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ARTRITIS REUMATOIDE
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis
reumatoide, Med Int Mex 2010;26:259-268
FISIOPATOLOGIA
• La membrana sinovial se
caracteriza por la
presencia de:
– Hiperplasia
– Incremento en la
vascularidad
– Infiltrado de celulas
inflamatorias
Ernest H.S.Choy, M.D.,Gabriel S. Panayi,M.D. Citokine Pathwaysand Joint
Inflammation in Rheumatoid Arthritis; N Engl J Med, Vol. 344, No. 12, 2001
FISIOPATOLOGIA
• En estudios geneticos la artritis
reumatoide esta fuertemente ligada
al complejo mayor de
histocompatibilidad tipo II
•
• Función: Presentar petidos antigenicos
a las celulas CD4+ T
•
• Solube de 17 Kd
•
• Aspecto más estudiado
habilidad para promover la
G IA
inflamación
•
Ernest H.S.Choy, M.D.,Gabriel S. Panayi,M.D. Citokine Pathwaysand Joint
Inflammation in Rheumatoid Arthritis; N Engl J Med, Vol. 344, No. 12, 2001
TNF-ALPHA
• Potente inductor paracrino
FIS IO PA T O LO
de otras citocinas
inflamatorias: IL1, IL6, IL8,
factor estimulante de
colonias.
•
G IA
•
• Producida principalmente por
monocitos y por macrofagos
•
• 2 tipos: I y II
• El receptor tipo II se expresa
G IA
principalmente en neutrofilos,
monocitos y celulas B.
fibroblastos sinoviales
•
• Identificada originalmente como
factor de maduración de
células B en células
G IA
plasmaticas
•
• Proliferación de los fibroblastos
sinoviales
Ernest H.S.Choy, M.D.,Gabriel S. Panayi,M.D. Citokine Pathwaysand Joint
Inflammation in Rheumatoid Arthritis; N Engl J Med, Vol. 344, No. 12, 2001
IL - 10
• Producida por monocitos,
macrofagos, celulas B y celulas
FIS IO PA T O LO
T
•
• Inhibe la producción de IL-1 y
TNF-alpha
•
G IA
•
• Participa en la diferenciación y
crecimiento de las celulas B
•
• Inhibie la activación de las
celulas T helper tipo 1
G IA
disminuyendo producción de
IL-1 y TNF-alpha
Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
Criterios Diagnosticos
• Criterios de clasificación de AR
Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
Criterios Diagnosticos
A. ARTICULACIONES AFECTADAS
PUNTAJE
1 Articulación Larga 0
2 - 10 Articulaciones Largas 1
1 – 3 Articulaciones Pequeñas ( con 2
afección o sin afección de articulaciones
4largas
– 10 )Articulaciones Pequeñas ( con 3
afección o sin afección de articulaciones
> 10 Articulaciones
largas ) ( por lo menos 1 5
articulación pequeña)
Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
Criterios Diagnosticos
• Definición de Articulaciones
Pequeñas
Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
Criterios Diagnosticos
Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
Criterios Diagnosticos
B. SEROLOGIA
PUNTAJE
Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
Criterios Diagnosticos
Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
Criterios Diagnosticos
C. REACTANTES DE FASE AGUDA
PUNTAJE
Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
Criterios Diagnosticos
D. DURACION DE LOS SINTOMAS
PUNTAJE
<6 Semanas 0
Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
Criterios Diagnosticos
2 a 10 articulaciones largas
SI
Serología
NO ++
AR
SI
NO
Duración
>6
NO semanas SI
SI
APR: Anormal
Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al; 2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College
of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative; Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
1 A 3 articulaciones
pequeñas
SI
Serología
NO ++
SI
Serología
+
SI
Duración
>6
semanas
Duración
>6
NO semanas NO
SI
SI
APR: Anormal
NO SI
AR
4 a 10 articulaciones
pequeñas
SI
Serología
NO ++
Serología
+
SI
Duración
>6
semanas
NO SI
NO SI
APR: Anormal
NO SI
AR
> 10 articulaciones ( al
menos 1 pequeña )
SI
Serología
+/++
NO
Duración
>6
semanas
SI
NO SI
APR: Anormal
NO SI
AR
• Las pruebas de laboratório son
determitantes en el
LA B O R A T O R
diagnostico, manejo y
morbilidad en el curso de
muchas enfermedades
•
• Factor Reumatoide descubierto
en 1940
•
IO
Theodore Pincus, MD; Tuuliki Sokka, MD; Laboratory Test to assess patients with
Rheumatoid Arthritis: Advantages and Limitations; Rheum Dis Clin N Am 35; 731-734,
2009
RADIOLOGIA
Yusuf Yazici, MD; Tuulikki Sokka, MD; et al; Radiographic Measures to Asess patients with Rheumatoid Arthritis:
Advantages and Limitations; Rheum Dis Clin N Am 35, 723-729; 2009
RADIOLOGIA
John T. Sharp, MD; Measurement of structural abnormalities in arthritis using radiographic images; Radiol Clin N Am 42;
109-119; 2004
RADIOLOGIA
John T. Sharp, MD; Measurement of structural abnormalities in arthritis using radiographic images; Radiol Clin N Am 42;
109-119; 2004
RADIOLOGIA
VENTAJAS DESVENTAJAS
Yusuf Yazici, MD; Tuulikki Sokka, MD; et al; Radiographic Measures to Asess patients with Rheumatoid Arthritis:
Advantages and Limitations; Rheum Dis Clin N Am 35, 723-729; 2009
RADIOLOGIA
•
• 70% de los pacientes presentan
radiografías normales en el curso
temprano de la enfermedad
Robert Lopez-Ben, MD; Rheumatoid Arthritis: Ultrasound Assessment of synovitis and Erosions; Ultrasoud Clin 2, 727-
736, 2007.
RADIOLOGIA
Robert Lopez-Ben, MD; Rheumatoid Arthritis: Ultrasound Assessment of synovitis and Erosions; Ultrasoud Clin 2, 727-
736, 2007.
RADIOLOGIA
Robert Lopez-Ben, MD; Rheumatoid Arthritis: Ultrasound Assessment of synovitis and Erosions; Ultrasoud Clin 2, 727-
736, 2007.
RADIOLOGIA
Robert Lopez-Ben, MD; Rheumatoid Arthritis: Ultrasound Assessment of synovitis and Erosions; Ultrasoud Clin 2, 727-
736, 2007.
RADIOLOGIA
Robert Lopez-Ben, MD; Rheumatoid Arthritis: Ultrasound Assessment of synovitis and Erosions; Ultrasoud Clin 2, 727-
736, 2007.
RADIOLOGIA
Robert Lopez-Ben, MD; Rheumatoid Arthritis: Ultrasound Assessment of synovitis and Erosions; Ultrasoud Clin 2, 727-
736, 2007.
RADIOLOGIA
• La resonancia magnética ha
mostrado mayor sensibilidad que la
radiología simple en la detección
precoz de erosiones y además
permite evaluar y cuantificar la
sinovitis, las erosiones, el edema
óseo y la alteración tendinosa.
M. Pilar Lisbona, Joan Maymó y Jordi Carbonell ; Resonancia magnética de la mano en la artritis reumatoide. Revisión de
la metodología y la utilidad en el diagnóstico, el seguimiento y el pronóstico; Reumatol Clin. 3; 126-36; 2007
RADIOLOGIA
M. Pilar Lisbona, Joan Maymó y Jordi Carbonell ; Resonancia magnética de la mano en la artritis reumatoide. Revisión de
la metodología y la utilidad en el diagnóstico, el seguimiento y el pronóstico; Reumatol Clin. 3; 126-36; 2007
RADIOLOGIA
Jamshid Tehranzadeh, MD; Oganes Ashikyan; Advanced imaging of early rheumatoid arthritis; Radiol Clin N Am 42, 89–
107; 2004
RADIOLOGIA
Jamshid Tehranzadeh, MD; Oganes Ashikyan; Advanced imaging of early rheumatoid arthritis; Radiol Clin N Am 42, 89–
107; 2004
RADIOLOGIA
M. Pilar Lisbona, Joan Maymó y Jordi Carbonell ; Resonancia magnética de la mano en la artritis reumatoide. Revisión de
la metodología y la utilidad en el diagnóstico, el seguimiento y el pronóstico; Reumatol Clin. 3; 126-36; 2007
RADIOLOGIA
Virginia Villaverde García, Alejandro Balsa Criado; ¿El control precoz de la artritis
reumatoidea augura un mejor pronóstico a largo plazo?; Reumatol Clin; 6; 106-110; 2010
Manifestaciones
Extraarticulares
•
• La AR es una enfermedad sístemica
•
• Las manifestaciones extrarticulares son comunes
y variadas
•
• La mas comun es el Nodulo Reumatoideo el cual
ocurre en hasta un 65% de los pacientes
Virginia Villaverde García, Alejandro Balsa Criado; ¿El control precoz de la artritis
reumatoidea augura un mejor pronóstico a largo plazo?; Reumatol Clin; 6; 106-110; 2010
Manifestaciones
Extraarticulares
• La mortalidad en los pacientes con afección
pulmonar y AR es el doble de la población
general, las principales manifestaciones son:
•
– Enfermedad Pulmonar Intersticial
– Afección Pleural
– Drogas que inducen pneumonitis intesticial linfocítica
Virginia Villaverde García, Alejandro Balsa Criado; ¿El control precoz de la artritis
reumatoidea augura un mejor pronóstico a largo plazo?; Reumatol Clin; 6; 106-110; 2010
PR O N O S T I
CO
Virginia Villaverde García, Alejandro Balsa Criado; ¿El control precoz de la artritis
reumatoidea augura un mejor pronóstico a largo plazo?; Reumatol Clin; 6; 106-110; 2010
• El segundo aspecto se relaciona
con el tiempo que se mantiene
PR O N O S T I
el proceso inflamatorio.
•
• La actividad mantenida es la
causa de todas las
consecuencias articulares y
CO
extraarticulares de la AR
Virginia Villaverde García, Alejandro Balsa Criado; ¿El control precoz de la artritis
reumatoidea augura un mejor pronóstico a largo plazo?; Reumatol Clin; 6; 106-110; 2010
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Jesús Tornero Molina, Raimon Sanmartí Sala, et al; Actualización del Documento del Consenso de la
Sociedad Española de Reumatologia sobre el uso de terapias biológicas en la artritis reumatoide;
Reumatol Clin; 6, 23-36; 2010
TRATAMIENTO
• El Colegio Americano de
Reumatologia expidió en Junio del
2008 sus recomendaciones para la
indicación de fármacos,
modificadores de la enfermedad no
biológicos y biológicos
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
TRATAMIENTO
• Las claves para optimizar nuestras metas
terapéuticas son:
– Hacer un diagnóstico temprano
– Iniciar los fármacos modificadores de la
enfermedad en los 3 primeros meses de
inicio de los síntomas
– Buscar la remisión en todos los pacientes
– Prescribir corticoestorides como puente
para tratamiento efectivo con FARME
– Reconocer y tratar enfermedades
coexistentes
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
TRATAMIENTO
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
TRATAMIENTO
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
TRATAMIENTO
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
TRATAMIENTO
Josef S Smolen, Robert Landewé, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid
arthritis with synthethic and biologicla disease-modifying antirheumatic drugs; Ann Rheum Dis 5; 1-
12; 2010
TRATAMIENTO
Josef S Smolen, Robert Landewé, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid
arthritis with synthethic and biologicla disease-modifying antirheumatic drugs; Ann Rheum Dis 5; 1-
12; 2010
TRATAMIENTO
Josef S Smolen, Robert Landewé, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid
arthritis with synthethic and biologicla disease-modifying antirheumatic drugs; Ann Rheum Dis 5; 1-
12; 2010
TRATAMIENTO
Jesús Tornero Molina, Raimon Sanmartí Sala, et al; Actualización del Documento del Consenso de la
Sociedad Española de Reumatologia sobre el uso de terapias biológicas en la artritis reumatoide;
Reumatol Clin; 6, 23-36; 2010
BIOLOGICOS ANTI-TNF
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
BIOLOGICOS ANTI-TNF
• La unión de estos medicamentos al receptor del
factor de necrosis tumoral inhibe su unión al
receptor, lo que disminuye las concetraciones
séricas de citocinas proinflamatoris, el facot de
crecimiento endotelial vascular y los
anticuerpos antipéptidos citrulinados o el FR,
esto se relaciona con la disminución en los RFA
y de la actividad de la enfermedad
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
BIOLOGICOS ANTI-TNF
ETANERCEPT
• Proteína de fusión
•
• Se administra subcutaneamente
•
• Concentraciones pico en suero
aproximadamente en 50 hors
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
BIOLOGICOS ANTI-TNF
ETANERCEPT
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
BIOLOGICOS ANTI-TNF
RITUXIMAB
• Anticuerpo monoclonal quimerico
•
• Avida capacidad para unicerse
especificamente al antígeno CD 20 que
se expresa en casi todas las células B
malignas.
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
BIOLOGICOS ANTI-TNF
RITUXIMAB
• En enfermedades autoinmunitarias la
dosis recomendada de rituximab es de
un ciclo de dos infusiones de 1 gr cada
15 días.
•
• Se metaboliza con una vida media de 20
días posterior a la dosis completa y
permanece hasta 6 meses después de
su administración
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
BIOLOGICOS ANTI-TNF
RITUXIMAB
• El 85 al 94% de los pacientes presentan
reacciones adversas
•
• El 90% de ellas son leves a moderadas
•
• Síntomas semejantes al resfriado común
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
BIOLOGICOS ANTI-TNF
ANAKINRA
• Es la forma no glucosilada del antagonista
del receptor de IL-1
•
• Aprobada por la FDA para AR en el 2001
•
• Se considera un farmaco de 2da línea
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
BIOLOGICOS ANTI-TNF
ANAKINRA
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
BIOLOGICOS ANTI-TNF
ABATACEPT
• Proteína de fusión recombinante
•
• Bloquea la segunda señal requerida para
activar los linfocitos T por lo que
previene la liberación de mediadores de
la inflamación
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
BIOLOGICOS ANTI-TNF
ABATACEPT
• Vida media de 10 a 19 días
•
• Se administra en infusión intravenosa
continua de 30 minutos a una dosis de
10mg/kg en los días 1, 15 y 30,
posteriormente se administra cada 28
días.
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
BIOLOGICOS ANTI-TNF
TOCILIZUMAB
• Es un anticuerpo monoclonal humanizado
•
• Molecula de inmunoglobulina de subclase
IgGI dirigida contra el receptor de IL-6
•
• Dosis de 8 mg/kg
Tania Teresa Mora Arias, Lilia Andrade Ortega y cols, Medicamentos biológicos en artritis reumatoide,
Med Int Mex 2010;26:259-268
BIOLOGICOS ANTI-TNF
Blanca Herna´ndez Cruz; Tratamiento de inicio en la artritis reumatoide con tratamientos biológicos.
Postura a favor; ReumatolClin;5:22–27; 2009
BIOLOGICOS ANTI-TNF
Blanca Herna´ndez Cruz; Tratamiento de inicio en la artritis reumatoide con tratamientos biológicos.
Postura a favor; ReumatolClin;5:22–27; 2009
BIOLOGICOS ANTI-TNF
Isidoro González Alvaro; Tratamiento de inicio en la artritis reumatoide con tratamientos biológicos.
Postura en contra; ReumatolClin;5:28–30; 2009
BIOLOGICOS ANTI-TNF
Isidoro González Alvaro; Tratamiento de inicio en la artritis reumatoide con tratamientos biológicos.
Postura en contra; ReumatolClin;5:28–30; 2009
BIOLOGICOS ANTI-TNF
Isidoro González Alvaro; Tratamiento de inicio en la artritis reumatoide con tratamientos biológicos.
Postura en contra; ReumatolClin;5:28–30; 2009
CRITERIOS DE REMISION