Universidad de Valparaíso

Facultad de Medicina
Escuela de Medicina

Caso Clínico
Abdomen Agudo

Internos de Cirugía
Hospital Eduardo Pereira
Junio 2008
• Nombre: Ramón Ignacio Molina Mera
• Rut: 6.532.200 – 5
• Edad: 55 años
• Número de Ficha: 95-2299
25/02/08: Consulta en UEA HCVB a las
15:50 horas
• Dolor abdominal
• Dos días de evolución,
• Localizado en flanco y FID sin irradiación.
Carácter sordo, lentamente progresivo.
• No se asocia a vómitos ni anorexia. Sin
sensación febril.
• Es derivado desde Consultorio del Adulto
por sospecha de apendicitis aguda.
Antecedentes mórbidos:
• DM2 Insulino requirente
• HTA
• Absceso perianal operado (febrero 2008)
• ATE de EEII con Amputación
supracondílea bilateral (2003)
• By pass aortobifemoral (1997)
• Colecistectomizado
Otros Antecedentes:
• Alergias (-)
• OH (-)
• Tabaco (-)
• Drogas (-)
• Fármacos en uso:
– Insulina NPH: 30 U am – 50 U pm
– Insulina Cristalina: 15 U am – 15 U a medio
día – 12 U noche
– Losartán: 50 mg/día
Ciclo al Ingreso:
• PA: 162/90
• Pulso: 97 lpm
• Temperatura: Dato no consignado
• HGT: 237
Examen Físico General:
• Posición: Indiferente
• Actitud: Cooperadora
• Deambulación: No evaluada
• Constitución: Sobrepeso
• Conciencia: Vigil
• Fascie: Normal
• Hidratación: Normal
• Piel y tegumentos: Normales
• Estado general: Bueno
Examen Físico Segmentario:
• Cara y cráneo: Normal
• Ojos: Normales
• Tórax: Normal
• Pulmones: MP (+) SRA
• Corazón: RR2T
• Abdomen:
– Blando; resistencia muscular en flanco derecho
– Depresible
– Rebote (+)
– Puñopercusión (-)
• Extremidades: Muñón bilateral
• Tacto rectal:
– Esfínter tónico, no doloroso
– Pared normal
– Sin masas, sin sangre
– Pared posterior no sensible.
Diagnósticos de ingreso:
• Abdomen Agudo obs. Apendicitis aguda
• DM2 IR secuelado
Exámenes de Laboratorio:
• TP: 12,16 seg – 91,1% - INR: 1,08
• TTPK: 28,5
• Urea: 28 mg/dl
• Nitrógeno ureico: 12,8 mg/dl
• PCR: 131,2 mg/dl
• Creatinina: 0,73 mg/dl
• GSA:
– Sodio: 143 mEq/lt
– Potasio: 3,9 mEq/lt
– Cloro: 100 mEq/lt
Parámetros Hematológicos:
• Hematocrito: 43,4%
• Leucocitos: 16.300
 
Electrocardiograma: Normal
CIRUGÍA:
• Diagnóstico Postoperatorio:
– Trombosis mesentérica
– Laparotomía exploradora
– Resección y anastomosis término Terminal de ileon
– Laparostomía contenida
• Anestesia: General
• Descripción: Trombosis mesentérica con gangrena
intestinal de más menos 70 cm de ileon a 80 cm de
válvula ileocecal. Resección y anastomosis
términoterminal. Laparostomía para evaluación de
ileon para 24 – 48 hrs.
–Cavidad abdominal con múltiples adherencias.
–Epiplón adherido a laparotomía previa.
–Mesenterio engrosado a 80 cm.
–Válvula ileocecal se encuentra en segmento de ileon de 70
cm de longitud de aspecto equimótico y áreas de gangrena
que no recuperan vitalidad luego de compresas calientes.
–Al seccionar el mesenterio, se observan arterias con trombos
en su interior.
–No se logra evidenciar el apéndice.
–Sin líquido libre.
–Resto de intestino y colon sin aspecto isquémico.

– Biopsia: Segmento de ileon distal.

– Tiempo operatorio: 2 hrs 30 min
– Tipo de Herida: III
26/02/08:
Ciclo:
• Diuresis 470 cc por sonda Foley
• Presión arterial: 161/94
• Pulso: 99
• Temperatura: 36,5

Examen Pulmonar:
• Estertores campo pulmonar derecho

Examen Abdomen: Apósitos de laparostomía con líquido

serohemático. Asa roja granular.

Plan: Traslado al Servicio de Cirugía HEP

• Paciente es trasladado a UCE HEP Tras la cirugía (26/02/08)
• Examen Físico de Ingreso:
– Cabeza: Paciente consciente, orientado témporoespacialmente.
– Pulmonar:
• MP (+) SRA
• Disminución MP en bases
• CVC yugular derecho
– Abdominal:
• Inspección: Cicatriz de laparostomía.
• Palpación: Sensible difuso; BDI.
• Percusión: Timpánico, sobre todo en hemiabdomen superior.
• Auscultación: RHA tono normal y frecuencia normal.
Exámenes:
• Recuento de blancos: 12.500
• Glucosa: 346
• Albúmina: 3,4
• Calcio 7,1
• Magnesio: 1,5
• Lactato: 195 (normal)

• Bien, adecuado control de dolor.

Hemodinamia estable sin vasoactivos. Sin
falla respiratoria ni renal.
• Creatinina 1,3
• Tratamiento:
– Monitoreo hemodinámico
– Apoyo con volumen
– Control metabólico.
– Cefotaxima: 1gr EV c/8
– Metronidazol: 750 mg VO c/12 x 3 – 5 días
– Tramal y dipirona en infusión
– KNT respiratoria
27/02/08: Ingresa a pabellón
• Protocolo Operatorio:
– Diagnóstico Preoperatorio: Trombosis mesentérica operada.
Resección de Ileon 50 cm. Anastomosis TT. Laparostomía.
– Diagnóstico Postoperatorio: Trombosis mesentérica operada.
Resección de Ileon 50 cm. Anastomosis TT. Laparostomía. Síndrome
compartimental abdominal. Laparotomía exploratoria.
– Técnica: Se abre malla por la mitad. Separación de asa intestinal muy
distendida y edematosa. Se revisa anastomosis sin evidencia de
filtración. Por riesgo de síndrome compartimental abdominal se deja
laparostomizado. Cierre de malla con prolene 1.0.
Post pabellón:
• Falla respiratoria
• Hemodinámicamente estable

Exámenes:
• Recuento de blancos: 10.200
• Glucosa: 222
• Lactato: 9,4 (Normal)
28/02/08: Evolución favorable. Sin mayores molestias. Sin falla orgánica. Abdomen BD. Sin RHA.
SRIS (-)

29/02/08: Evaluación por Cirugía HEP:

– Paciente en BEG, afebril, HD estable. Diuresis (+).
– SNG: 145 cc claro.
– Examen abdominal: BD. Sensible. Dolor escaso en herida. Malla drenando líquido claro.
Clínica sin complicaciones quirúrgicas.
 
• Reevaluación: Bien. Sin signos de SRIS. Abdomen distendido, blando, depresible y sensile en
flanco derecho.
– Examen abdominal: Ileo en regresión RHA (+). Expulsa gases por ano. Tolera 300 cc de
H2O por vía oral en 8 hrs.
Plan:
• Aumentar progresivamente dieta según tolerancia.
• Control de parámetros sépticos en 48 a 72 hrs.
• Control metabólico
 
Exámenes:
– PCR = 96
– Recuento de blancos: 8910
– Glicemia: 230
– Urea: 35 (Normal)
01/03/08: SRIS (-). Alimentación OK; RHA (+) Elimina gases. Estable. Se suspende
metoclopramida por diarrea. Se traslada a UEA del HCVB para aseo y eventual
cierre.

02/03/08: UEA – HCVB: PABELLÓN

– Diagnóstico Postoperatorio: Laparostomía contenida – Sepsis abdominal.
– Intervención: Cierre de laparostomía
– Anestesia: General
– Sin drenaje

• Hallazgos: Cavidad abdominal limpia sin líquido libre. Intestino vital, con motilidad
conservada. Sin signos de isquemia.
• Técnica: Cierre sin tensión un plano con vicril 1/0 y refuerzo con ethibond. Seda a
la piel.
 
• 21:50: Buena evolución; SRIS (-); Hemodinamia OK. Abdomen BDI;
Hemodinamicamente OK. Diuresis (+).
• Plan: Traslado UCE. (Ingresa a UCE con SaO2 = 85%)

Exámenes:
• Recuento de Blancos: 11.900
• TP: 74%
• Sedimento de orina: Normal
03/03/08: Subjetivamente bien. Dolor abdominal difuso leve a la palpación.
Afebril. Hemodinámicamente estable. Sin falla respiratoria.
– Examen Abdominal: Sensible difuso leve, mayor en flancos. Sin signos
peritoneales. RHA (+), pero escasos.
• Noche:
• Bien, sin molestias; SRIS (-); Tolera régimen líquido; HTA sistólica
• Abdomen distendido y tenso; RHA (+). Expulsa gases por ano.

• Plan: Iniciar soporte oral, e insulina

04/03/08: EGRESO UCE:

– Plan:
• Ajuste de tratamiento con Insulina NPH.
• HGT
• Realimentación por boca
• Tratamiento diurético por VO con HCTZ + Furosemida. Suspender
furosemida en 3 a 4 días.
• Terminar tratamiento ATB
• Control SRIS
05/05/08: Ingreso Cirugía Vascular.
• Actualmente se siente bien. Alimentándose sin problemas. Con
tránsito intestinal. Herida operatoria con secreción serosa escasa.
Puntos subtotales. RHA (+)

06/05/08: Anoche vómitos postprandiales.

postprandiales Actualmente náuseas.
• Examen físico: Piel hidratada. Mucosas rosadas. Abdomen
distendido. Herida operatoria con secreción serohemática escasa.
• Plan:
• Régimen liviano
• Metoclopramida y ranitidina
• Levantar en silla.
06/03/08 (tarde): Vómitos explosivos. 1600 cc en la mañana. Abdomen muy distendido.
Taquicardia + anorexia. Se instala SNG que libera abundante aire + suero glucosalino.
– Actualmente:
• Taquicardia 120x’
• PA 140/80
• Oliguria 100 cc
• Consciente y sin molestias
• Gases x ano (+) Escasos
– Examen abdominal: Distendido +++; poco depresible, sin dolor. Hipertimpánico +++. RHA
(+). RHA (+). Tono normal. Sin signos peritoneales.
– Herida operatoria: Sin signos de infección. Una de ellas muestra tensión. Dehiscencia
superficial sin evisceración.
– Plan:
• Suspender alimentación por vía oral
• Fleboclisis
• SNG a caída libre
• Suspender insulina
• Insulina cristalina según esquema
• Rx Abdomen simple
• Carga con SF si PAM < 70 o diuresis <70 ml/hr
• Metoclopramida y ranitidina EV
• Anti HTA + Captopril SOS
06/03/08: Paciente oligúrico. Se administra volumen + furosemida.

07/03/08: HGT + EKG

• Paciente en regulares condiciones. SNG in situ con secreción biliosa. Ayer 1700 cc y
diuresis 700.
– Examen físico: Abdomen muy distendido. Poco depresible. RHA (+).
– Rx Abdomen Simple: Asas intestinales con estómago muy distendido.
– Exámenes:
• TP: 47%
• TTPK: 31,5 seg
• Glucosa: 165
• Creatinina normal
• Albúmina: 3,1
• Proteínas totales: 5,5
• ELP: Normales.
– Plan: Manejo de Ileo postoperatorio. Control con parámetros.

08/03/08: Paciente en mejores condiciones. Se siente mejor. 1600 cc por SNG. Diuresis
1600 post carga oral.
– Exámenes de laboratorio:
• Rcto de Blancos: 11.100
• VHS: 108
• Trombocitosis: 582.000
• Hematocrito: 27,6
• Función renal normal
• ELP normales
• Hipoalbuminemia leve
– Plan: Régimen cero
09/03/08: paciente en mejores condiciones. Sin dolor abdominal. SNG in situ; tránsito intestinal (+).
– Examen Físico: Fascie normal; Abdomen BDI. RHA (+)
– Herida operatoria: En buenas condiciones
– Exámenes:
• Parámetros inflamatorios normales
• GSA: Normales.
• Sedimento de orina: Normal
– Plan:
• Régimen líquido
• Curación diaria
• ATB 
11/03/08: Paciente en mejores condiciones. Sin dolor abdominal. Alimentación líquida bien tolerada.
Tránsito intestinal normal.
– Examen Fïsico: Abdomen BDI; RHA (+)
– Herida Operatoria: En buenas condiciones.
– Plan:
• Régimen líquido ampliado
• Movilizar en silla de ruedas
• Suspender infusión endovenosa.
12/03/08: Paciente en BEG. Sin dolor abdominal. Movilizándose. Alimentación
líquida ampliada. Tolera OK. Tránsito intestinal OK.
– Examen físico: Abdomen BDI, herida operatoria OK
– Plan: Régimen liviano.

13/03/08: Mejores condiciones. Sin dolor. Buena tolerancia a alimentación

oral.
– Examen Físico: BDI. RHA (+)
– Herida operatoria con secreción serosa escasa.
– Plan: Mantener indicaciones.

14/03/08: Paciente en BEG, sin dolor. Alimentándose bien.

– Examen físico: Abdomen BDI. Tránsito intestinal +
– Herida Operatoria: Escasa secreción serosa.
– Plan: Alta pronta

15/03/08: Buenas condiciones, buen ánimo. Alimentándose bien. Buena

tolerancia. Movilizándose. Alta el lunes.
Epicrisis: 17/03/08
• Exámenes pendientes: 1) Ecodoppler de AMS; 2) Resultado de Biopsia
• Indicaciones:
– Movilizar en Silla
– Régimen diabético
– Losartán: 50 mg c/12
– Insulina
– Ranitidina
– Curaciones c/2 días
– Control Endocrino por DM

Post Alta:
• 25/03/08: CDA. Evolución actual sin complicaciones. Retiro de puntos totales.
• 08/04/08: Control por retiro de puntos totales. Sin evidencia de complicaciones.
Control en 3 meses.
– Exámenes:
• Parámetros sépticos OK
• Urea: 32
• Creatinina: 0,7
• Proteínas totales: 8,1 (alta)
• Índice A/G= 1,3
 Isquemia Mesentérica
• Déficit circulatorio (total o parcial) con
respecto a los requerimientos intestinales.
• Entidad subdiagnosticada, pues sólo es posible
reconocerla cuando debuta catastróficamente
como infarto, o cuando el clínico sospecha
• su presencia ante una historia de dolor
abdominal crónico y progresivo.
• Únicamente el diagnóstico precoz logrará
mejorar el pronóstico,
• Mortalidad es cercana a 70%.
 Isquemia Mesentérica Aguda

Los síntomas en la isquemia arterial mesentérica aguda

se pueden agrupar en fases evolutivas:
1ª) Dolor y aumento en peristaltismo;
2ª) Íleo y atenuación transitoria del dolor;
3ª) Signos de irritación peritoneal por progresión de la
necrosis
4ª) Sepsis por translocación bacteriana y shock séptico.

En la evolución la 2ª, 3ª y 4ª se suelen entremezclar.

Aparece en pacientes con entorno ATE

 Isquemia Mesentérica Aguda

Cuadro Clínico:
- Dolor abdominal tipo cólico
- Región peri o supraumbilical
- Náuseas, vómitos profusos y diarrea
- Examen físico sólo revela aumento de ruidos
intestinales.
 Diagnóstico
• Laboratorio Inespecífico (leucocitosis,
desviación izquierda y PCR elevada)
• Acidosis metabólica, IRA prerrenal, elevación
HTO.
• Signos radiológicos tardíos: Ileo variable,
líquido interasas, neumatosis intestinal, gas en
la porta.
• Eco duplex no detecta embolos en AM
• TAC es más útil en trombosis venosa (trombo +
edema)
 Internos de Cirugía
Hospital Dr. Eduardo Pereira
Junio 2008