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i Trombosi venosa profonda
i Embolia polmonare
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i EP rappresenta una delle più frequenti malattie


cardiovascolari: circa 65000 casi/anno in Italia
i Patologia sottostimata: il 90% delle EP e il 50-
70% delle TVP diagnosticate sul tavolo autoptico
non diagnosticate in vita
i Incidenza maggiore nei pazienti ospedalizzati
i Patologia rilevante a livello internistico
i Modifica significativa della mortalità nei pazienti
correttamente disgnosticati (EP non trattata 30%
vs 8% di EP correttamente trattata)



i In Italia l¶incidenza della TEP è stimata in 100
nuovi casi per anno per 100000 abitanti, con tasso
di mortalità precoce pari all¶11%
i I segni di embolia polmonare recente o pregressa
si riscontrano nel 12% delle autopsie dei pazienti
ospedalizzati; la diagnosi in vita viene posta nel
10-30% dei casi positivi all¶autopsia
i Il 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP
sintomatica
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rnomalie di tre elementi costituenti
dell¶albero vascolare:

elementi ematici
flusso ematico
parete vascolare

iVirchow si riferiva alla trombosi venosa ma


applicabili anche a trombosi arteriosa
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irttivazione della coagulazione
iStasi
iDanno vascolare

iSTIMOLI TROMBOGENICI

iDeposizione di fibrina/trombi
iMECCrNISMI PROTETTIVI
i Inibitori circolanti
i Clearance epatica e diluizione da parte del
flusso ematico dei fattori coagulativi attivati
i Fibrinolisi
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i Embolia polmonare

i TVP prossimale

i TVP distale
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iImpossibile una diagnosi solo su base
clinica
iI segni e i sintomi non sono specifici
iL¶esame obiettivo e la storia non
consentono una diagnosi di sicurezza
(individuano solo la probabilità clinica)
iOccorre una documentazione oggettiva per
trattare con anticoagulanti solo le vere TVP
i SEGNI E SINTOMI DI TVP
i EDEMr (MONOLrTERrLE ) rRTO
iostruzione trombotica con aumento pressione venosa
per ostacolo al deflusso venoso
i SEGNI E SINTOMI DI TVP
iDOLORE E TUMEFr IONE CON ROSSORE
CUTrNEO
i infiammazione della parete vasale e dei tessuti
perivasali
i SEGNI E SINTOMI DI TVP
iCIrNOSI

i ostacolo al ritorno venoso e stasi


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iStrategia diagnostica validata:
iProbabilità clinica pre-test
iEcodoppler con valutazione della
comprimibilità delle vene profonde
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iDeterminazione dei D-dimeri
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i Ostruzioneacuta, ricorrente o cronica, di


uno o più vasi arteriosi polmonari,
determinata da coaguli ematici provenienti
da trombosi a sede periferica del sistema
venoso profondo
|  

i Patologia comune, spesso misconosciuta e


spesso fatale
i rssociata a morte nel 30% dei casi in
assenza di trattamento.
i Con gli adeguati trattamenti la mortalità
scende al 2-8 %
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i Emodinamicamente stabile
i Emodinamicamente instabile
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Negativa nel 20% circa dei casi


i Versamento pleurico
i Opacità piramidale pleurica ( segno di
Hampton)
i Oligoemia distrettuale ( segno di Westmark)
i Innalzamento emidiaframma
i Cardiomegalia
i BrSSr SENSIBILITr¶ E SPECIFICITr¶
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i L¶embolia polmonare causa una riduzione
del flusso ematico nel letto capillare
polmonare distale all¶embolo
i Iniettando ev un radiofarmaco che si
distribuisca in modo proporzionale al flusso
ematico è possibile riconoscere i territori
ipoperfusi
-   

i rppaiono ipoperfusi però anche i distretti


polmonari ipoventilati, per un meccanismo
autoregolatorio che tende a ridurre la
perfusione nelle aree ipoventilate
i La scintigrafia polmonare perfusoria manca
di specificità se non è integrata con altre
indagini in grado di valutare la perfusione,
come la scintigrafia ventilatoria
-   
-
 
i Si utilizzano macroaggregati o macrosfere
di albumina marcati che vengono iniettati
evddistribuzione nei capillari polmonari
proporzionale al flusso ematico
i Distribuzione durante il primo transito intra-
polmonaredacquisizione immediata delle
immagini
i In assenza di shunti dxdsin tutta la
radioattività è concentrata nei polmoni
-   

   -

 
i Inalazione in circuito chiuso di gas
radioattivodcontemporanea acquisizione di
immagini che visualizzano la distribuzione
del gas nelle fasi respiratorie
-  .©-



Nella scintigrafia polm perfusoria la presenza di area


ipoperfusa è compatibile con:
-Embolia polmonare (triangolariforme contorni netti
e apice centrale)
-Patologia ostruttiva delle vie aeree
-Patologia infiammatoria o neoplastica che alteri la
perfusione polmonare
In caso di EP l¶area ipoperfusa alla scinti perfusoria
appare normoventilatadMIS MrTCH)
i La diagnosi scintigrafica di EP è dunque di

PROBrBILITr¶
rlta
Media
Bassa
in funzione dei criteri PIOPED
Difetti di perfusione, difetti di ventilazione,
anormalità radiologiche
-   

i In caso di probabilità alta o nulla la


scintigrafia polmonare è attendibile
i In caso di probabilità intermedia o bassa (
50% dei casi) la diagnosi di embolia rimane
dubbia
  

i Prima considerata il ³gold standard´ della


diagnostica della TEP ( dimostrazione
diretta dei trombi)
Ora non utilizzato in routine per:
i Invasività
i Complicanze
i Costo
i Scarsa disponibilità di apparecchiature
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i Ipotensione persistente ( non studi che
valutino LMWH)
i Eventuale indicazione a trombolisi
i Condizioni di aumentato rischio di
sanguinamento
i rlterato assorbimento ( obesità, anasarca)
i Severa insufficienza renale
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i Monosomministrazione giornaliera peso


dip: 5 mg per pz < 50 k
7.5 mg per pz da 50 a 100 kg
10 mg per pz >100 kg
i Controindicato se clearance < 30 ml/min ma
attenzione anche se cl<80 ml/min
i Controindicato in gravidanza
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i Riduzione ( 50% ) o sospensione di una dose di anticoagulante , poi
riduzione del 10-20% con controllo INR a 7 giorni
   
 
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i sospensione TrO per 1-2 gg; dose ridotta del10-20%
i controllo INR entro 4-7 gg
i 6<INR>8
i sospensione TrO per un giorno
i somministrazione vit. K ( 2 mgd 2 gtt Konakion ) per os, soprattutto in
pazienti con aumentato rischio emorragico. Controllo INR dopo un
giorno e ripresa TrO a dose ridotta dal 10-20%

 
 
i sospensione TrO
i somministrazione vit. K (3- 5 mg per os); sostanziale riduzione
dell¶INR entro 24 h ( dose ridotta in caso di acenocumarolo)
i indicato frequente monitoraggio INR, eventuale nuova
somministrazione vit. K, ripresa della TrO al ritorno in range
terapeutico
©

 
 

 

 





 
 
i sospensione TrO
i somministrazione vit. K (10 mg e.v. in infusione lentad 8-12 ore di latenza)
o plasma fresco congelato ( non completa normalizzazione fattore IX), o
concentrato del complesso protrombinico, o FVIIa ricombinante, in
relazione all¶urgenza
i ripetere la somministrazione di vit. K ogni 12 h se persistono valori di INR
elevati
©

 
   (ad
es. emorragia intracranica)
 

 ,
indipendentemente dal valore di INR
i sospensione TrO
i somministrazione di plasma fresco congelato,
concentrato protrombinico, o FVIIa
ricombinante in associazione con vit. K (10 mg
e.v. in infusione lenta) da ripetere se necessario
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i Chirurgia cutanea
i Cataratta con anestesia topica
i rrtrocentesi e iniezione tessuti molli e articolari
i Punture e cateterismi di vene e arterie superficiali
i Puntura sternale e BOM
i Eco transesofageo
i rvulsioni dentarie semplici
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