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 O registro em saúde é  para a
decisão clínica e gerencial, bem como, para o apoio à
pesquisa e formação profissional. Atualmente o
registro é considerado   
 
   
      , isto é,
a qualidade dos registros efetuados é reflexo da
qualidade da assistência prestada, sendo ponto chave
para informar acerca do processo de trabalho
(VASCONCELLOS; GRIBEL; MORAES, 2008).
 Apesar da importância de se realizar corretamente
os registros atinentes à assistência em saúde, diversos
estudos científicos, vem apontando baixa qualidade
desses registros em saúde, como por exemplo: ausência
de diagnóstico, letras ilegíveis, incoerências de anotações
(VASCONCELLOS; GRIBEL; MORAES, 2008).
 O nome prontuário, provém do latim M
 ,
lugar em que se guardam as coisas que devem estar à
mão. Daí, por extensão, manual de informações úteis que
está à mão (Houaiss, 2001).
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u definido como o documento único, constituído de

um conjunto de informações, sinais e imagens registradas,
geradas com base em fatos, acontecimentos e situações
sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada,
de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a
comunicação entre membros da equipe multiprofissional e
a continuidade da assistência prestada ao indivíduo
(VASCONCELLOS; GRIBEL; MORAES, 2008).
 O prontuário do paciente destina-se, ainda, ao
subsídio dos processos de gestão, ao ensino e à pesquisa
em saúde; à formulação, implementação e avaliação de
políticas públicas; além de documentar demandas legais
(VASCONCELLOS; GRIBEL; MORAES, 2008).
 Os usuários dos prontuários, ainda, segundo
Vasconcellos; Gribel; Moraes (2008) são :

ÿ os profissionais envolvidos na assistência e na

gestão do serviço;
ÿ pesquisadores;
ÿ docentes;
ÿ alunos do campo da saúde;
ÿ o próprio paciente.
 Os registros no prontuário do paciente, feitos pela
equipe de enfermagem, devem refletir as condições
biopsico-sócio-espirituais, onde são relatadas todas as
ocorrências que tenham relação com este paciente,
possibilitando a elaboração de um plano e a continuidade
dos cuidados (SETZ; D¶INNOCENZO, 2009).
 As anotações de enfermagem têm valor como fonte
de investigação, instrumento de educação e documento
legal. Assim, esses registros podem servir como um dos
  
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  , bem como da qualidade das
anotações elaboradas pela equipe de enfermagem (SETZ;
D¶INNOCENZO, 2009).
 O registro de enfermagem é um documento, ou
seja, é a representação de um fato ou de um ato, podendo
ser escrito ou gráfico, e portanto deve ser registrado com
clareza, expressando todas as ações desenvolvidas na
assistência prestada ao paciente (SETZ; D¶INNOCENZO,
2009).
 Apesar da importância das anotações de
enfermagem, há um grande descaso quanto a esse tipo
de formalização escrita de trabalho, e isso, muitas vezes
dificulta o exercício da proteção dos direitos dos
profissionais de enfermagem, quer judicialmente, quer
administrativamente (SETZ; D¶INNOCENZO, 2009).
 As anotações de Enfermagem, além de garantir a
comunicação efetiva entre a equipe de saúde, fornecem
respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois
constituem o único documento que relata todas as ações
da enfermagem junto ao paciente (COREN/SP, 2009).
 O prontuário do paciente é um instrumento de
defesa e de acusação, pois ele pode inocentar ou
incriminar o profissional.

Uma ação incorreta do profissional poderá ter

implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Pela
legislação vigente, todo profissional de enfermagem que
causar dano ao paciente responderá por suas ações,
inclusive tendo o dever de indenizá-lo.

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) * ão invioláveis intimidade, vida privada, honra

imagem das pessoas, assegurado o direito a
indenização pelo dano material ou moral decorrente de
sua violação.
Îazer bem feito não basta, é preciso registrar