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Rosalie Torres Crespo

Interna en Psicología Clínica
Universidad de Puerto Rico
27 de Junio del 2006
$
ï Identificar y definir las variables la relación
terapéutica y del terapeuta como cruciales en
el proceso
ï Conocer las características de una relación
terapéutica
ï Conocer las características de un terapeuta
efectivo
ï Presentar comienzos del cuidado dirigido y
definirlo
ï Describir el impacto de las exigencias del
cuidado dirigido sobre la relación terapéutica
ï Compartir algunas recomendaciones clínicas
%&

ï  por qué?...
ï Históricamente en toda cultura siempre se
han identificado ± culturas de sanacion
ï personas con conductas ³extrañas´ o
³desviadas´ de la mayoría
ï personas que cuiden de ellas (curandero,
brujo, chamán o la familia)
ï Factor en común = relación entre dos
ï Psicoterapia - empíricamente efectiva
%&
ï Factores con menos influencia en el cambio
terapéutico
ï Acercamientos y uso de técnicas especificas
ï Mayores facilitadores del cambio
ï Factores en común entre los distintos modelos y
acercamientos terapéuticos
ï Una relación confidencial entre paciente y
terapeuta anclada en la confianza
ï Expectativas de cambio
ï La confrontación de los problemas
ï Un sentido de conquista sobre el problema
m
&
'
ï La conexión, ³rapport´ y alianza que se da entre
el paciente/cliente y el clinico durante el
proceso de terapia
ï ³La base sobre la cual se sostienen las demás
actividades terapeuticas´ (Bongar y Beutler, 1995)
ï Conceptualizada como a
aaa

a
ï Acuerdo entre cliente y terapeuta sobre metas
ï Acuerdo entre ambos de cómo alcanzarlas
ï El desarrollo de un vínculo personal entre
ambos (Andrusyna, 2001)
m
&
'

ï Acuerdo amplio de que la alianza

terapéutica es uno de los indicadores
principales de resultados terapéuticos
positivos (Bongar & Beutler, 1995)
ï 
aa aa como buen predictor de
efectividad
Factores asociados a la efectividad en la
psicoterapia: Un estudio exploratorio
(Bernal et. al., 1998)

A
  
 
     

Severidad de
sintomatologia, Alianza
edad del cliente y Terapeutica
numero de 48%
sesiones
52%
m
&
'
m
&
'
(


















%
 

ï Êa 
a hacia el terapeuta de

sentimientos, miedos y deseos
provenientes de experiencias pasadas
ï w aa 
a ± del terapeuta hacia el
paciente de sentimientos, miedos y deseos
provenientes de experiencias pasadas.
ï ³ma
a
ma
a´´ - llega del recuerdo de
pensamientos y sentimientos reprimidos
arraigados en el pasado. (Insight)
m
&
'
(


















%
 

ï Los conflictos verdaderamente relevantes para

trabajo terapéutico están en las manifestaciones
de la transferencia.
ï Ingrediente principal del cambio - realización del
paciente de su naturaleza maladaptativa dentro de
la relación paciente/terapeuta.
ï Se trabaja con la transferencia con el objetivo de
que el conocimiento interno se integre tanto
emocional como intelectualmente a la
personalidad del paciente de tal manera que éste
pueda librarse de la conducta neurótica
m
&
'
(


















%
! )

*

ï Tendencia natural del ser humano hacia lo bueno y
su felicidad
ï Dificultades emocionales no como enfermedad que
tiene que ser curada, sino como resultado de
carencia de amor ágape
ï Relación auténtica terapeuta/cliente como central
para creación del ambiente necesario para el cambio
ï Frases Rogerianas:
ï Œ 
a
 
 
a
ï Œw 

  





 a

m
&
'
(


















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! )

*

ï Rol y características del terapeuta como primordial para
el éxito de la terapia.
ï p
  - tener acceso a sus propios procesos
internos, sentimientos y actitudes. Ser transparente y
no esconder ninguno de estos procesos internos
durante la terapia.
ï ?


 

no solo a nivel cognitivo, sino
también a nivel emocional y experiencial.
Experimentar el mundo del cliente como el cliente lo
experimenta.
ï ?




 

 -
transmite sentimientos positivos de respeto y valor
m
&
'























(


%
+

ï Miembros de una familia están fusionados en una red de

papeles, posiciones, valores y normas interdependientes
ï Sicopatología de la persona producto de la manera en
que ésta se relaciona consigo misma y con otros
miembros del sistema
ï Propósito de la sintomatología = perpetuar el sistema
familiar
ï En el modelo estructural
ï Primer paso en el trabajo con una familia
ï establecimiento de una relación terapéutica (joining).
ï Terapeuta y la familia necesitan formar un nuevo sistema
en donde el terapeuta sea tanto miembro como líder
m
&
'

(


%
+

ï Rol activo del terapeuta

ï Tiene que promover una relación
terapéutica no solamente con los
miembros de la familia sino con el
sistema familiar entendiéndose que
éste es mucho más que la suma de
sus partes.
m
&
'























(


%


ï El proceso psicoterapéutico depende del desarrollo de la

dinámica grupal
ï La cohesión de grupo = alianza terapéutica a nivel individual
ï Para desarrollar la aceptación y cohesión grupal se promueve:
ï Escucha y comunicación
ï Participación
ï Exploraciones y confrontaciones
ï Empatías e identificaciones personales con otros miembros
ï Enfoque en formar lazos y mantener unidos a los miembros del
grupo, a la vez que éstos comienzan a buscar similitudes y
comparar síntomas y problemas.
ï La cohesión actúa a lo largo de toda la terapia y con su desarrollo
comienza el proceso de aprendizaje interpersonal
)
,

ï pp. ï UNBUN

ï UNBUN N
U U
ï UN? ï NZUN
U NZ
ï N U
Np ï UpDNp
N Npp
ï ?Bp ï ?D
UND p
ï UNBUNN
ï UN?N
A
 
%)


ï Evidencia empírica - el terapeuta es uno de los
³ingredientes´ má
más importantes en cuanto a los
efectos del tratamiento.
ï Teorías implícitas y explicitas (Najavits,1997)
ï Explicitas = orientación teórica
ï Implícitas = supuestos, principios, definición de roles,
dilemas profesionales e imágenes de lo que es
terapia
ï Mayor impacto
ï La persona del terapeuta influye 8 veces más
que su orientación teórica o uso de técnicas
terapéuticas especificas al predecir los
resultados (Bongar y Beutler, 1995).
A
 
%)


ï Características personales y demográficas
ï Nivel de empatí
empatía y entendimiento de la realidad del
paciente
ï Competencia y tiempo de experiencia
ï Estilos de comunicación
ï Grado de apertura y cuan directivo
ï Destrezas interpersonales
ï Acercamiento teórico
ï Visión de la psicopatología
ï Visión de lo terapéutico
m

 &
(
)


ï Características personales
ï Según terapeutas y pacientes (Hersoug, et. al., 2001)
ï Relación entre problemas interpersonales del
terapeuta y la calidad de la relación terapéutica
ï Relación positiva entre la calidez del terapeuta y la
calidad de la relación terapéutica

ï Características profesionales
ï Según pacientes (Hersoug, et. al., 2001)
ï Relación moderada y negativa entre
experiencia/adiestramiento y calidad de la relación
terapéutica (Ú a aa a
a )
ï Relación positiva entre nivel involucramiento del
terapeuta y la calidad de la relación terapéutica
  %

%
 
(



 &

'
ï Manejo de casos (Hopkins & Ramsundar, 2006).
ï La percepción del MC de la alianza
terapéutica
ï predictor del tipo y frecuencia de las
intervenciones
ï Alianza, tipo y frecuencia de las
intervenciones como predictor de
resultados
% %


%
-
%


%
- .
$
/
 

ï ³Managed care´ ± intento de la industria de seguros medicos para

controlar el incremento en los costos de los servicios de salud
ï Define un costo máximo que pueden cobrar los proveedores
de salud por determinados servicios
ï Los proveedores tiene que aceptar este limite si desean ser
incluidos en sus directorios de proveedores
ï Tiene sus orígenes en una serie de arreglos de cuidado de salud
que aparecieron en varias comunidades a través de los EU
desde el siglo 19.
ï Meta = cubrir las necesidades de cuidado medico de grupos
selectos (p. ej., uniones de trabajadores y sus familias).
ï Participantes aportaban una cantidad fija a los médicos quienes
ofrecían servicios de salud dentro de términos pre-establecidos.
ï Estos grupos fueron el modelo inicial para los ³HMO¶s´ Ñ a 
a
aa
a
 

°Tufts Managed Care Institute. (1998). A brief history of managed care.

% %


%
-
%


%
- .
$
/


ï Estos grupos diferían en la composición de sus

directores (médicos, trabajadores, privados)
ï A finales de los 60¶s y principios de los 70¶
ï Políticos y otras organizaciones sociales
promovieron propuestas para reforma en el
sistema de salud de los EU
ï Reclamos relacionados a:
ï Costos
ï Cobertura para más personas
ï Acceso a minorías
ï Derechos del consumidor
ï Eficiencia de los servicios
% %


%
-
%


%
- .
$
/


ï En el 1971, la administración de Richard Nixon anunció una

nueva estrategia de salud
ï El desarrollo de los HMO¶s
ï Gobierno federal brindó amplio apoyo económico
ï 30 HMO en 1970 / 1,700 HMO en el 1976
ï Continuo crecimiento hasta lo que conocemos hoy como
cuidado dirigido
ï Las empleadores en ambientes privados y públicos han
acogido el cuidado dirigido como su oferta de cuidado de
salud.
ï A finales del 1996 existían más de 600 HMO¶s operando
ï matricula - 65 millones
ï Todo parece indicar que el numero de personas recibiendo
servicios a través del cuidado dirigido continuará en
asenso.
% %


%
ï Dirigido por quién?
ï Metas generales
ï Coordinación de servicios de salud
ï Provisión de servicios en el nivel apropiado
ï Con énfasis en ³outpatient care´
ï Énfasis en el cuidado preventivo
ï Acceso de más personas a los servicios
ï w  a 
 
%













% %
%

%
ï Tx ambulatorio ï Tx y ambiente
ï Numero de hospitalario
sesiones ï Criterios de
hospitalización
ï Frecuencia de
sesiones ï Restricciones de tiempo y
duración de
ï Duración de las hospitalización
sesiones
ï Auditorias
ï Valor económico
ï Los sombreros del MC,
enfermería y otros
p   








  

 

 
  
 


%
% 
  

ï Ser empático, genuino y calido

ï Evitar el juzgar
ï Balance entre ayuda activa y promover
sentido de responsabilidad del Px
ï Acuerdo en las metas a alcanzar
ï Saber cuando confrontar
%





,
ï Buena apariencia física
ï Identificación
ï Llamar al paciente por su nombre
ï Mostrar interés en el paciente y su situación
ï Ser honesto y respetuoso
ï Cumplir promesas
ï Mantener confidencialidad
ï Aclarar desde temprano los limites
ï Enfocar en el paciente y no en las tareas
pendientes

%
 &

ï Verbal debe ser congruente con

el no-
no-verbal
ï Comunicación no-
no-verbal
ï >

± lenguaje corporal
ï Expresiones faciales (contacto visual),
postura, gestos y movimientos corporales
a
a±sonidos vocales que no son
ï aa a
a±
palabras
ï 

a


a±±uso del espacio en la comunicacion

±con proposito terapeutico
ï ë  
±
% 
  

ï Poblaciones resistentes al cambio

ï Pacientes con dependencia a sustancias
ï Trastornos de personalidad (Strauss et al., 2006)
ï Enfoque en establecimiento de la a
aa
aa
ï Trabajar las 

a en la alianza
ï Conocer etapa de cambio del Px
ï Reconocer la ambivalencia/resistencia parte del
proceso de cambio
ï Promover motivación
% 
  

ï Establece fronteras que promuevan la

relación, pero dónde?«
ï Ética, leyes y cultura
ï Teorías explícitas e implícitas
ï ³Vamos a comernos algo«´
ï Justin (17) ± maa

ï Fronteras no barricadas
% 
  

ï A menudo, monitorea el estatus de la relación

ï Auto
Auto--evaluaciones constantes
ï Concientes de los valores, prejuicios,
contratransferencia, etc.
ï Sentimientos como servidores y no amos del
terapeuta
ï Apertura de conocer la opinión del paciente
ï Escalas para medir la alianza terapéutica
ï California Psychotherapy Alliance Scale, 1998
ï Working Alliance Inventory, 1994
ï Informe de los pacientes mejor predictor de
resultados que el informe del terapeuta

%


%


ï Adiestramientos y formación del clínico
ï Enfoque en las destrezas relacionales y como
establecer una alianza terapéutica además del uso
de modelos o técnicas especificas
ï Enfoque de la investigación
ï Variables más complejas como el sistema de
creencias del terapeuta o su personalidad impactan
los resultados
ï El crecimiento del cuidado dirigido hace más
importante la identificación de cualidades y
calificaciones de aquellos que ofrecen servicios de
salud mental (Najavits, 1997)

%


%



³We are not 
 therapy, the

way the surgeon does surgery;
we a the therapy«´ Ñ>a
â!NNNVN"#NF?

Below is a list of statements about your relationship with your therapist. Consider each item carefully and indicate your level of
agreement for each of the following items. Please write down the rating scale because it makes it easier to answer items.

Does not Correspond at all Corresponds Moderately Corresponds Exactly

1 2 3 4 5 6 7

1.My therapist and I agree about the things I will need to do in therapy to help improve my situation. 1 2 3 4 5 6 7

2. What I am doing in therapy gives me new ways of looking at my problem. 1 2 3 4 5 6 7

3.l believe my therapist likes me. 1 2 3 4 5 6 7

4. My therapist does not understand what I am trying to accomplish in therapy. 1 2 3 4 5 6 7

5. 1 am confident in my therapist's ability to help me. 1 2 3 4 5 6 7

6. My therapist and I are working towards mutually agreed upon goals. 1 2 3 4 5 6 7

7.1 feel that my therapist appreciates me. 1 2 3 4 5 6 7

8. We agree on what is important for me to work on. 1 2 3 4 5 6 7

9. My therapist and I trust one another. 1 2 3 4 5 6 7

10. My therapist and I have different ideas on what my problems are. 1 2 3 4 5 6 7

II. We have established a good understanding of the kind of changes that would be good for me. 1 2 3 4 5 6 7

12. 1 believe the way we are working with my problem is correct. 1 2 3 4 5 6 7

 +
 
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ÊÑ
  Identifying highly
Identifying
effective psychotherapists in a managed care environment. 
a

a  aaa
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513-520
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