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PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE

LESIONI DA PRESSIONE

Dott.ssa Piera Zoffoli


DEFINIZIONE
L'ulcera da pressione è una lesione cutanea ad
evoluzione necrotica che interessa la cute, il
derma e gli strati sottocutanei fino a
raggiungere i muscoli, quindi tutti gli strati che
sono tra la superficie di appoggio e l'osso
sottostante ed è il risultato della continua e
costante compressione locale che interferisce
con l'apporto ematico dei tessuti e provoca
ischemia e necrosi.
ASPETTI SCIENTIFICI
Le modificazioni biologiche legate all’invecchiamento
portano l’anziano ad essere un soggetto a rischio per le
lesioni da pressione (LdP)
Se non trattate correttamente, e se non prevenute, oltre
ai problemi legati alla presenza di infezioni, alla
perdita di sangue e al dolore, provocano spesso la
necessità di ricovero in istituzioni o ambiente
ospedaliero
I SOGGETTI PIÚ COLPITI SONO:
 Pazienti anziani: il 70% delle ulcere da decubito si verifica
in pazienti ultra settantenni.
 Mielolesi (soggetti con lesione del midollo spinale): poiché
affetti da deficit di sensibilità ed immobilità, incontinenza,
diminuzione proteica.
 Miastenici (soggetti affetti da una malattia caratterizzata da
debolezza muscolare): poiché affetti da ipomobilità.
 Pazienti affetti da sclerosi multipla: per il deficit di
mobilità, la spasticità e la frequente incontinenza.
 Pazienti oncologici: in presenza di cachessia, anemia,
malnutrizione, febbre.
I SOGGETTI PIÚ COLPITI SONO:
Diabetici: in quanto affetti da neuropatia ed angiopatia.
Pazienti immunodepressi.
Pazienti sottoposti ad emofiltrazione continua
(utilizzata in area critica -reparti di Rianimazione,
Terapia Intensiva, Cardiochirurgia-): per la prolungata
immobilità.
Pazienti portatori di apparecchi gessati.
Tutti i pazienti con deficit nutrizionale o proteico.
Pazienti in coma.
Politraumatizzati.
CUTE DELL’ANZIANO

Oltre il 70% del totale delle LdP si manifesta


negli ultrasettantenni
E’ nell’età avanzata che si ha la massima
prevalenza dei fattori di rischio, anche per la
presenza di fenomeni favorenti le lesioni
connessi con le modificazioni che subisce la
cute in seguito all’invecchiamento
MODIFICAZIONI ISTOLOGICHE (DEI
TESSUTI)
DELLA CUTE DELL’ANZIANO

Modificazione della proprietà di barriera (la cute perde


la capacità di difendere l’organismo dagli agenti esterni-
ambientali o chimici- come gli allergeni)
Ridotta risposta immunitaria
Ridotta elasticità
Ridotta percezione del dolore
Rallentata guarigione delle ferite
Peggiore distribuzione delle forze che determinano la
compressione
FORMAZIONE E SEDE
DELLE LESIONI

Le forze di torsione e stiramento determinano


un progressivo spostamento, uno sull’altro,
degli strati cutanei
E’ il tipo di problema che si verifica quando
l’assistito è seduto sulla sedia senza sufficiente
appoggio per le gambe o quando la testata del
letto è sollevata e l’assistito tende a “scivolare”
verso il basso
FORMAZIONE E SEDE
DELLE LESIONI
Paziente in decubito supino
Sacro;
Talloni;
Prominenze vertebrali;
Scapole;
Occipite;
Gomiti.
FORMAZIONE E SEDE
DELLE LESIONI
Paziente in decubito laterale
Trocanteri;
Creste iliache;
Malleoli;
Prominenze ossee laterali al ginocchio;
Costato;
Gomiti;
Spalla;
Orecchio.
FORMAZIONE E SEDE
DELLE LESIONI
Paziente in decubito prono
Dorso del piede;
Ginocchia;
Pube;
Creste iliache;
Sterno;
Clavicole;
Zigomi;
Orecchio.
FORMAZIONE E SEDE
DELLE LESIONI
Paziente seduto
Talloni;
Prominenze ischiatiche;
Sacro;
Prominenze vertebrali;
Gomiti;
Scapole.
STADIO E GRADO
Iperemia reattiva o Eritema persistente (per
dilatazione di compenso dei capillari con
formazione di un lieve edema; iniziale necrosi
delle ghiandole sudoripare e del tessuto
sottocutaneo)
Reazione infiammatoria (comparsa di vescicole
e croste emorragiche e sierose)
Lesione da pressione (con assenza di
epidermide per rotture delle vescicole)
Ulcera cronica (fibrosi dei margini e del fondo)
STADIAZIONE DELLA LESIONE

La stadiazione di una LdP è un’attività tipicamente


infermieristica e medica; l’OSS tuttavia,
incontrando sovente il problema e soprattutto
dovendo intervenire nella fase della medicazione,
deve conoscerne il significato
Stadiazione significa:
- Individuare la gravità della lesione
- Adottare i provvedimenti per favorire la guarigione
- Valutare nel tempo l’andamento della LdP
STADIAZIONE
Stadio 1: lesione superficiale che si manifesta con
rossore diffuso, provocando prurito, dolore e sensazione
di calore, e che scompare appena la pressione
diminuisce. Nelle persone con la pelle scura, la lesione
può presentare sfumature bluastre o violacee.
Stadio 2 : lesione cutanea a spessore parziale che
interessa l’epidermide, il derma o entrambi. La ferita
adesso è aperta e ha l’aspetto di una vescica o di
un’abrasione.
Stadio 3 : lesione cutanea a spessore totale con
degenerazione o necrosi del tessuto sottocutaneo,
creando una ferita che si presenta come una cavità
profonda.
STADIAZIONE

Stadio 4 : degenerazione massiva, necrosi tissutale


e danno muscolare, osseo o delle strutture di
supporto, come i tendini e le articolazioni.

Non stadiabile : perdita di tessuto a tutto spessore


in cui il fondo dell’ulcera è nascosto da una patina
giallastra, beige o grigiastra, verde o marrone) e/o
escara, nel letto della lesione.
STADIAZIONE
FATTORI SISTEMICI
CHE RITARDANO LA GUARIGIONE

Età avanzata
Ipo e malnutrizione
Ipossiemia
Anemia
Diabete mellito
Paresi
Uremia (quando i reni non riescono più ad
eliminare i prodotti tossici di scarto (come urea,
creatinina, fosfati)
Uso di farmaci a base di cortisone e farmaci
chemioterapici.
FATTORI LOCALI
CHE RITARDANO LA GUARIGIONE
Macerazione: eccessiva sudorazione, incontinenza
fecale o urinaria, essudato mucopurulento, pelle
meno resistente;
Persistenza dell’infezione;
Insufficiente detersione;
Secchezza della superficie;
Scarsa ossigenazione dei tessuti;
Edema locale;
Ematomi;
Necrosi.
PREVENZIONE
Identificare tempestivamente i soggetti a
rischio (Scala di Braden)
Mobilizzazione del soggetto (almeno ogni 2
ore se allettato)
Nutrizione adeguata
Protezione della cute (creme emollienti, o film
protettivi)
Intervento sulle patologie concomitanti
(diabete, ipertensione) e sui fattori associati
IDENTIFICAZIONE DEI FATTORI DI
RISCHIO

Uno degli strumenti più utilizzati, e molto


semplice da usare, è la Scala di Braden.
Valori:
 >20 = assenza di rischio
 16-20 = basso rischio
 11-15 = alto rischio
 <10 = rischio elevato
SCALA
DI
BRADEN
MOBILIZZAZIONE
Il movimento è considerato la prima difesa
dell’organismo contro i danni da compressione.
Il soggetto a rischio va obbligatoriamente
mobilizzato in modo programmato, in rapporto
alle sue condizioni generali, per alternare le
zone sottoposte a compressione ed evitare
l’ischemia
MOBILIZZAZIONE
NUTRIZIONE ADEGUATA
La malnutrizione contribuisce alla
devitalizzazione dei tessuti lesionati e ne
aumenta la vulnerabilità. Un soggetto malnutrito
non ha proteine a sufficienza per i processi di
ricostruzione plastica o dei tessuti lesionati.
Fondamentale è anche l’assunzione giornaliera
di un’adeguata quantità di liquidi, da valutare da
persona a persona e tenendo presente eventuali
patologie (es. problemi renali).
NUTRIZIONE ADEGUATA

L’assunzione di una dieta bilanciata può


prevenire la formazione di nuove lesioni e/o
aiutare il processo di guarigione di quelle
eventualmente già presenti.
Quando possibile pesare l’utente
settimanalmente e consultare il medico se vi
siano importanti variazioni di peso.
PROTEZIONE DELLA CUTE
La cute ha una barriera naturale costituita da
lipidi e dalla secrezione delle ghiandole
sudoripare. La loro rimozione favorisce la
disidratazione, e lavaggi eccessivi possono
rimuoverla; utilizzare saponi adatti a mantenere
l’idratazione cutanea.
Evitare di applicare sulla cute soluzioni o
pomate astringenti o a base di alcol, preferire
creme emollienti e protettive.
INTERVENTO SUI
FATTORI ASSOCIATI

Prevenire l’incontinenza mantenendo la pelle


ben asciutta e protetta
Evitare la febbre che aumenta il metabolismo
peggiorando l’ipossia (mancanza di ossigeno)
nelle aree sottoposte a compressione
Evitare l’infezione
PRESIDI PER LA PREVENZIONE
Nel quotidiano, in assenza di patologie,
l’organismo si difende in maniera autonoma dagli
effetti della compressione attraverso dei recettori
cutanei sensibili alla pressione, i quali, una volta
superato il limite previsto, inviano stimoli ai centri
preposti che rispondono provocando il cambio
posturale; tutto ciò avviene anche durante il sonno.
In alcune tipologie di pazienti, ma anche
nell’anziano, questo «riflesso» diminuisce, per
questo sarà necessario instaurare un programma di
movimentazione.
PRESIDI PER LA PREVENZIONE

Sovramaterassi a pressione alternata :gli


elementi tubolari in materiale sintetico,
disposti nel senso della lunghezza, si
gonfiano e sgonfiano in modo programmato,
per cui il soggetto rimane alternativamente
appoggiato ora sugli uni ora sugli altri,
scambiando le zone che subiscono la
compressione. Sono efficaci sia nella fase
della prevenzione che nel trattamento delle
Ldp.
PRESIDI PER LA PREVENZIONE
Cuscini: ne esistono svariati tipi: ad aria, ad acqua,
in silicone, in fibra cava ed altri materiali.
Archetti sollevacoperte : ausili che permettono di
mantenere sollevate le coperte del letto in modo
che non «pesino» sul corpo dell’individuo, così da
diminuire la forza di occlusione capillare. Sono
ritenuti indispensabili tutte le volte che il paziente
non è in grado di muoversi autonomamente.
Paragomiti e paratalloni : sono costituiti da tessuto
sintetico a forma di conchiglia. Indicati nei casi di
arti immobili per alleviare la pressione di contatto.
PRESIDI SCONSIGLIATI

Vello: di origine naturale (pelle di pecora) e


sintetica. Sono facilmente inquinabili e
contribuiscono al surriscaldamento della cute.
Ciambella: ausilio di forma circolare di solito
gonfiabile. Il suo uso oggi è sconsigliato perché,
pur permettendo di non «appoggiare» ad una
determinata area, ostacola l’afflusso ematico
alla stessa, inoltre ha la tendenza a spostarsi con
facilità provocando danni da frizione.
MODALITA’ DI INTERVENTO

Prima di ogni intervento è indispensabile


“osservare” e per fare ciò può essere utile
applicare le indicazioni fornite dall’acronimo
TIME
T.I.M.E.
T essuto necrotico e/o devitalizzato (ostacola la
guarigione ed è focolaio d’infezione)
I nfezione o infiammazione (ostacola la guarigione
danneggiando la cute)
M acerazione o secchezza (la disidratazione cutanea
rallenta la migrazione delle cellule epiteliali; mentre
l’eccesso di essudato causa la macerazione dei margini
della ferita)
E pidermide (la mancata risposta agli stimoli dei fattori
di crescita condiziona un arresto della proliferazione
delle cellule epiteliali, con conseguente mancata
chiusura della lesione)
TIPI DI GUARIGIONE DI UNA
FERITA

PRIMA INTENZIONE: se i margini della


lesione sono ravvicinati e non si sviluppa un
processo infettivo (es. le ferite chirurgiche)
SECONDA INTENZIONE: i margini sono
distanziati a causa di una intensa perdita di
sostanza o nel caso di infezione, la riparazione
avviene attraverso la formazione di tessuto
connettivo cicatriziale
RIMOZIONE DELL’ESCARA O
DEBRIDEMENT
Il debridement permette la rimozione del tessuto
non vitale e consente una giusta valutazione della
lesione e delle eventuali complicanze.
Per evitare la necrosi del tessuto è necessario
iniziare la rimozione dell’escara il prima
possibile, attraverso:
Il debridement enzimatico
Il debridement autolitico
Il debridement chirurgico
RIMOZIONE DELL’ESCARA O
DEBRIDEMENT
DEBRIDEMENT ENZIMATICO
Vengono impiegati enzimi (collagenasi) in
commercio sottoforma di pomate o gel.
La loro azione (proteolitica) si basa sulla
rottura dei ponti di collagene denaturato,
facilitando la rimozione dei frammenti di
necrosi. Vanno applicati per impacco sulla
lesione e sostituiti ogni 8-12 ore .
RIMOZIONE DELL’ESCARA O
DEBRIDEMENT
DEBRIDEMENT AUTOLITICO
E’ un processo naturale che viene favorito dal
mantenimento di un ambiente umido.
Le placche idrocolloidali (medicazione
avanzata) hanno dimostrato di avere attività
fibrinolitica.
Gli idrogeli cedono acqua alla lesione
favorendo l’autolisi, tale processo ha inizio
dopo 24-72 ore.
RIMOZIONE DELL’ESCARA O
DEBRIDEMENT
DEBRIDEMENT CHIRURGICO

Quando è necessaria una soluzione radicale,


l’escara deve essere rimossa chirurgicamente
da parte del medico per poter detergere e
medicare la lesione sottostante.
NELLA DETERSIONE DELLA
FERITA SONO SCONSIGLIATI

L’acqua ossigenata distrugge il 50% delle cellule


in fase di riepitelizzazione (se ne consiglia
l’uso solo sulle lesione profonde ed infette)
Lo iodopovidone (anche se diluito) distrugge il
10% delle cellule in fase di riepitelizzazione
Gli antisettici a base di alcool ostacolano i
processi di riepitelizzazione
NELLA DETERSIONE DELLA
FERITA SONO CONSIGLIATI
L’argento nelle sue diverse forme chimiche e
preparazioni
La clorexidina
La soluzione fisiologia
MEDICAZIONI AVANZATE

Da alcuni anni sono state introdotte nell’assistenza le


cosiddette medicazioni avanzate, accanto a quelle
tradizionali.
VANTAGGI
Mantenere una sufficiente umidità del fondo
della lesione
Mantenere asciutta la cute perilesionale
Essere impermeabili ai microrganismi
Essere atraumatiche cioè non aderenti
Garantire un notevole assorbimento dell’essudato
Offrire una sufficiente protezione meccanica
Non richiedere cambi troppo frequenti
CONTROINDICAZIONI

Esposizione di tessuto tendineo e/o osseo


Presenza di fistole
TERAPIA CON INTERPOSIZIONE
DI MACCHINE

ELETTROTERAPIA: è un ciclo di
stimolazione elettrica alle LdP di grado III e
IV, che non abbiano risposto positivamente
alla terapia convenzionale. La stimolazione
elettrica può essere usata anche nel caso di
lesioni ostinate di grado II.
TERAPIA CON INTERPOSIZIONE
DI MACCHINE
PRESSIONE NEGATIVA : Il trattamento con pressione
negativa si realizza mediante l’utilizzo di dispositivi che
consentono un’applicazione controllata e localizzata di una
pressione sub atmosferica in corrispondenza del sito della
ferita.
La terapia con pressione negativa favorisce:
 la retrazione della ferita;
 la stimolazione della formazione del tessuto di granulazione;
 la pulizia continua della ferita dopo debridement chirurgico;
 la rimozione continua di fluido interstiziale (essudato);
 la riduzione dell’edema interstiziale.
TERAPIA CON INTERPOSIZIONE
DI MACCHINE
TERAPIA IPERBARICA :La Ossigeno-terapia-
iperbarica (OTI) è una pratica che consiste nel far sì che il
paziente respiri ossigeno puro a pressione maggiore di
quella atmosferica. In tal modo si ottiene che una maggior
quantità di O2 sia trasportato nel nostro sangue
aumentandone la pressione e ciò determina un maggiore
afflusso di sangue alla lesione.
Per realizzarla si introduce il paziente in un ambiente
pressurizzato, detto appunto Camera Iperbarica (C.I.), per
90’, in cui si aumenta la pressione al suo interno, facendo
respirare il paziente in una maschera oronasale nella quale
viene erogato ossigeno puro.
COLLABORAZIONE DELL’OSS
ALL’APPLICAZIONE DI PROTOCOLLI E
PROCEDURE

La gestione di un soggetto che rischia una LdP o


nel quale essa è da trattare perché già presente è
un’attività complessa e richiede un approccio
multidisciplinare
E’ necessario coordinare l’attività di familiari,
medico di famiglia, infermieri, tecnico della
riabilitazione e altri operatori di supporto in tutte
le fasi essenziali della prevenzione e del
trattamento.
GRAZIE
DELL’ATTENZIONE