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HOSPITAL GENERAL DR.

FERNANDO QUIROZ GUTIERREZ


Departamento Medicina Interna

ARTRITIS REUMATOIDE

Dr. Enrique Antonio Torres


Mendoza
Residente de 4to año
Medicina Interna
25-10-2010
Definición
• Enfermedad Inflamatoria, Crónica, autoinmune y
sistémica de etiología desconocida
• Su principal Organo blanco: Membrana sinovial
• Se caracteriza por inflamación poliarticular y
simétrica de pequeñas y grandes articulaciones
• Con posible compromiso sistémico en cualquier
momento de su evolución

Guía de Practica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide


del Adulto, México; Secretaria de Salud; 2009
Epidemiología

• Afecta al 0.8% de todos los adultos


del mundo

• Mas frecuente en Mujeres en una
relación 3:1

• El pico de inicio de la enfermedad es
entre los 35 y 45 años de edad
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis
reumatoide, Med Int Mex 2010;26:259-268
Epidemiología
• Es un problema de Salúd Pública

• Afecta a 25 hombres y 54 mujeres por
cada 100 000 habitantes

• Responsable de 250 000 hospitalizaciones

• 9 millones de visitas al médico por año en
EU
Vikas Majithia,MD,Stephen A. Geraci,MD Rheumatoid Arthritis: Diagnosis
and Management The American Journal of Medicine (2007) 120, 936-939
Epidemiología

• 5 al 20% presentaran curso


monocíclico o autolimitado

• El resto presentan curso policíclico
con exacerbaciones y remisiones
parciales o completas o de curso
rápidamente progresivo

Guía de Practica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide


del Adulto, México; Secretaria de Salud; 2009
Epidemiología
• Los estudios han demostrado que después de 10
años, hasta 30% de los pacientes serán
incapaces de trabajar.

• Las erosiones articulares pueden verse en el
trascurso de los primeros seis meses de
evolución y ocurren mas rápidamente en el
primer año, lo que hace muy importante la
intervención temprana e intensiva para evitar
la progresión del daño articular

Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis
reumatoide, Med Int Mex 2010;26:259-268
FISIOPATOLOGIA
• La membrana sinovial se
caracteriza por la
presencia de:

– Hiperplasia
– Incremento en la
vascularidad
– Infiltrado de celulas
inflamatorias
Ernest H.S.Choy, M.D.,Gabriel S. Panayi,M.D. Citokine Pathwaysand Joint
Inflammation in Rheumatoid Arthritis; N Engl J Med, Vol. 344, No. 12, 2001
FISIOPATOLOGIA
• En estudios geneticos la artritis
reumatoide esta fuertemente ligada
al complejo mayor de
histocompatibilidad tipo II

• Función: Presentar petidos antigenicos
a las celulas CD4+ T

Ernest H.S.Choy, M.D.,Gabriel S. Panayi,M.D. Citokine Pathwaysand Joint


Inflammation in Rheumatoid Arthritis; N Engl J Med, Vol. 344, No. 12, 2001
FISIOPATOLOGIA
• Interleucina 1 (IL1)
• Interleucina 6 (IL6)
• Factor de Necrósis
Tumoral alpha (TNF-
alpha)

• Principales citocinas para la
inflamación en AR
Ernest H.S.Choy, M.D.,Gabriel S. Panayi,M.D. Citokine Pathwaysand Joint
 Inflammation in Rheumatoid Arthritis; N Engl J Med, Vol. 344, No. 12, 2001
FISIOPATOLO
GIA

Ernest H.S.Choy, M.D.,Gabriel S. Panayi,M.D. Citokine Pathwaysand Joint


Inflammation in Rheumatoid Arthritis; N Engl J Med, Vol. 344, No. 12, 2001
TNF-ALPHA
• Potente citocina
FIS IO PA T O LO


• Solube de 17 Kd

• Aspecto más estudiado
habilidad para promover la
G IA

inflamación

Ernest H.S.Choy, M.D.,Gabriel S. Panayi,M.D. Citokine Pathwaysand Joint
Inflammation in Rheumatoid Arthritis; N Engl J Med, Vol. 344, No. 12, 2001
TNF-ALPHA
• Potente inductor paracrino
FIS IO PA T O LO

de otras citocinas
inflamatorias: IL1, IL6, IL8,
factor estimulante de
colonias.

G IA

• Estimula los fibroblastos que


expresan moleculas de
adhesión (aumento en
transporte de leucocitos)
Ernest H.S.Choy, M.D.,Gabriel S. Panayi,M.D. Citokine Pathwaysand Joint
Inflammation in Rheumatoid Arthritis; N Engl J Med, Vol. 344, No. 12, 2001
IL - 1
• Proteina de 17-Kd
FIS IO PA T O LO


• Producida principalmente por
monocitos y por macrofagos

• 2 tipos: I y II
• El receptor tipo II se expresa
G IA

principalmente en neutrofilos,
monocitos y celulas B.

Ernest H.S.Choy, M.D.,Gabriel S. Panayi,M.D. Citokine Pathwaysand Joint


Inflammation in Rheumatoid Arthritis; N Engl J Med, Vol. 344, No. 12, 2001
IL - 6
• Producida por las células T,
monocitos, macrofagos y
FIS IO PA T O LO

fibroblastos sinoviales

• Identificada originalmente como
factor de maduración de
células B en células
G IA

plasmaticas

• Proliferación de los fibroblastos
sinoviales
Ernest H.S.Choy, M.D.,Gabriel S. Panayi,M.D. Citokine Pathwaysand Joint
Inflammation in Rheumatoid Arthritis; N Engl J Med, Vol. 344, No. 12, 2001
IL - 10
• Producida por monocitos,
macrofagos, celulas B y celulas
FIS IO PA T O LO

T

• Inhibe la producción de IL-1 y
TNF-alpha

G IA

• Revierte la degradacion del


cartilago en pacientes con AR

Ernest H.S.Choy, M.D.,Gabriel S. Panayi,M.D. Citokine Pathwaysand Joint


Inflammation in Rheumatoid Arthritis; N Engl J Med, Vol. 344, No. 12, 2001
IL - 4
• Producida por los CD4 H2 helper
FIS IO PA T O LO


• Participa en la diferenciación y
crecimiento de las celulas B

• Inhibie la activación de las
celulas T helper tipo 1
G IA

disminuyendo producción de
IL-1 y TNF-alpha

Ernest H.S.Choy, M.D.,Gabriel S. Panayi,M.D. Citokine Pathwaysand Joint


Inflammation in Rheumatoid Arthritis; N Engl J Med, Vol. 344, No. 12, 2001
FISIOPATOLO
GIA

Ernest H.S.Choy, M.D.,Gabriel S. Panayi,M.D. Citokine Pathwaysand Joint


Inflammation in Rheumatoid Arthritis; N Engl J Med, Vol. 344, No. 12, 2001
ón temprana del cartílago y hueso asociado a la formación de Pannus
Macrófagos activados y fibroblastos sinoviales que expresan metaloprote

sas y proteasas que degradan Activación


los proteoglicanos
de IL-1 ydeTNF
la-alpha
superficie
, estimula
del células
cartílago
de articular
adhesión, células endoteliales y aumento de migració

Los condrocitos y fibroblastos sinoviales aumentan


La degradación de proteoglicanos deja expuesto a
las metaloproteinasas que estimulan la producción de
los condrocitos
IL-1 y TNF-alpha además de la activación de células
CD4
Criterios Diagnosticos
Criterios Diagnosticos

• A quienes se les deben aplicar estos


criterios?
• Pacientes quienes:

– Tengan al menos 1 articulación con


clínica de sinovitis
– Que la sinovitis no se explique mejor
por otra enfermedad
Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
Criterios Diagnosticos

• Articulaciones excluidas en los


criterios diagnósticos:
– Articulaciones interfalangicas distales
– Primera articulación
metatarsofalangica
– Primera articulación
metacarpofalangica

ØYa que están involucradas en
Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
osteoartritis
Criterios Diagnosticos

• Patologías que deben ser


consideradas y excluidas:

– Lupus Eritematoso Sistémico


– Artritis Psoriasica
– Gota
– Entre otras


Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
Criterios Diagnosticos

• Criterios de clasificación de AR

• Se dividen en 4 categorías : A-D


• Se requiere de un score Igual o >


6/10 puntos


Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
Criterios Diagnosticos
A. ARTICULACIONES AFECTADAS
PUNTAJE
1 Articulación Larga 0
2 - 10 Articulaciones Largas 1
1 – 3 Articulaciones Pequeñas ( con 2
afección o sin afección de articulaciones
4largas
– 10 )Articulaciones Pequeñas ( con 3
afección o sin afección de articulaciones
> 10 Articulaciones
largas ) ( por lo menos 1 5
articulación pequeña)

Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
Criterios Diagnosticos

• Definición de Articulaciones
Pequeñas

– Articulaciones metatarso falangicas


( exepto la primera)
– Interfalangicas Proximales
– Muñeca

Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
Criterios Diagnosticos

• Definición de Articulaciones Grandes


– Hombros
– Caderas
– Codos
– Rodillas
– Tobillos

Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
Criterios Diagnosticos
B. SEROLOGIA

PUNTAJE

Factor Reumatoide (-) y ACPA (-) 0

Positivo Bajo FR o Positivo Bajo ACPA 2

Positivo Alto FR o Positivo Alto ACPA 3

Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
Criterios Diagnosticos

• Se requiere de al menos el resultado de 1


examen para la clasificación

• Positivo Bajo se define como mayor al límite


normal pero menor a 3 veces ese límite

• Positivo Alto se define como mayor a 3 veces el


límite en UI


Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.

Criterios Diagnosticos
C. REACTANTES DE FASE AGUDA

PUNTAJE

CRP normal y ESR 0 normal 0

CRP anormal o ESR 1 normal 1

CRP ( Proteina C reactiva )


ESR ( Volumen de sedimentación globular )

Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
Criterios Diagnosticos
D. DURACION DE LOS SINTOMAS

PUNTAJE

<6 Semanas 0

Igual o > 6 semanas 1

Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
Criterios Diagnosticos
2 a 10 articulaciones largas

SI

Serología
NO ++
AR
SI
NO
Duración
>6
NO semanas SI
SI

APR: Anormal

Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
1 A 3 articulaciones
pequeñas

SI

Serología
NO ++

SI
Serología
+
SI
Duración
>6
semanas
Duración
>6
NO semanas NO
SI
SI

APR: Anormal

NO SI

AR
4 a 10 articulaciones
pequeñas

SI

Serología
NO ++

Serología
+
SI

Duración
>6
semanas
NO SI

NO SI

APR: Anormal

NO SI

AR
> 10 articulaciones ( al
menos 1 pequeña )

SI

Serología
+/++

NO

Duración
>6
semanas
SI

NO SI

APR: Anormal

NO SI

AR
• Las pruebas de laboratório son
determitantes en el
LA B O R A T O R

diagnostico, manejo y
morbilidad en el curso de
muchas enfermedades

• Factor Reumatoide descubierto
en 1940

IO

• « Gold Standart«  ????


Theodore Pincus, MD; Tuuliki Sokka, MD; Laboratory Test to assess patients with
Rheumatoid Arthritis: Advantages and Limitations; Rheum Dis Clin N Am 35; 731-734,
2009
Diferencias entre las enfermedades reumáticas y las
enfermedades crónicas
1) Ausencia de prueba Gold Standart
LA B O R A T O R

2) Las pruebas de laboratorio tienen sensibilidad


pero no especificidad siendo normales en más del
30%
3) Sede los pacientes
requiere de integrar Historia Clínica, examen
físico, estudios de laboratorio y estudios de imagen
para incorporar manejo, diagnostico y criterios de
4) La información de la historia del paciente es
clasificación
considerablemente mas importante en la decisión
de manejo en las enfermedades reumáticas
5) El diagnostico definitivo se basa en el juicio
IO

clínico que en marcadores objetivos

Theodore Pincus, MD; Tuuliki Sokka, MD; Complexities in Assessment of Rheumatoid


Arthritis: Absence of a single gold standard masure; Rheum Dis Clin N Am 35; 687-
697, 2009
LA B O R A T O R
IO

Theodore Pincus, MD; Tuuliki Sokka, MD; Complexities in Assessment of Rheumatoid


Arthritis: Absence of a single gold standard masure; Rheum Dis Clin N Am 35; 687-
697, 2009
LA B O R A T O R
IO

Theodore Pincus, MD; Tuuliki Sokka, MD; Laboratory Test to assess patients with
Rheumatoid Arthritis: Advantages and Limitations; Rheum Dis Clin N Am 35; 731-734,
2009
RADIOLOGIA

• Las radiografías presentan varias


características deseables para la
evaluación de la artritis reumatoide

• Características como erosión o
disminución de la simetría en los
espacios articulares

Yusuf Yazici, MD; Tuulikki Sokka, MD; et al; Radiographic Measures to Asess patients with Rheumatoid Arthritis:
Advantages and Limitations; Rheum Dis Clin N Am 35, 723-729; 2009
RADIOLOGIA

A)Tomada en 1994 en tercera interfalange proximal derecha, muestra


erosión
B)
C)Tomada en 1997 muestra reparación

John T. Sharp, MD; Measurement of structural abnormalities in arthritis using radiographic images; Radiol Clin N Am 42;
109-119; 2004
RADIOLOGIA

Radiografía que muestra asimetría en el espacio articular

John T. Sharp, MD; Measurement of structural abnormalities in arthritis using radiographic images; Radiol Clin N Am 42;
109-119; 2004
RADIOLOGIA

VENTAJAS DESVENTAJAS

Excelentes sistemas de Scores cuantitativos


score cuantitativos difíciles de llevar a cabo
Las erosiones están cerca Menos sensitivo para
de ser un signo detectar anormalidades
Refleja el daño acumulado
patognomónico en AR El
quedaño radiográfico
la MRI y el tiene
de la enfermedad poco valor pronostico en
Ultrasonido
morbimortalidad o en
remplazo articular

Yusuf Yazici, MD; Tuulikki Sokka, MD; et al; Radiographic Measures to Asess patients with Rheumatoid Arthritis:
Advantages and Limitations; Rheum Dis Clin N Am 35, 723-729; 2009
RADIOLOGIA


• 70% de los pacientes presentan
radiografías normales en el curso
temprano de la enfermedad

Robert Lopez-Ben, MD; Rheumatoid Arthritis: Ultrasound Assessment of synovitis and Erosions; Ultrasoud Clin 2, 727-
736, 2007.
RADIOLOGIA

• Debido a que las radiografías no


visualizan el cartílago o el espacio
sinovial, los hallazgos radiográficos
dependen de interpretaciones
secundarias ( reducción de espacio
articular y osteopenia)

Robert Lopez-Ben, MD; Rheumatoid Arthritis: Ultrasound Assessment of synovitis and Erosions; Ultrasoud Clin 2, 727-
736, 2007.
RADIOLOGIA

• El US es seguro, portable y viable en


muchos centros hospitalarios
además de mucho menos costoso
que otros estudios para evaluar
sinovitis y erosión en las
articulaciones

Robert Lopez-Ben, MD; Rheumatoid Arthritis: Ultrasound Assessment of synovitis and Erosions; Ultrasoud Clin 2, 727-
736, 2007.
RADIOLOGIA

Erosiones en paciente con 6 meses de diagnostico de AR

Robert Lopez-Ben, MD; Rheumatoid Arthritis: Ultrasound Assessment of synovitis and Erosions; Ultrasoud Clin 2, 727-
736, 2007.
RADIOLOGIA

Paciente de 52 años con 6 meses de diagnostico de AR seguimiento a 6


meses

A)Distensión de la capsula articular e irregularidades subcorticales


B)
C)Seguimiento, cambios erosivos progresivos en la falange proximal

Robert Lopez-Ben, MD; Rheumatoid Arthritis: Ultrasound Assessment of synovitis and Erosions; Ultrasoud Clin 2, 727-
736, 2007.
RADIOLOGIA

• Uno de los roles futuros del US en la practica clínica es


quizá en la respuesta al tratamiento y monitorización de
la enfermedad en pacientes con una AR agresiva

Robert Lopez-Ben, MD; Rheumatoid Arthritis: Ultrasound Assessment of synovitis and Erosions; Ultrasoud Clin 2, 727-
736, 2007.
RADIOLOGIA

• La resonancia magnética ha
mostrado mayor sensibilidad que la
radiología simple en la detección
precoz de erosiones y además
permite evaluar y cuantificar la
sinovitis, las erosiones, el edema
óseo y la alteración tendinosa.

M. Pilar Lisbona, Joan Maymó y Jordi Carbonell ; Resonancia magnética de la mano en la artritis reumatoide. Revisión de
la metodología y la utilidad en el diagnóstico, el seguimiento y el pronóstico; Reumatol Clin. 3; 126-36; 2007
RADIOLOGIA

• Es una herramienta que presenta un


valor predictivo de las lesiones
estructurales, lo que permite iniciar
una terapia adecuada en fases
precoces de la enfermedad y así
mejorar el pronóstico de los
pacientes.

M. Pilar Lisbona, Joan Maymó y Jordi Carbonell ; Resonancia magnética de la mano en la artritis reumatoide. Revisión de
la metodología y la utilidad en el diagnóstico, el seguimiento y el pronóstico; Reumatol Clin. 3; 126-36; 2007
RADIOLOGIA

Paciente 54 años, Fase T2


a) Muestra Líquido en la bursa suprapatelar y cambios erosivos en el
condilo femoral lateral

Jamshid Tehranzadeh, MD; Oganes Ashikyan; Advanced imaging of early rheumatoid arthritis; Radiol Clin N Am 42, 89–
107; 2004
RADIOLOGIA

Jamshid Tehranzadeh, MD; Oganes Ashikyan; Advanced imaging of early rheumatoid arthritis; Radiol Clin N Am 42, 89–
107; 2004
RADIOLOGIA

• La RM es un método con una fiabilidad


aceptable y suficiente sensibilidad
• Puede ser aplicable como herramienta
para la monitorización de actividad y de
respuesta terapéutica
• En pacientes con terapias biológicas, por
su rápido efecto.

M. Pilar Lisbona, Joan Maymó y Jordi Carbonell ; Resonancia magnética de la mano en la artritis reumatoide. Revisión de
la metodología y la utilidad en el diagnóstico, el seguimiento y el pronóstico; Reumatol Clin. 3; 126-36; 2007
RADIOLOGIA

• Se ha demostrado que casos en remisión


clínico-biológica presentan progresión de
las erosiones por Rx.

• La RM permitiría una valoración real de la
actividad de la enfermedad en todos los
pacientes con aparente remisión y, en
consecuencia, una decisión terapéutica
adecuada.
M. Pilar Lisbona, Joan Maymó y Jordi Carbonell ; Resonancia magnética de la mano en la artritis reumatoide. Revisión de
la metodología y la utilidad en el diagnóstico, el seguimiento y el pronóstico; Reumatol Clin. 3; 126-36; 2007
RADIOLOGIA

• En la AR precoz de menos de 6 meses de


evolución se pueden detectar erosiones
radiológicas en el 8-40% de los
pacientes y hasta el 45-72% con
técnicas de imagen más sensibles como
la RMN

Virginia Villaverde García, Alejandro Balsa Criado; ¿El control precoz de la artritis
reumatoidea augura un mejor pronóstico a largo plazo?; Reumatol Clin; 6; 106-110; 2010
Manifestaciones
Extraarticulares

• La AR es una enfermedad sístemica

• Las manifestaciones extrarticulares son comunes
y variadas

• La mas comun es el Nodulo Reumatoideo el cual
ocurre en hasta un 65% de los pacientes

Harakh V. Dedhia,MD; Anthony DiBartolomeo,MD; Rheumatoid Arthritis; Crit Care Clin 18


;841-854; 2002
Manifestaciones
Extraarticulares

• La prevalencia de afección cardiovascular es tan
alta como de un 35%

• Puede presentarse como Pericarditis, lesiones
valvulares y enfermedad isquémica cardiaca.

Harakh V. Dedhia,MD; Anthony DiBartolomeo,MD; Rheumatoid Arthritis; Crit Care Clin 18


;841-854; 2002
Manifestaciones
Extraarticulares

Virginia Villaverde García, Alejandro Balsa Criado; ¿El control precoz de la artritis
reumatoidea augura un mejor pronóstico a largo plazo?; Reumatol Clin; 6; 106-110; 2010
Manifestaciones
Extraarticulares
• La mortalidad en los pacientes con afección
pulmonar y AR es el doble de la población
general, las principales manifestaciones son:

– Enfermedad Pulmonar Intersticial
– Afección Pleural
– Drogas que inducen pneumonitis intesticial linfocítica

Harakh V. Dedhia,MD; Anthony DiBartolomeo,MD; Rheumatoid Arthritis; Crit Care Clin 18


;841-854; 2002
• En la AR existen diversas
características que se han
PR O N O S T I

relacionado con un peor


pronóstico

• Unas son directamente
dependientes de la
CO

enfermedad y, por tanto, poco


modificables

Virginia Villaverde García, Alejandro Balsa Criado; ¿El control precoz de la artritis
reumatoidea augura un mejor pronóstico a largo plazo?; Reumatol Clin; 6; 106-110; 2010
PR O N O S T I
CO

Virginia Villaverde García, Alejandro Balsa Criado; ¿El control precoz de la artritis
reumatoidea augura un mejor pronóstico a largo plazo?; Reumatol Clin; 6; 106-110; 2010
• El segundo aspecto se relaciona
con el tiempo que se mantiene
PR O N O S T I

el proceso inflamatorio.

• La actividad mantenida es la
causa de todas las
consecuencias articulares y
CO

extraarticulares de la AR

Virginia Villaverde García, Alejandro Balsa Criado; ¿El control precoz de la artritis
reumatoidea augura un mejor pronóstico a largo plazo?; Reumatol Clin; 6; 106-110; 2010
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

• El tratamiento de la AR debe dirigirse


a:

– Controlar la actividad inflamatoria



– Evitar la progresión de la lesión
estructural articular

– Prevenir la invalidez de los pacientes
Jesús Tornero Molina, Raimon Sanmartí Sala, et al; Actualización del Documento del Consenso de la
Sociedad Española de Reumatologia sobre el uso de terapias biológicas en la artritis reumatoide;
Reumatol Clin; 6, 23-36; 2010
TRATAMIENTO

• Uno de los mayores avances que se


han producido en los últimos años
en la AR es la modificación de la
estrategia terapéutica.

• Los 2 elementos claves son la
utilización precoz de los FARME y
establecer un objetivo terapeutico
concreto
Jesús Tornero Molina, Raimon Sanmartí Sala, et al; Actualización del Documento del Consenso de la
Sociedad Española de Reumatologia sobre el uso de terapias biológicas en la artritis reumatoide;
Reumatol Clin; 6, 23-36; 2010
TRATAMIENTO

• La aplicación de estas estrategias,


junto con la disponibilidad cada vez
mayor de agentes biológicos ha
mejorado sensiblemente la
capacidad de inducir remisión en
algunos pacientes y modificar la
evolución en otros.

Jesús Tornero Molina, Raimon Sanmartí Sala, et al; Actualización del Documento del Consenso de la
Sociedad Española de Reumatologia sobre el uso de terapias biológicas en la artritis reumatoide;
Reumatol Clin; 6, 23-36; 2010
TRATAMIENTO

• El Colegio Americano de
Reumatologia expidió en Junio del
2008 sus recomendaciones para la
indicación de fármacos,
modificadores de la enfermedad no
biológicos y biológicos

Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
TRATAMIENTO
• Las claves para optimizar nuestras metas
terapéuticas son:
– Hacer un diagnóstico temprano
– Iniciar los fármacos modificadores de la
enfermedad en los 3 primeros meses de
inicio de los síntomas
– Buscar la remisión en todos los pacientes
– Prescribir corticoestorides como puente
para tratamiento efectivo con FARME
– Reconocer y tratar enfermedades
coexistentes
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
TRATAMIENTO

Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
TRATAMIENTO

Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
TRATAMIENTO

Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
TRATAMIENTO

Josef S Smolen, Robert Landewé, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid
arthritis with synthethic and biologicla disease-modifying antirheumatic drugs; Ann Rheum Dis 5; 1-
12; 2010
TRATAMIENTO

Josef S Smolen, Robert Landewé, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid
arthritis with synthethic and biologicla disease-modifying antirheumatic drugs; Ann Rheum Dis 5; 1-
12; 2010
TRATAMIENTO

Josef S Smolen, Robert Landewé, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid
arthritis with synthethic and biologicla disease-modifying antirheumatic drugs; Ann Rheum Dis 5; 1-
12; 2010
TRATAMIENTO

Jesús Tornero Molina, Raimon Sanmartí Sala, et al; Actualización del Documento del Consenso de la
Sociedad Española de Reumatologia sobre el uso de terapias biológicas en la artritis reumatoide;
Reumatol Clin; 6, 23-36; 2010
BIOLOGICOS ANTI-TNF

• Infliximab, adalimumab y los nuevos


anti-TNF como cerolizumab son
anticuerpos monoclonales; el
etanercept es una proteína de
fusión.

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BIOLOGICOS ANTI-TNF
• La unión de estos medicamentos al receptor del
factor de necrosis tumoral inhibe su unión al
receptor, lo que disminuye las concetraciones
séricas de citocinas proinflamatoris, el facot de
crecimiento endotelial vascular y los
anticuerpos antipéptidos citrulinados o el FR,
esto se relaciona con la disminución en los RFA
y de la actividad de la enfermedad

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BIOLOGICOS ANTI-TNF

Ernest H.S.Choy, M.D.,Gabriel S. Panayi,M.D. Citokine Pathwaysand Joint Inflammation in


Rheumatoid Arthritis; N Engl J Med, Vol. 344, No. 12, 2001
BIOLOGICOS ANTI-TNF

ETANERCEPT

• Proteína de fusión

• Se administra subcutaneamente

• Concentraciones pico en suero
aproximadamente en 50 hors
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BIOLOGICOS ANTI-TNF

ETANERCEPT

• Dosis en AR 50mg 1 vez a la semana


o 25mg dos veces a las semana
separando cada dosis por 72 a 96
horas

• Vida media de 70 a 100 horas

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BIOLOGICOS ANTI-TNF
 INFLIXIMAB
• Es un anticuerpo monoclonal quimerico de
tipo IGI dirigido contra el TNF-alpha

• Dosis recomendada en AR 3mg/kg
( semanas 0,2,6 y subsecuentemente
cada 8 semanas )

• Administración IV
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BIOLOGICOS ANTI-TNF
 ADALIMUMAB
• Anticuerpo monoclonal se obtiene por ADN
recombinante

• La vida media del medicamento es de dos
semanas

• La adición de metrotrexato reduce la
depuración del medicamento
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BIOLOGICOS ANTI-TNF
 ADALIMUMAB

• La dosis recomendada para AR es de


40mg en dosis única por vía
subcutánea cada 2 semanas

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BIOLOGICOS ANTI-TNF
 RITUXIMAB
• Anticuerpo monoclonal quimerico

• Avida capacidad para unicerse
especificamente al antígeno CD 20 que
se expresa en casi todas las células B
malignas.

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BIOLOGICOS ANTI-TNF
 RITUXIMAB
• En enfermedades autoinmunitarias la
dosis recomendada de rituximab es de
un ciclo de dos infusiones de 1 gr cada
15 días.

• Se metaboliza con una vida media de 20
días posterior a la dosis completa y
permanece hasta 6 meses después de
su administración
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BIOLOGICOS ANTI-TNF
 RITUXIMAB
• El 85 al 94% de los pacientes presentan
reacciones adversas

• El 90% de ellas son leves a moderadas

• Síntomas semejantes al resfriado común

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BIOLOGICOS ANTI-TNF
 ANAKINRA
• Es la forma no glucosilada del antagonista
del receptor de IL-1

• Aprobada por la FDA para AR en el 2001

• Se considera un farmaco de 2da línea

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BIOLOGICOS ANTI-TNF
 ANAKINRA

• Dosis de 100mg díario por vía subcutanea.



• El riesgo de infecciones severas aumenta
con dosis mayores del farmaco

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BIOLOGICOS ANTI-TNF
 ABATACEPT
• Proteína de fusión recombinante

• Bloquea la segunda señal requerida para
activar los linfocitos T por lo que
previene la liberación de mediadores de
la inflamación

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BIOLOGICOS ANTI-TNF
 ABATACEPT
• Vida media de 10 a 19 días

• Se administra en infusión intravenosa
continua de 30 minutos a una dosis de
10mg/kg en los días 1, 15 y 30,
posteriormente se administra cada 28
días.

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BIOLOGICOS ANTI-TNF
 TOCILIZUMAB
• Es un anticuerpo monoclonal humanizado

• Molecula de inmunoglobulina de subclase
IgGI dirigida contra el receptor de IL-6

• Dosis de 8 mg/kg

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BIOLOGICOS ANTI-TNF

• Los medicamentos biologicos han


revolucionado el tratamiento y la calidad
de vida de los pacientes con artritis
reumatoide

• Son relativamente rápidos en su inicio y
producen efectos sostenidos por tiempo
prolongado
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BIOLOGICOS ANTI-TNF

• La mayor parte de los medicamentos


comentados disminuyen o inhiben la
progresión radiográfica al reducir la
sinovitis

• Al revisar el costo-beneficio de este grupo
de medicmantos debe tomarse en
cuenta un costo más alto pero
disminución en visitas medicas y
hospitalizaciones
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
BIOLOGICOS ANTI-TNF

• La evidencia demuestra que la


combinación de fármacos biológicos
más metotrexato en escalada rápida
produce tasas de remisión mayores que
el metotrexato solo

Blanca Herna´ndez Cruz; Tratamiento de inicio en la artritis reumatoide con tratamientos biológicos.
Postura a favor; ReumatolClin;5:22–27; 2009
BIOLOGICOS ANTI-TNF

• Dado que el metotrexatoes un fármaco


excelente, es absurdo decir que todos
los pacientes deben recibir fármacos
bioló gicos+metotrexato, pero es
razonable considerar que un subgrupo
de ellos debe recibirlos de inicio

Blanca Herna´ndez Cruz; Tratamiento de inicio en la artritis reumatoide con tratamientos biológicos.
Postura a favor; ReumatolClin;5:22–27; 2009
BIOLOGICOS ANTI-TNF

• Aunque los tratamientos biológicos han


supuesto un avance considerable en el
protocolo terapéutico de los pacientes
con artritis reumatoide (AR), en la
actualidad no hay pruebas suficientes
que demuestren que el uso de estos
tratamientos como primera línea
suponga una ventaja a largo plazo en la
practica clínica diaria
Isidoro González Alvaro; Tratamiento de inicio en la artritis reumatoide con tratamientos biológicos.
Postura en contra; ReumatolClin;5:28–30; 2009
BIOLOGICOS ANTI-TNF

• El MTX en monoterapia es capaz de inducir


la remisión y frenar la progresión
radiológica en un porcentaje importante
de pacientes con AR de inicio

Isidoro González Alvaro; Tratamiento de inicio en la artritis reumatoide con tratamientos biológicos.
Postura en contra; ReumatolClin;5:28–30; 2009
BIOLOGICOS ANTI-TNF

• Al tomar en cuenta que en 5 o 6 meses se


puede saber si un paciente es refractario
a MTX, se pueden seleccionar pacientes
candidatos a anti-TNF con seguridad, sin
tener que exponer a los riesgos de
tratamiento combinado a pacientes que
podrían evolucionar adecuadamente con
mono terapia de MTX.

Isidoro González Alvaro; Tratamiento de inicio en la artritis reumatoide con tratamientos biológicos.
Postura en contra; ReumatolClin;5:28–30; 2009
BIOLOGICOS ANTI-TNF

Isidoro González Alvaro; Tratamiento de inicio en la artritis reumatoide con tratamientos biológicos.
Postura en contra; ReumatolClin;5:28–30; 2009
CRITERIOS DE REMISION

Alejandro Balsa; ¿Cómo se evalúa una respuesta inadecuada en un paciente con


artritis reumatoide en la práctica clínica?; ReumatolClin;3:38–44; 2007
CRITERIOS DE REMISION

Alejandro Balsa; ¿Cómo se evalúa una respuesta inadecuada en un paciente con


artritis reumatoide en la práctica clínica?; ReumatolClin;3:38–44; 2007
CRITERIOS DE REMISION

Alejandro Balsa; ¿Cómo se evalúa una respuesta inadecuada en un paciente con


artritis reumatoide en la práctica clínica?; ReumatolClin;3:38–44; 2007
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