Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap)

Otitis Media Aguda (OMA)

Jesús Ruiz Contreras

Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid
mayo de 2002

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Importancia de la OMA
• Frecuencia (60-75% de los niños un episodio en el
primer año)
• Sordera y trastornos del aprendizaje
• Resistencias bacterianas (neumococo)
– Causa más frecuente de tratamiento antibiótico
ambulatorio
– Selección de cepas resistentes en 3-4 días
– Importancia de la dosis y duración del tratamiento
• Costo económico y social

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Preguntas sobre el tratamiento de la

OMA
• ¿ Mejora la evolución de la OMA con
tratamiento antibiótico?
• ¿Previenen los antibióticos las
complicaciones?
• ¿Qué niños tienen más riesgo de
complicaciones?

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Preguntas sobre el tratamiento de la

OMA

• ¿Qué antibióticos son los más adecuados?

• ¿Cuál debe ser la duración del tratamiento?
• ¿La disminución del uso de antimicrobianos
tendrá efecto en las resistencias?

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Tratamiento de la OMA: dificultades de

valoración

• Alrededor del 80% curación clínica espontánea

(fenómeno Poliana)
• Curación bacteriológica espontánea:
– 50% de H. influenzae
– 20% neumococos
• Eficacia bacteriológica de los antibióticos
• Mayor eficacia clínica al inicio (dilución temporal)

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Tratamiento de la OMA
(todas las edades)
AMX Penicilina
Evaluación p
522 epis. 527 epis.

Fallo inicial 3,9% 7,7% 0,009

Derrame 2 sem 47% 62% 0,001
Derrame 6 sem 46 % 51% NS
Recurrencia 28% 28% NS
2-6 sem

Pediatrics 1991; 87: 466-74

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Tratamiento antibiótico (amoxicilina) en la OMA:

estudio aleatorizado doble ciego (232 niños)

• Fallo terapeútico más frecuente en el grupo de

placebo (14,4% vs 1,7%)
• Fiebre más frecuente a las 24 h. (20% vs 8%)
• Más duración del llanto (1,44 vs 0,50 días)
• Mayores pérdidas escolares (1,96 vs 0,52 días)

BMJ 1991; 303: 558-62

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Eficacia de los en la OMA antibióticos

(5400 niños)
• Eficacia modesta de los antibióticos
(significativa)
• Curación espontánea 80%
• Seis de cada 7 niños no necesitan antibióticos
• No se puede predecir los que fracasarán
• No aumento de las complicaciones en los no
tratados

J Pediatr 1994; 124:355-7

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Antibióticos en la OMA: un meta-análisis de 8

estudios (BMJ 1997; 314: 1526-9)

• Los antibióticos no influyen en el dolor en las primeras 24

horas
• El efecto es modesto: 17 niños tienen que ser tratados
para evitar el dolor a uno, entre los 2 y los 7 días
• Poca influencia en episodios siguientes de OMA
• El doble de efectos secundarios (vómitos, diarreas y
exantemas) en los tratados

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Riesgo de colonización por neumococos

Resistentes a Penicilina

Variable Niños Neumo RP 0R p

Dosis

Dosis baja 84 6 6 (2-17) < 0,001

Dosis alta 54 0 NA
Duración
>5 días 138 6 3,5 (1,3-10) 0,01
< 5 días 23 0 NA

JAMA 1998; 279: 365-70

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Preguntas acerca de la OMA

• ¿Es necesario siempre el tratamiento

antibiótico?
• Eficacia clínica modesta
• Eficacia bacteriológica moderada
• Beneficio para un gran número de niños

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Recomendaciones del Colegio de

Médicos de Holanda
• Niños de 2 o más años
– Tratamiento sintomático (analgésicos)
– Reevaluación a los 3 días. Si persisten los
síntomas, observación o tratamiento
• Niños entre 6 meses y 2 años
– Tratamiento sintomático
– Control obligatorio a las 24 horas

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Utilización de antibióticos en la OMA

(CDC y AAP 1998)

• Clasificar el cuadro como OMA u OMCD*

• Antibióticos indicados en la OMA
• Antibióticos no indicados en la OMCD
• Diagnóstico de OMA:
– Líquido en el oído medio
– Signos de enfermedad aguda local o sistémica

(*) OMCD = Otitis Media con Derrame WebAEPap

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Etiología de la OMA
Europa-Israel (n=636) España (F. Del Castillo)

M. catarrhalis 2%
H. Influenzae 11% Estreptococo A 5%
No crecimiento/otros
Estreptococo A 9% H. Influenzae 27%
35%

Neumococo 34% Neumococo 33%

No crecimiento/otros 44% -40% Resistencia Intermedia
- 17% Resistencia alta
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Actividad de ß-lactámicos frente a

neumococos resistentes en la OMA

Agente Intermedia Alta Pico en LOM

µg/ml µg/ml µg/ml
Amoxicilina 0,1-1 2-4 1-6
Cefuroxima 1-4 4-16 1-2
Cefpodoxima 1-4 4-16 0,2-1
Cefprozil 4-8 32 2
Cefaclor 64 128 2-4
Cefixima 16-32 64 1-2
Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 1-9 WebAEPap
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Farmacocinética y fámacodinamia
en la OMA
• Penetración en el líquido del OM: 20-50%
• Mecanismo de acción de ß-lactámicos:
– Tiempo por encima de la CIM
– No dependiente de la concentración
• Mecanismo similar en macrólidos
• El tiempo por encima de la CIM depende de la
concentración en el OM y de la Concentración
Inhibitoria Mínima (CIM)

Pediatr Infect Dis J 1996; 15:944-8 WebAEPap

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Neumococo sensible a penicilina

Antibiótico CMI % de cepas
sensibles intermedias resistentes
Amoxi-Clavul. 0,03 100 0 0
Cefaclor ≤ 1 95,9 3,6 0,5
Cefuroxima ≤ 0,25 99,8 0 0,2
Eritromicina 8 89 0 1
Claritromicina 4 89,2 0 10,8
Azitromicina 8 86,4 2,6 10,9

Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 3334-40

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Neumococo con resistencia

intermedia a penicilina
Antibióticos CMI % de cepas
sensibles intermedias resistentes
Amoxi-Clavul. 2 96,7 2,7 0,6

Cefaclor 32 18,2 12,1 69,7

Cefuroxima 4 35,5 28,4 36,1
Eritromicina ≥ 64 42,4 0 57,6

Claritromicina ≥ 64 42,3 0,6 57

Azitromicina ≥ 64 39,9 3,1 57

Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 3334-40

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Neumococo resistente a penicilina

Antibióticos CMI % de cepas
sensibles intermedias resistentes
Amoxi-Clavul. 8 60,1 16,9 22,9

Cefaclor ≥ 64 0,3 0,5 99,2

Cefuroxima 8 0 3 97
Eritromicina ≥ 64 39,9 0 60,1

Claritromicina ≥ 64 39,9 0 60,1

Azitromicina ≥ 64 39,9 0 60,1

Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 3334-40

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S. pneumoniae, distribución de CMIs

100
90 Eritromici S R
na
Porcentaje ( % )

80
70 65,0% 0% 35,0%
●
60
50
40
30 ●
20
10
0 ● ● ● ● ● ● ●
≤ .0070,010,03 0,06 0,1 0,2 0,5 1 2 4 8 16 32 ≥ 64
CMI (mg/L) WebAEPap
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S. pneumoniae, distribución de CMIs

100
90 S R
Porcentaje ( % )

80
Amoxicilina-ác.
70
clavulánico
60
90,4% 4,4% 5,2%
50
40
30 ●
20 ●
● ●
10 ● ●
● ● ● ● ●
0
≤ .0070,010,03 0,06 0,1 0,2 0,5 1 2 4 8 16 32 ≥ 64
CMI (mg/L) WebAEPap
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Producción de ß-lactamasas en Hib

Barcelona-S ta. Creu Hos p.(n=38)
Las Palmas -Ins ular Hos p.(n=26)
S antiago-Xeral de Galicia Hos p.(n=159)
S evilla-Virgen Macarena Hos p.(n=129)
Cordoba-Reina S ofia Hos p.(n=57)
Granada-Virgen de las Nieves Hos p.(n=70)
Madrid-La Paz Hos p.(n=258)
Barcelona-Clinic Hos p.(n=123)
Zaragoza-Clinic Univ. Hos p.(n=94)
Bilbao-Bas urto Hos p.(n=55)
Madrid-Gregorio Marañon Hos p.(n=176)
Badajoz-Infanta Cris tina Hos p.(n=18)
S alamanca-Clinic Hos p.(n=54)
Valencia- La Fe Hos p. (n=165)

0 10 20 30 40 50
Prevalencia de producción de beta-lactam asa (% )

* Garcia Rodriguez et al; Infection 1999; 27: 265-267

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Factores de riesgo de colonización por NRP

Dosis bajas vs altas. Tratamientos largos vs cortos
Nº NRP OR P

No tto. 780 10 1

Dosis baja 84 6 6 (2-17) 0,002

Dosis alta 54 0

Tto. largo 138 6 3,5 (1,3-10) 0,01

Tto. corto 23 0

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Guillemot D, et al. JAMA 1998; 279: 365-370
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Evolución clínica y erradicación

bacteriológica en la OMA
P < 0,001 2 (3%)
70 21 (37%)

60 Fallo
50
40
30 36 (63%) Curación 64 (97%)
20
10
0
No erradicación Erradicación
(57) (66)

Bacteriología al día 4-5

Pediatr Infect Dis J 1998; 17. 776-82 WebAEPap
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OMA y tratamiento antibiótico

• Los fracasos clínicos se asocian con fracaso

bacteriológico
• Un 63% de los pacientes se curan
clínicamente a pesar de ausencia de
erradicación
• El 91% de los fallos clínicos ocurren cuando
hay fracaso bacteriológico

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Farmacodinamia

La eficacia de β -lactámicos y macrólidos se

relaciona con:
Tiempo que la concentración del antibiótico
está por encima de la CMI del microorganismo

40% penicilinas
T > CMI 50% cefalosporinas
50% macrólidos

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Tiempo por encima de la CIM

Fármaco Pen-S Pen-I Pen-R

Amoxicilina 100 59 46
Cefaclor 44 0 0
Cefuroxima 73 33 0
Cefixima 48 0 0
Cefpodoxima 62 0 0
Cefprozil 78 28 0
Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 947-52
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Amoxicilina/Ác. Clavulánico, farmacodinamia

CMI90 de S. pneumoniae (aislados pediátricos) = 4

µ g/ml

Dosis/día
Dosis/día Dosis Cmax T > MIC
m g/kg/d
40 3 13.3 11.2 25%
80 2 40 16 23%
80 3 26.6 13-14 40%

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Claritromicina, farmacodinamia
64
CMI90 S. pneumoniae ≥ 64 µg/ml
Conc.
(µg/ml)

10

T>CMI=0%
Cmax 2.5 µg/ml

2
1

0 12 hr WebAEPap
24
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Amoxicilina, farmacodinamia
Amoxicilina 80 mg/Kg/día

Cmax 13,3 T>CMI ≅ 40%

Conc.
(µg/ml) Amoxicilina
10 40 mg/Kg/día
T>CMI=25%

4
CMI90 S. pneumoniae = 4 µg/ml

0 8 hr WebAEPap
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AMX-CL (90 mg/kg/día) y erradicación

bacteriológica en la OMA
Nº Erradicación Superinfección
Neumococo 93 92 (99%) 2
H.influenzae 51 47 (92%) 0
M. catarrhalis 3 3 (100%) 0
Neumo + Hib 32 29 (91%) 0
S. pyogenes 1 1 (100%) 0
Total 180 172 (96%) 2

Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 829-37 WebAEPap

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Bases del tratamiento corto

• Mejoría en los primeros días

• Mejor cumplimiento
• Menor coste
• Menos resistencias

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Tratamiento corto de la OMA

• Tratamiento 5 días vs 8-10 días

• El tratamiento largo discretamente superior
(OR 1,52, CI 1,17-1,98) al final del tto.
• A los 20-30 días: ambos tratamientos
similares (habría que tratar 44 niños con
tratamiento largo para que uno se beneficiase)

JAMA 1998; 279: 1736-1742

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Tratamiento corto en la OMA

Contraindicaciones
• Menores de dos años
• Enfermedad grave
• Enfermedad subyacente
• Otitis media recurrente
• Perforación timpánica

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Principios sobre el tratamiento de la

OMA

• Antibiótico de elección: amoxicilina

• Dosis altas
• Tratamientos lo más cortos posibles

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OMA
Antibióticos en el mes previo

SI NO

AMX dosis altas AMX dosis altas

AMX-CL dosis altas Fracaso 72 h

Ceftriaxona IM
AMX-CL dosis altas
ceftriaxona IM

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