condizioni generali

• Sperimentazione clinica
– Approvazione comitato etico
– Valutazione esiti trattamento
• Decreto 8/5/2003 (“uso compassionevole”)
– farmaci sottoposti a sperimentazione clinica in
Italia o all’estero, in fase seconda, terza o
conclusi
– utilizzo secondo le specifiche indicazioni previste
nel citato decreto (es.: richiesta nominativa)
– medicinale fornito gratuitamente dalla ditta

da Palozzo: Convegno Regionale SIFO Trieste 22-23 giugno 2005)


Sistema di risk management:
La prevenzione dell’errore

1. Profonda ed accurata formazione in Farmacia


Oncologica
2. Adozione di un sistema organizzato di
registrazione dei dati del paziente
3. Sistema coordinato fra i sanitari
4. Prescrizione standardizzata

American Society of Health-System Pharmacists. ASHP guidelines on preventing


medication errors with antineoplastic agents.
Am J Health Syst Pharm 2002 Sep 1;59(17):1648-68
Sistema di risk management:
La prevenzione dell’errore

5. Adozione di protocolli per la prescrizione


preparazione e somministrazione dei
medicamenti
6. Controllo informatico della prescrizione
7. Addestramento del paziente e/o degli
assistenti
8. Applicazione di un sistema per la qualità
American Society of Health-System Pharmacists. ASHP guidelines on
preventing medication errors with antineoplastic agents.
Am J Health Syst Pharm 2002 Sep 1;59(17):1648-68
Quali elementi
per una prescrizione in oncologia?

• Data richiesta, identificazione reparto e


medico (timbro e firma estesa)
• Identificabilità paziente
– Cognome, nome, sesso, data di nascita,
codici sanitari/fiscale.
• patologia (auspicabile ! ICD9-CM)
• dati antropometrici/bioumorali (almeno
per il calcolo delle dosi)
• Dati analitici di terapia
Quali elementi
per una prescrizione in oncologia?

• Principio attivo (PA), dose (totale, ma


anche per unità espressa), posologia
(tempo avvio, giorno e ciclo di
trattamento)
• Se PA parenterale: diluente, volume e
tempo di somministrazione
Informatizzazione percorsi clinico-
diagnostici-terapeutici: vantaggi
• l’immissione dei dati avviene una volta sola, salvo
modifiche
• con un sistema in rete: accesso ad informazioni
condivise
• possibili associazioni automatiche (banche dati
sanitarie, linee guida e protocolli, riferimenti
normativi, regolamenti interni etc)
• informazioni precodificate (scelte “a risposta chiusa”)
• calcoli eseguiti automaticamente
• stampe ed etichette ben leggibili, uniformi e complete
• archiviazione completa dei dati e loro immediato
recupero
• possibilità di utilizzo lettori ottici/microchip per
ulteriore automazione
Peculiarità dell’informatizzazione in
campo farmaceutico/oncologico
• gestione di protocolli completi, con tabelle
farmacologiche già preinserite;
• calendarizzazione automatica dei cicli di trattamento
• calcoli dosi in base ad elementi del paziente e del
farmaco
• controlli di qualità sul preparato (rapporto
peso/volume/densità, stabilità, compatibilità fra
farmaci etc);
• Predefinizione di range terapeutici
• raccordo con altri programmi (es.: cartelle cliniche,
magazzino)
• stampa fogli di lavoro (prescrizione, preparazione e
somministrazione) e delle etichette identificative
Direttiva del Ministero dell’ambiente e della tutela
del territorio del 09.04.2002
(G.U. Serie Generale n° 108 del 10.05.2002)
Oggetto: Novità nella classificazione dei rifiuti
sanitari….
Individua tra i rifiuti sanitari pericolosi non a
rischio infettivo i medicinali citotossici
(smaltimento in alipack specifici).

Lo smaltimento dei medicinali citotossici deve


essere effettuato separatamente dai farmaci
scaduti o di scarto (rifiuti farmaceutici speciali)
Norme di Buona Preparazione
dei medicinali in Farmacia FU XI ed
“Questo documento ha lo scopo di dare norme sulla
buona preparazione dei medicinali in farmacia, per
garantire la qualità come supporto imprescindibile
all’efficacia ed alla sicurezza del medicinale. La
preparazione dei medicinali su ordinazione del
medico (formula magistrale) è una componente
fondamentale della professione del Farmacista…. …
Qualità, efficacia e sicurezza dei
medicinali..dipendono anche dall’accurata
organizzazione e dal costante controllo dedicato al
lavoro di preparazione in tutte le sue fasi..
L’organizzazione di un efficiente sistema integrato
di gestione..risponde all’esigenza fondamentale di
salvaguardare la salute del paziente.”
Norme di Buona Preparazione
dei medicinali in Farmacia FU XI ed

• Generalità
• Gestione della qualità in Farmacia
• Personale
• Laboratorio ed attrezzature
• Documentazione
• Materie prime
• Operazioni di preparazione
• Controllo di qualità del preparato
• Confezionamento ed etichettatura
• Stabilità del preparato
• Aspetti microbiologici dei preparati
Operazione di pianificazione
(Gestione della qualità)
• Responsabilità: diretta per:
– Definire obv e politica della qualità
– Assicurare le risorse necessarie per ottenere/mantenere livello di
qualità stabilito
– Assegnare responsabilità per aree critiche
– Riesaminare periodicamente il sistema
• Pianificazione delle attività in funzione degli obiettivi è una attribuzione
tipica della dirigenza e deve essere:
– Integrata
– Efficiente (in particolare per rispondere a richieste non
programmabili)
– Stabilita
– Convalidata
• Documentazione delle attività (scritta, facilmente accessibile, protetta,
nomina responsabile)
Formazione del personale e NBP

“Il personale addetto “La responsabilità di


ciascuna preparazione
alla preparazione è sempre del
dei medicinali nel Farmacista, il quale
laboratorio della può far eseguire parte
Farmacia deve delle operazioni più
semplici e ripetitive al
avere la qualifica e personale tecnico
la competenza purché autorizzato e
necessarie.” sotto la sua diretta
supervisione e
responsabilità…..”
Formazione del personale e NBP (2)
Figure Professionali

• Farmacista con adeguato training in


Galenica tradizionale e clinica
• Infermieri professionali
• Tecnici di Laboratorio Biomedico
• Tecnici di Farmacia
• Operatori tecnici addetti all’
assistenza (OTA di supporto)
Formazione del personale e NBP (3)

• Carico di lavoro e personale operante


adeguato
• Compiti e responsabilità devono essere
attribuiti in modo chiaro e definiti per
iscritto
• Pianificazione delle procedure di lavoro
• Istruzioni dettagliate, precise ed
inequivocabili, da aggiornarsi se necessario
Formazione del personale e NBP (4)

• Specificità, precisione, definizione


delle procedure: fino a che punto?
• => certezza della ripetititiva’ della
procedura da tutti e nello stesso
modo (garanzia di qualita’)
• => esenzione dall’ “obbligo” di
controllo
Formazione del personale e NBP (5)
“Responsabilità in vigilando”

“….le operazioni già convalidate ….. possono


essere eseguite dal personale tecnico o da
tirocinanti, sotto la responsabilità “in
vigilando” del farmacista preparatore….”

• => individuazione e limitazione dei compiti


• => comprensione da parte del personale
dell’importanza delle corrette procedure
ai fini della qualità del prodotto finito
Formazione del personale e NBP (6)
Prodotti sterili

• Adeguato training (teorico e soprattutto pratico),


fino a raggiungere un livello concordato e stabilito
• Utilizzo delle cappe a flusso laminare e/o isolatori
• Conoscenza tecniche e procedure asettiche, norme
di accesso alle zone controllate e loro periodica
rivalutazione (personale a rotazione / in assenza)
• Standard di igiene personale
• Procedure di comportamento per altre figure
professionali non direttamente coinvolte nella
preparazione
Formazione del personale e NBP (7)
Farmacista

“…. La qualità dei medicinali preparati in Farmacia


deriva dalla capacità e dalla specifica competenza
del Farmacista addetto, il quale, pertanto, va
incoraggiato ad approfondire le proprie
conoscenze……”

• => continua in-formazione post-


universitaria
• => confronto e consultazione costanti con
colleghi già esperti
AMBIENTI DEDICATI
NBP (FU XI) ed.

Locali separati da altre strutture nei quali sia


possibile un controllo della carica microbica
attraverso:

- Controllo particellare dell’aria


- Mantenimento di T°, umidità, ventilazione,
illuminazione adeguate alle preparazioni da
eseguire
- Pulizia e disinfezione continua delle superfici
AMBIENTI DEDICATI
NBP (FU XI) ed.

I preparati sterili magistrali possono essere


allestiti in zone di lavoro a flusso laminare
unidirezionale di grado A (classe 100);

tale zona è inserita in ambiente dotato di zona


filtro con controllo particellare e microbiologico
dell’aria, procedure di accesso e di lavoro
rispondenti al sistema di convalida inerente la
tipologia di preparazione.
DPI: quadro normativo di riferimento

Direttiva Europea 89/686/CEE e


successive modifiche

Recepita dal D.Lgs. 475/92

Libera circolazione nella UE

Fornisce ai produttori
“requisiti essenziali”
indicazioni sui DPI
di sicurezza

Marcatura CE
e dichiarazione di conformità CE
DPI: quadro normativo di riferimento

D.Lgs. 626/94

Recepimento direttiva europea 89/656/CEE e


successivi emendamenti

Cosa sono
Titolo IV fornisce ai
lavoratori indicazioni Obblighi di
generali per gli utilizzi utilizzo
dei DPI
Criteri di scelta
Attrezzature
• Cabine biologiche:
– classe II (A, B1, B2, B3) con Filtri Hepa ed a
carbone, flusso laminare verticale
– Classe III (Isotecnia)

• Caratteristiche del locali (depressione, mq,


adeguate procedure di accesso)
Controlli ambientali /cabine biologiche
• Corretta procedura di pulizia quotidiana e decontaminazione
periodica e/o in caso di spandimento
• Collaudo e certificazione all’installazione dopo ogni
spostamento e riparazione
• Controllo del buon funzionamento con certificazione da parte
di ente qualificato ogni 6 mesi o almeno ogni 1000 h/lavoro
• Controllo dei seguenti parametri:

– Verifica integrità filtri HEPA/carbone attivo


– Velocità di flusso e barriera frontale
– Allarmi
– Check ore di lavoro per sostituzione filtri
Controlli ambientali /cabine biologiche
• Biomonitoraggio del carico di lavoro (Quapos 2003):
accertamento periodico presenza di contaminanti
nell’area di lavoro tramite appositi tamponi (pads)

– cabine biologiche, piani di lavoro, pavimenti.


– > nelle UFA che nei reparti di somm. (Connors 1999)
– Facilità esecuzione, med.lavoro, laboratori esterni
– Frequenza (?) funzione del carico di lavoro
– 5-FU, CTX, IFO, CDDP, PTX
– Difficilmente standardizzabile
– Limiti: contribuiscono solo indirettamente alla soluzione del
problema (rivelano esistenza di carico,ma non la sua origine), costi
– Inutile : contaminazione aereodispersa, patch, guanti (?)
Sorveglianza sul personale

• Responsabilità specifica del medico competente ai fini


dei controlli sanitari (visite/controlli ematici)

• Monitoraggio biologico (dubbia validità…?)

• Necessario coordinamento per :


- monitorare t. esposizione totali / singolo PA
- organizzare turnazione di lavoro adeguata in modo
da controllare carichi di lavoro
- controllo delle possibili situazioni di rischio (es.
manifestaz. di tossicità, gravidanze ecc)
Confezionamento ed Etichettatura

• Utilizzare idoneo packaging finale atto a prevenire ogni spandimento


e l’indicazione esterna:

“ATTENZIONE: CHEMIOTERAPICO.
Manipolare con guanti. Eliminare in modo appropriato”
• In etichetta devono comparire:
– Numero progressivo
– Nome del paz, reparto, se possibile n°letto/cart.clinica
– Indicazione quali-quantitativa del PA-farmaco/diluente
– Data di preparazione e di scadenza
– Modi e tempi di somministrazione
– Condizioni di conservazione
– Ogni altra indicazione utile (es. incompatibilità, fotosensibilità)
– Firma del Farmacista, sigla del tecnico
Risorse web in oncologia

Siti di interesse clinico Siti di interesse


• www.aiom.it farmaceutico
• www.isopp.org
• www.e-oncology.it
• www.esop.li
• www.esmo.org
• www.ashp.org
• www.cancer.gov
• www.nccn.org
• www.bccancer.bc.ca
• www.cap.org
• www.asco.org
• www.nice.org.uk
Quali strumenti per una
allocazione delle risorse ?
• Appropriatezza dei percorsi clinici e terapeutici
• Linee guida (ROL)
• Farmaci equivalenti: generatori di risorse con la
ricontrattazione continua dei prezzi di acquisto
• Analisi farmacoeconomica “continua” per il
dinamismo del mercato farmaceutico
• “Riposizionamento” anche dei percorsi clinici e
dei sistemi di finanziamento sulla base della
evoluzione dei costi
Appropriatezza degli atti e dei
percorsi clinici è il cardine per una
corretta allocazione delle risorse

• l’appropriatezza è una integrazione, una


specificazione della qualità cui è strettamente
connessa, e coniuga il profilo clinico con quello
organizzativo

• l’appropriatezza riguarda la prestazione sanitaria


in quanto tale e le modalità con le quali è resa nel
contesto strutturale organizzativo in cui si opera
Strumenti di finanziamento Regione
Lombardia pazienti oncologici

• Ricovero ordinario

• DRG 410 I

• DRG 410 J con File F tipologia 5 o 3 (!!!)

• Ambulatorio con File F tipologia 2 (farmaci


ev) o tipologia 1 (farmaci os)
I piani di lavoro quotidiani in U.Ma.C.A:
strumento per una corretta procedura
• Supporto al reparto per evitare sovrapposizioni di prestazioni ed
errori nelle contabilità per CdC

• Indispensabili nella organizzazione di finanziamento in Lombardia

• Almeno 5 per ogni CdC:


– Reparto
– DH I
– DH J con File F
– DH J con File F legge 648/96
– Amb con File

• Fondamentali per la corretta gestione del File F


Percorsi terapeutici CCR per ROL ed
allocazione delle risorse in Lombardia
• Folfox e Folfiri => DH 410 I

• + Anticorpo Monoclonale => DH 410 J file f 5

• Xelox e Xeliri => Amb con file f 3-legge 648

• Monoterapia orale => Amb file f 1

• Ricovero ordinario se indicato omnicomprensivo


Responsabilità del Farmacista Ospedaliero in Oncologia

Madurai, India del Sud gennaio 2008….


In ricordo di un pomeriggio indimenticabile

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