Doença coronária

Medicina II

R Palma Reis
 Abordaremos (1)
• 1. Dados Epidemiológicos
– Mortalidade por DAC em Portugal e no Mundo
– Factores de risco de DAC
– Estratégias de prevenção da DAC
• 2. Expressão clínica da DAC
– Pelo grau de oclusão
– Situações dinâmicas
– IMS; Angor com coronárias normais
– Factores não ateroscleróticos de DAC
 Abordaremos (2)
• 3. Avaliação do doente coronário
– Situação aguda – o doente com dor torácica
– Situação crónica – o d. com angor de esforço e
com enfarte antigo
• 4. Princípios de terapêutica da DAC
– Angor estável
– Síndromes coronárias agudas
– Terapêutica crónica do enfarte do miocárdio
• 5. Terapêutica cirúrgica da DAC
Dados Epidemiológicos
Mortalidade padronizada por doença
do sistema circulatório
Mort. Padroniz./ idade, por doença vascular todas as idades /100000
550

500

450

400

350

300

250
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Portugal
Média Europeia
 Mortalidade padronizada por
doença isquémica do coração
Mort. Padronizada pela idade, por DAC, todas as idades /100000

180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Portugal
Média Europeia
 Mortalidade padronizada por
doença vascular cerebral

Mort. Padr. /idade por D. cérebro-vascular, todas as idades/100000

300

250

200

150

100

50
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Portugal
Média Europeia
Esperança de vida à nascença
060101 +Life expectancy at birth, in years
80

78

76

74

72

70

68

66
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Portugal
Portugal

Média europeia
EU average
E A NÍVEL MUNDIAL?
2020: DAC - mortalidade total aumenta
• Envelhecimento da população mundial
• Aumento da população urbana
• Agravamento de alguns factores de risco
“comportamentais”: tabagismo, HTA, diabetes,
obesidade, dislipidemia...
• Agravamento da mortalidade por DAC nos países
em transição e nos países em desenvolvimento
• DAC - Passa de 5ª a 1ª causa de incapacidade
White Book, World Heart Federation, 1999
 Progressão da Aterosclerose
P. 3ª

P 2ª
Placa
complicada
Idade
Placa
Fibrosa
P 1ª
Estria
Gorda
 Factores de Risco de DAC
Modificáveis Não
Modificaveis
 Tabagismo

 Hipertensão
 História
 Lipidos
familiar
 Sexo
 Obesidade
 Idade
 Diabetes

 Inactividade Física
Cálculo do risco de D vascular a 10 anos

Score - SEC -2003

Estratégias de
intervenção
Lógica
 Estratégia de Alto Risco- 1

40% dos novos acidentes vasculares ocorrem nos 20 %

superiores de Risco Combinado da distribuição da
Colesterolemia, HTA e Tabagismo

Aumento do Risco
Vascular
 Estratégia de Alto Risco - 2

Risco
-50 Relativo
% Redução
Risco Absoluto
DAC com a 2
redução do
colesterol total -25
1
-7.5 0.7
0

150 200 250 300

Colesterol sérico (mg/100ml)
Estratégia Populacional - Lógica

Colesterol e mortalidade por DAC (mmol/L)

 Risco Individual e
Distribuição da Pressão Arterial (%)
Risco Populacional
60 Distribuição
40 Risco 60
PA

Acideentes Mórbidos (n)

50 Indiv. 50
30
40 40
Risco (%)

20 30 30
20 Acidentes 20
10
10 Vasculares
10
0
0 0

100 120 140 160 180 200

PA Sistólica (mmHg)
(Wilhelmsen L Clin Sci 1979; 57: 455S-458S)
ESC/ESH/EAS consensus
 Estratégia Populacional

Valor médio
Frequência População

F. Risco - PA / Colesterol na população

 Qual é o caminho?
Estr. Populacional
E. Alto Risco
Colesterol
HTA
 Abordagem Global

Estratégia
Estratégia Alto
Populacional Risco

Rastrei
o
da
PA /
Normas Colest.
Tratamento
Gerais
S.Pública
Expressão clínica da DAC
 Expressão da DAC e grau de
oclusão
• Depende do local, rapidez de aparecimento
e eventuais anastomoses

• Grau de obstrução
– < 50 % - Assintomática
– 70 – 80 % - Angor de esforço
– 90 % - oclusão – Enfarte agudo do miocárdio
 Situações dinâmicas
• Angor de espasmo
– Clínica
– ECG
– Abordagem terapêutica

• Placa instável
– Angor em crescendo
– Angor instável
– Enfarte agudo
 Angor com coronárias normais
• Também chamado síndrome X

• Tipicamente
– Mulheres de meia idade, com angor variável e
sem FR;
– PE positiva +- Cintigrafia;
– 1/3 HTA e HVE;
– Fisiopatologia – D micro-vascular?
 Isquemia miocárdica silenciosa
• Por falta de receptores / sensibilidade à dor
– Mais frequente em idosos, diabéticos e após
transplante cardíaco
– Pior prognóstico

• Isquemia insuficiente para dar dor

– Associados a isquemia sintomática
– Melhor prognóstico
 Causas não ateroscleróticas de
isquemia miocárdica
• Arteriais – Sifilis, Takayasu (afeta a aorta e seus ramos), LED, Artrite
Reumatoide
• Traumáticas – Laceração, trombose, cirurgia
• Alt parede – fibrose da radiação, espasmo coronário, dissecção Ao ou
coronária
• Embolos coronários – endocardite
• D. Congénita das coronárias – hipoplasia, origem anómala
• Aumento consumo – HTA grave , Estenose Aórtica
• Hematológicas – policitemia, trombocitose
• Outras - COCAÍNA
Avaliação do doente coronário
 Dor torácica - Síndrome coronária?
• Obter:
– História clínica detalhada
• Antecedentes
• Tipo de dor
• Factores de risco
– ECG
– Enzimas (troponina, CK, MB)
• D. Coronária tem DD com:
– Dor musculo-esquelética
– Pericárdica, pleurítica, embolismo pulmonar, dissecção
da aorta
Evolução do ECG no EAM
Evolução enzimática após EAM
 Avaliação do doente com EAM

Classes de Killip
Classe Clínica Mortalidade
I Sem sinais de estase < 5%
II Estase < 50 %; S3 ~ 20 %
III Estase > 50 %; EPA ~ 40 %
IV Choque ~ 90 %
 Avaliação do doente com angor
estável
• Clínica
– É angor?
– Factores de risco (teoria Baysiana)
– Oclusão fixa / espasmo ou ambos?

• Exame objectivo – Normal

• ECG, ECO – Normais
• Prova de Esforço – Dá diagnóstico / gravidade
Cintigrafia de perfusão
miocárdica
 Avaliação d. com enfarte antigo
• Clínica
– Capacidade funcional
– Angor pós enfarte?
– Intervencionar Factores de Risco
• ECG / Rx torax
• Ecocardiograma – dimensões e função VE
• PE – capacidade funcional e isquemia de esforço
• Coronariografia - eventualmente
Princípios de terapêutica da DAC
 Angina
Mecanismo

Gastos O2 Entregas O2
 Inventário de
Meios Terapêuticos

1. NITRATOS
2. β -BLOQUEANTES
3. ANTAGONISTAS DO CÁLCIO
4. CIRURGIA
 Terapêutica Discriminativa da Angina
> Idade Obstrução < Idade
Esforço fixo Repouso
Outros fac. risco Espasmo Esf. Variáveis
Outrs obstruções Stress
Nitratos S/ fac.risco
Fen. Raynaud
F. Estase
ICT (Indíce card/tor) > 50%
S/CI C/CI DPCO Ant. Ca++ Ef. Sec.
IDOSO
D.V.Perif.
< DOSE
ß Bloq. un dários Mudar A..Ca+
ec
Ef. S
Não Control. Control.
Control N. Control.

Ant. Ca++ + ß Bloq. + Ant. Ca++

Control. Não Control. Control.

Coronariografia
Síndrome coronária aguda -
Terapêutica
S u p r a d e s n i vS e e l ma m s e u n p t r o a d E e C s Gn i v n . o r m a l o u
p e r s i s t e n t e p d e e r s Si s T t e n t e d ea t Sí p T i c o

T r o m b ó l i As e A S , h e p a r i n a A B A PS M ,
P T C A d i r e B c l to a q b e t a , N i t r a t o s

A l t o R i s c o B a i x o R i s c o

I n i b G P I I 2 b ª / I mI I a e d i ç ã o t r o p o n i n a
C o r o n a r i o g r a f .i a

P T C A , C A 2B ª G t r o p o n i n a n e g
T e r a p . M é d i c a

P r o v a e s f o r ç o
C o r o n a r i o g r a f i a
 Evidências de benefícios de
Fármacos na Prevenção da CAD
Intervenção Prevenção 2ª Prevenção 1ª
Terap. anticolesterolemica Classe 1 Classe 1
Terap. antihipertensiva Classe 1 Classe 1
Terapêutica da Diabetes Classe 1 Classe 2
A. A S Classe 1 Classe 2
Bloqueadores Beta Classe 1 --
I .ECAs Classe 1 --
Anticoagulantes orais Classe 1 - 2 --
Terap. Hormonal Subst. Classe 3 Classe 3
Terapêutica invasiva da
DAC
• Angioplastia (PTCA)
• Cirurgia (CABG)
Resultados da angioplastia (1)
Resultados da angioplastia (2)
Revascularização cirúrgica (1)
 Revascularização cirúrgica (2)
Da aorta...

...à coronária
Revascularização cirúrgica (3)

Mamária
interna