Universidad Central de Venezuela

Cátedra de Clínica Gastroenterológica

Hospital Universitario de Caracas.
Dr. Saturnino Fernández Bermúdez
SECRECIÓN GÁSTRICA NORMAL

 El estómago secreta:
 Agua y electrolitos (H+, Na+, K+, Cl- Y HCO3-)
 Enzimas: (pepsina, lipasas gástricas).
 Glicoproteinas (factor intrínseco, mucina).
 Jugo gástrico contiene: calcio, magnesio, trazas de
zinc, hierro y cobre.
Función fisiológica de la secreción gástrica

 Iniciar la hidrólisis péptica de las proteínas

de la dieta (H+, pepsina).
 Iniciar la hidrólisis de los triglicéridos de la
dieta (lipasa gástrica)
 Liberación de vitamina B12 desde las
proteínas de la dieta
 (H+, pepsina).
Función fisiológica de la secreción gástrica

 Unión a la vitamina B12 para su posterior

captación en el ileon (factor intrínseco).
 Facilitar la absorción del hierro inorgánico en
el duodeno (H+).
 Estimulación de la secreción de HCO3-
pancreático vía liberación de secretina (H+).
 Suprimir la liberación de la gastrina antral
(H+).
FUNCIÓN FISIOLÓGICA DE LA SECRECIÓN
GÁSTRICA

 Suprimir
el crecimiento o matar los
microorganismos ingeridos (H+)

 Protección
contra agentes dañinos
(mucina, NaHCO3-, agua,
componentes del gel mucoso)
Células dentro de las glándulas gástricas y sus
productos de secreción
 Glándulas cardiales:
 < 5%.
 Por debajo de la UEG, estómago
proximal.
 Células dentro de las glándulas

muco.
 Secreta: mucina, pepsinógeno II
CÉLULAS DENTRO DE LAS GLÁNDULAS
GÁSTRICAS Y SUS PRODUCTOS DE
SECRECIÓN
 Glándulas oxínticas:
 Fundus y cuerpo.

 Células: parietales (HCL, factor

intrínseco). mucus (mucina, pepsinógeno
I, II). enterocromafin-like (histamina,
cromogranin A).
Células dentro de las glándulas gástricas y sus
productos de secreción
 Glándulas pilóricas.

 Aproximadamente 25 %.

 Antro y píloro.

 Muco.

 Mucina, pepsinógeno II.

 FISIOPATOLOGÍA
 Líneas de defensa de la mucosa gástrica.

 Línea pre-epitelial
 Línea epitelial
 Línea subepitelial.
subepitelial
 FISIOPATOLOGÍA
 LÍNEA PREEPITELIAL:
 Barreramucosa, integrada por:
 Moco.
 Mucopolisacáridos.
 Bicarbonato.
 Protegen el epitelio del ácido gástrico.
 FISIOPATOLOGÍA

 LÍNEA EPITELIAL:
 Reacciona frente al daño.
 Aumenta la sustitución y regeneración
celular.
 Cuando fracasa la anterior.
 FISIOPATOLOGÍA
 Línea subepitelial:
 Mediada por la microcirculación.
 Remueve los hidrogeniones en la retrodifusión
 Aportar materiales energéticos y oxígeno
 Mantienen estable el Ph tisular y el recambio
celular.
 FISIOPATOLOGÍA

 Factores agresivos:

 Ácido clorhídrico : tiene acción cáustica.

 Pepsina: tiene acción proteolítica.
 Sales biliares: actúa como detergente.
 FISIOPATOLOGÍA
 Factores que producen daño:
 Helicobacter pylori.
 AINES.
 Estrés.
Producen el 85 al 90%
del
daño epitelial
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA

 Según su profundidad hablamos de erosiones o

úlceras:
 Erosiones: compromete sólo la mucosa.
 Úlcera: solución de continuidad epitelial,
compromete mucosa y submucosa.
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA
 La erosión como la úlcera no son perse una
enfermedad,
 Evidencian de la ruptura del delicado y
complejo equilibrio entre factores
defensivos y agresivos que interactúan a
nivel epitelial.
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA

 Enfermedad ulceropéptica es común en el

mundo.
 Prevalencia en hombres es de 12 %.
 Prevalencia en mujeres es del 9%.
 Relacionado con la presencia de H. pylori
 Etiopatogenia
– Etiología multifactorial

H.
pylori UG
UD 90-95% 70-80%
Otras
5%
25%
AIN
E
Otras: Ninguna, Gastrinoma (Zollinger-
Ellison), Tabaco
 Helicobacter

 Bacilo gran negativo.

 Espiralado, curvo, tiene flagelos.
 Adaptado al medio gástrico
 Inaccesible para muchos fármacos.
 Helicobacter

 Evade el sistema inmune

 Coloniza la mucosa gástrica.
 Produce daño tisular.
 produce inflamación de la mucosa
gástrica.
 No es comensal.
 Factores de virulencia del H. pylori:
pylori

•Ureasa
•Adhesinas
• Flagelos
•Enzimas destoxificantes
•Proteínas de choque térmico
•Lipopolisacáridos
•Citotoxina (vacuolizante) VAC A
• GEN CAG A
• proteína por contacto con células epiteliales
(ICEA).
 Factores de riesgo para la
infección por H. p.
 Nacer en países subdesarrollados.
 Nivel socioeconómico bajo.
 Hacinamiento.
 Familias grandes.
 Insalubridad.
 Alimentos y agua contaminadas,
 Exposición al contenido gástrico de
individuos infectados
 Helicobacter

 La infección podría transmitirse de

persona a persona.
 La exposición a secreciones gástricas
también aumenta el riesgo de infección.
 No hay evidencia de transmisión
zoonótica
 La transmisión oral-oral no ha sido
demostrada.
 Cualidades del h.p.
 Adherirse al epitelio gástrico.
 Vivir en la capa mucosa sobre el epitelio
gástrico.
 Penetrar las uniones intercelulares.
 Invadir la células gástricas y los canalículos
de las células parietales.
 Secretar ureasa a partir de la urea para
protegerse de la secreción ácida.
 cualidades del H.p.
 Producir citotoxinas.
 Inducir citólisis epitelial y lesionar las
uniones intercelulares.
 Aumentar la permeabilidad de la capa
mucosa a los iones hidrógeno y a la
pepsina.
 Favorece la formación de úlceras.
 Evadir el sistema inmune.
 Enfermedad ulceropéptica
 La gastritis esta casi siempre asociada con
la infección del H. Pylori,
 El desarrollo de la enfermedad
ulceropéptica solo se produce en una de
seis personas infectadas.
 Se ha demostrado que más del 90 % de los
pacientes con úlcera duodenal y más del 70
% de con úlcera gástrica, están infectados
con H. Pylori.
 H. pylori patogénesis en úlcera
gástrica

 La concentración de amonio en el mucus es cuatro

veces mayor.
 El amonio es tóxico.
 Las células varían en su vulnerabilidad al amonio.
 Afecta la microcirculación por lesión de las
células epiteliales y necrosis de los tejidos.
H. pylori patogénesis en úlcera
gástrica
 El amonio en conjunto con la inflamación
contribuye a la lesión de la mucosa
produciendo monocloraminas.
 El ácido hipocloroso generado por la
mieloperoxidasa de los PMN, reacciona con
compuestos nitrogenados (amonio).
 Produce monocloraminas.
 H. pylori patogénesis en úlcera
gástrica

 Monocloraminas:
 Citotóxica.
 Citolítica.
 Puede producir lisis celular.
 Úlcera.
H. pylori PATOGÉNESIS EN
ÚLCERA GÁSTRICA
 EL Hp. se ubica:
 Coloniza la capa mucosa que cubre
el epitelio gástrico.
 Se adhiere a las uniones
intercelulares del epitelio
mucosecretor gástrico.
H. pilory PATOGÉNESIS EN
ÚLCERA GÁSTRICA

 La lesión inicial destructiva epitelial

afecta pocas células del epitelio
gástrico.
 Las áreas de lesión inicial muestra
vacuolas mucinosas aplanadas con
desarreglo estructural.
H. pylori PATOGÉNESIS EN
ÚLCERA GÁSTRICA
 La lesión produce áreas desprotegidas
sin moco supraepitelial.
 Las células se vacuolizan.
 Hay infiltrado PMN y linfocitos
 lesión epitelial
H. pylori PATOGÉNESIS EN
ÚLCERA GÁSTRICA
 En infecciones de larga data.
 La inflamación llevan a
 Gastritis crónica:
 Infiltrado de células plasmáticas.
 Mononucleares.
 Neutrófilos.
 H. pylori patogénesis en úlcera
gástrica

 En el proceso se producen radicales libres y

nitrógeno relacionados con inflamación.
 Las especies reactivas de oxígeno están relacionas
con la síntesis de óxido nítrico estimuladas por la
óxido nítrico sintetasa inducible, aumentada en la
mucosa gástrica infectada por H. p.
 H. pylori PATOGÉNESIS EN
ÚLCERA GÁSTRICA
 El óxido nítrico conduce a la síntesis de
peroxinitritos.
 Mutágeno que nitrosa la tirosina en la mucosa
infectada por H.p.
 Lesiones oxidativas sobre el ADN?
 Mecanismo patogénico de la
infección por H. pylori

 La patología del H. pylori en la mucosa gástrica

incluyen una cascada de eventos.
 Colonización de la mucosa gástrica, llevando a
desarrollar gastritis crónica, progresar a úlcera,
linfoma tipo MALT o a cáncer gástrico.
 H. pylori juega un importante papel en la
carcinogénesis por iniciación, promoción y
progresión de cáncer en múltiples pasos.
 Mecanismo patogénico de la
infección por H. pylori

 La terapia de erradicación del anti-H. pylori

atenúa las lesiones endoscópicas e histológicas,
sugiriendo su papel beneficioso en la prevención
de cáncer gástrico.
 Los cambios patológicos inducidos por el H.
pylori, llevan a la activación del NF-κB,
citoquinas proinflamatorias, una sobreexpresión
del factores de crecimiento, tales como el factor de
crecimiento endotelial (VEGF).
 Mecanismo patogénico de la
infección por H. pylori
 El papel patogénico de las citoquinas proinflamatorias
especialmente el TNF-α.
 Se propuso al TNF-α como un promotor de tumor
endógeno.
 Se identificó la familia de genes de las proteinas
inductoras de TNF-α (Tipalpha) y confirmó que Tipalpha y
HP-MP1 son nuevas proteinas carcinogénicas del H.
pylori.
 La familia de genes del Tipalpha y sus proteinas parecen
ser únicas para el H. pylori y exhiben fuerte actividad
promoviendo tumor en cooperación con la proteina Ras y
la activación del NF-κB.
 Mecanismo patogénico de la
infección por H. pylori
 Se ha encontrado que el VEGF está sobreexpresado en la
mucosa gastrica de pacientes dispépticos infectados con H.
pylori y este efecto aumenta el número de vasos
sanguíneos, sugiriendo que el VEGF se expresa en los
procesos de neoangiogénesis.

 Se ha evaluado el papel de las moléculas de adhesión

ICAM-1, VACAM-1, y niveles de P-selectina en niños
infectados por H. pylori demostrando que en estos niños
con gastritis, la VCAM-1 alcanza los más altos niveles,
mientras ICAM y P-selectina no diferencian entre H.
pylori-positivo y H. pylori negativo.
 Mecanismo patogénico de la
infección por H. pylori
 Una familia de glicoproteinas de adhesión tales
como la caderinas, actúa no solo como molécula
adhesiva, sino también puede ser responsable del
factor de crecimiento y la carcinogénesis.
 Las moléculas de adhesión VCAM-1 y la
participación de las caderinas, estas participan en
la patogenia de la inflamación de la mucosa
gástrica inducida por H. pylori.
 Mecanismo patogénico de la
infección por H. pylori
 Al estudiar pacientes con carcinoma gástrico, se ha
encontrado que la proteína de unión al retinol
(RBP) y los reactantes de fase aguda, se encuentran
aumentados en cáncer gástrico.
 Solo RBP esta aumentada en individuos infectados
por H. pylori.
 Se sugiere una relación directa del RBP en la
patogenia de la enfermedad.
 Interacción entre H. pylori y factores
fisiológicos y fisiopatológicos en el
estómago.
 Dos hormonas descubiertas en la mucosa gástrica,
la grelina y la leptina, juegan un importante papel
en la regulación del apetito, pero poco se conoce
acerca de la influencia del H. pylori sobre los
niveles plasmáticos de estas hormonas en las
personas infectadas.
 Se ha reportado que la grelina plasmática, pero no
la leptina, están significativamente bajas en
sujetos infectados por H. pylori, al compararlos
con los sujetos controles.
 Interacción entre H. pylori y factores
fisiológicos y fisiopatológicos en el
estómago.
 Esta atenuación en los niveles plamáticos de la
grelina por el H. pylori fue independiente del sexo
y el índice de masa corporal.
 Algunos efectos adversos sobre el apetito tales
como las nauseas y la pérdida del apetito y posible
inhibición del crecimiento en niños infectados por
H. pylori, podrían ser atribuidos a la supresión de
la grelina por esta bacteria.
 Fisiopatología:
H. pylori y UGD
Gastritis por H.
pylori
Carga ácida
duodenal >Gastrina
Metaplasia
<Somatostatina
gástrica
Otros factores
Colonización ¿genéticos?
duodenal
por H. pylori

Duodenitis activa

ULCERA DUODENAL
 •FACTORES DEL HUÉSPED:

 La respuesta del huésped a la infección está

determinada por:

Edad

 Estado nutritivo.
FACTORES DEL HUÉSPED:

ESTADO NUTRITIVO:

•Determinan la respuesta inmunológica de la mucosa

gástrica.

•Se caracteriza por acumulación de leucocitos, células

plasmáticas y linfocitos (cels. T y B).

•Aumento de los folículos linfoides, producción de

anticuerpos de tipo IgA locales y de IgG en el suero.
 CAUSAS DE ÚLCERA DUODENAL
 CAUSAS DE ÚLCERA DUODENAL
• Helicobacter pylori gastritis antral.
• Antiinflamatorios no esteroideos
Θ Causas raras
• Enfermedad de Crohn
• Hipergastrinemia
idiopatica
• Gastrinoma
• Hiperparatiroidismo
ÚLCERAS POR AINES
 ÚLCERAS POR AINES
 Anti-inflamatorios no esteroidales (AINES) y
Aspirina (AAS): son la segunda causa más
frecuente de úlcera péptica.
 El mecanismo de acción: inhibición de la
secreción de prostaglandinas, que son una
importante forma de protección de la mucosa
gastroduodenal (favorecen la reparación
epitelial ya que estimulan la proliferación
celular y la microcirculación).
 Fisiopatología AINE y UGD
 Injuria
mucosa: efecto tópico y
sistémico
 RR de úlcera alto en usuarios AINE:
– 9-30% prevalencia UG
– 0-19% prevalencia UD • 25% UGD
 F. riesgo: Antec. UGD, edad, dosis,
tipo AINE (COX2 selectivos)
 Interacción con H. pylori: discutida
Factores de riesgo relacionados con
AINES

 Edad avanzada
 Terapéutica anticoagulante
 Administración concomitante de costicorteroides.
 Dosis elevadas de aines
 Severidad de la patología reumatológica (AR).
 Cardiopatía u otras enfermedades concomitantes.
 Duración de la administración de aines.
GRACIAS
Señalización… …y vía final común