Embolia polmonare e tvp

Le due entità del TEV

 Trombosi venosa profonda
 Embolia polmonare
 Perche’ parlare di TEV
 EP rappresenta una delle più frequenti malattie
cardiovascolari: circa 65000 casi/anno in Italia
 Patologia sottostimata: il 90% delle EP e il 50-
70% delle TVP diagnosticate sul tavolo autoptico
non diagnosticate in vita
 Incidenza maggiore nei pazienti ospedalizzati
 Patologia rilevante a livello internistico
 Modifica significativa della mortalità nei pazienti
correttamente disgnosticati (EP non trattata 30%
vs 8% di EP correttamente trattata)
 epidemiologia
 In Italia l’incidenza della TEP è stimata in 100
nuovi casi per anno per 100000 abitanti, con tasso
di mortalità precoce pari all’11%
 I segni di embolia polmonare recente o pregressa
si riscontrano nel 12% delle autopsie dei pazienti
ospedalizzati; la diagnosi in vita viene posta nel
10-30% dei casi positivi all’autopsia
 Il 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP
sintomatica
P Se prevale fretta, superficialità, supponenza..
R
O
N
T
O EP ipo-sospettata Accertamenti 

S
O
C
C
O
R
S Se prevale timore e insicurezza..
O
medicina difensiva

EP iper-sospettata Accertamenti  
 PATOGENESI DELLA TROMBOSI

TRIADE DI RUDOLF VIRCHOW (1856)

Anomalie di tre elementi costituenti
dell’albero vascolare:

elementi ematici
flusso ematico
parete vascolare

Virchow si riferiva alla trombosi venosa ma

applicabili anche a trombosi arteriosa
 PATOGENESI DELLA MVT
Attivazione della coagulazione
Stasi
Danno vascolare

STIMOLI TROMBOGENICI

Deposizione di fibrina/trombi
MECCANISMI PROTETTIVI
 Inibitori circolanti
 Clearance epatica e diluizione da parte del
flusso ematico dei fattori coagulativi attivati
 Fibrinolisi
 Fattori di rischio
Primitivi
• resistenza alla proteina C
attivata
•Polimorfismo fattore II
• deficit di proteina C
• deficit di proteina S
• deficit di antitrombina III
• deficit di attivatore tissutale
del fibrinogeno
• iperomocisteinemia
Secondari
• immobilizzazione
• interventi chirurgici
• neoplasie
• traumi e fratture
• contraccettivi orali
• fumo di sigaretta
• gravidanza e puerperio
• flogosi croniche
• iperviscosità ematica
• obesità
• ictus
• lunghi viaggi in aereo
TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) O
TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)

• Trombosi venosa profonda (TVP)

Disordine caratterizzato
dalla formazione di trombi in
qualsiasi segmento del
sistema venoso profondo

• Embolia polmonare (EP)

Dislocazione di frammento di
trombo nelle arterie polmonari
 Embolia polmonare

 TVP prossimale

 TVP distale
 Eziologia: origine del trombo

• TROMBOSI VENOSA PROFONDA

la maggior parte degli emboli trombotici deriva dal

distretto della vena cava inferiore (70-90%) ed in
particolare delle vene femorali ed iliache e dalle
vene pelviche (plessi periprostatici e periuterini)

nel 10-20% dei casi l’origine è il distretto della

vena cava superiore

le cavità cardiache destre raramente costituiscono

la sede di origine
 Eziologia: origine del trombo

• TROMBOSI VENOSA PROFONDA

• BOLLE D’ ARIA
• CELLULE NEOPLASTICHE
• CATETERI VENOSI
• EMBOLI GRASSOSI
• TALCO NEI TOSSICODIPENDENTI
• LIQUIDO AMNIOTICO
• SEPSI
 Diagnosi di TVP
Impossibile una diagnosi solo su base
clinica
I segni e i sintomi non sono specifici
L’esame obiettivo e la storia non
consentono una diagnosi di sicurezza
(individuano solo la probabilità clinica)
Occorre una documentazione oggettiva per
trattare con anticoagulanti solo le vere TVP
  SEGNI E SINTOMI DI TVP
 EDEMA (MONOLATERALE ) ARTO
ostruzione trombotica con aumento pressione venosa
per ostacolo al deflusso venoso
  SEGNI E SINTOMI DI TVP
DOLORE E TUMEFAZIONE CON ROSSORE
CUTANEO
 infiammazione della parete vasale e dei tessuti
perivasali
  SEGNI E SINTOMI DI TVP
CIANOSI

 ostacolo al ritorno venoso e stasi

Arto aumentato
di volume.
Colorito eritematoso,
talvolta cianotico.
Cute “lucida”, calda.
Segno della fovea.
Dolore spontano o
dopo stiramento
Muscolare.
 Strumenti diagnostici per
sospetta TVP
Strategia diagnostica validata:
Probabilità clinica pre-test
Ecodoppler con valutazione della
comprimibilità delle vene profonde
(CUS)
Determinazione dei D-dimeri
 Fase della fibrinolisi

Il D-dimero è un prodotto di degradazione della fibrina stabilizzata da

legami crociati covalenti.
 Fase della fibrinolisi:formazione del D-dimero
La sua presenza nel sangue dipende
dall’attivazione della coagulazione con formazione di fibrina
dalla sua stabilizzazione per azione del fattore XIII (attivato dalla
trombina) e dalla successiva proteolisi da parte del sistema fibrinolitico.

D D

D E

Fibrina cross-linked D-dimero (XDP)

ed altri FDP
Plasmina
Ha un peso molecolaredi circa 180.000 Dalton e
un’emivita in vivo di circa 4-6 ore
 Diagnosi: D-dimero
• Prodotto di degradazione della fibrina

• Misurato con metodica ELISA

• Alta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVP

• Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi

infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, negli ematomi,
nelle ustioni, nei versamenti, nei pazienti anziani e in
gravidanza,

• Valore predittivo negativo del 100% nei pz a bassa-media

probabilitità di tep

Brown MD et Al. Accuracy of the ELISA D-dimer test in the diagnosis of

pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002; 40: 133-144
 Embolia polmonare
 Ostruzioneacuta, ricorrente o cronica, di
uno o più vasi arteriosi polmonari,
determinata da coaguli ematici provenienti
da trombosi a sede periferica del sistema
venoso profondo
 Embolia polmonare
 Patologia comune, spesso misconosciuta e
spesso fatale
 Associata a morte nel 30% dei casi in
assenza di trattamento.
 Con gli adeguati trattamenti la mortalità
scende al 2-8 %
 CLASSIFICAZIONE DELLE EP
 Acuta massiva Interessati 2 ramilobari(+
50 % l.vascolare.):shock circolatori e
arresto cardiaco
 EP acuta sub-massiva Interessato unsegm.
polmonare (30-40% l.v.)
 Microembolia polmonare cronicaOrigina
un quadro diIpertens.polm. cronica
 Embolia polmonare
 Emodinamicamente stabile
 Emodinamicamente instabile
 Fisiopatologia

Modificazione dell’ emodinamica polmonare:

• ipertensione precapillare ( per riduzione del letto
capillare, vasocostrizione e broncocostrizione)
• sviluppo di circoli collaterali (anastomosi arteriose
e shunt polmonari artero-venosi)
• modificazioni del flusso sanguigno
(redistribuzione e ripresa del flusso)
• alterazione del rapporto ventilazione/perfusione
 Fisiopatologia

Modificazioni del circolo sistemico e della

funzione cardiaca:
• ipotensione arteriosa
• tachicardia
• sovraccarico e dilatazione del ventricolo destro
• aumento della pressione venosa centrale
• sofferenza ischemica del miocardio
Diagnosi differenziale
• polmonite
• asma
• BPCO riacutizzata
• infarto miocardico acuto
• edema polmonare
• crisi d’ansia
• dissecazione aortica
• frattura costale
• PNX
• dolore muscolo-scheletrico
 Diagnosi: esame obiettivo
• spesso negativo

• segni più comuni: tachipnea e tachicardia

• febbricola
• torace: sibili, rantoli, sfregamenti pleurici
• precordio: rinforzo della componente
polmonare del II tono, distensione vene
giugulari
• segni di trombosi venosa profonda: dolore,
dolorabilità, edema, arrossamento cutaneo
 Diagnosi: trombosi venosa profonda
EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%

il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento

anticoagulante

esami per diagnosi TVP:

• Eco-doppler degli arti inferiori

positiva nel 50% delle embolie polmonari,

sensibilità 88-100% per le vene prossimali, <50%
per le vene distali e in caso di TVP asintomatica

BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary

embolism. Thorax 2003;58: 470-84
 Score di Wells

Clinical signs and symptoms 3.0

VARIABILIis less likely than PE
Alternative diagnosis SCORE
3.0
HeartSegni
Rate clinici
> 100ebeats/min
sintomi di TVP 3.0
1.5
Immolization/surgery
FC >100 1.5
1.5
Previous DVT/PE
Immobilizzazione (> 3 giorni) 1.5
1.5
Hemoptysis 1.0
Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.5
Malignancy 1.0
Precedenti diagnosi di TEP o TVP 1.5
Emottisi 1
The score has a maximum of 12.5 points 1
Tumori
Score < 4.0 are associated with <8% PE
Esclusione di diagnosi alternative
Esclusione di diagnosi alternative 3 3

Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without
diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism
presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer.
Ann Intern Med 2001;135:98
 Diagnosi: Score di Wells

VARIABILI SCORE
Segni clinici e sintomi di TVP
SCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI 3.0
EP
FC >100 1.5
Immobilizzazione (> 3 giorni) 1.5

SCOREChirurgia maggiore (4 settimane)

2-6 MODERATA PROBABILITA’1.5DI EP
Precedenti diagnosi di TEP o TVP 1.5
Emottisi 1
Tumori
SCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI1EP
Esclusione di diagnosi alternative 3

Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without
diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism
presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer.
Ann Intern Med 2001;135:98
 Diagnosi: EGA

• ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon

compenso funzionale)

• ipocapnia

• alcalosi respiratoria

• la gravità dell’ ipossia correla con la gravità e l’ estensione

dell’ embolia polmonare

Rodger, Carrier, et al. Diagnostic value of arterial blood gas

measurement in suspected pulmonary embolism. Am J Crit Care Med
2000;162:2105-8
 Diagnosi: D-dimero
• Prodotto di degradazione della fibrina

• Misurato con metodica ELISA

• Alta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVP

• Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi

infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, negli ematomi,
nelle ustioni, nei versamenti, nei pazienti anziani e in
gravidanza,

• Valore predittivo negativo del 100% nei pz a bassa-media

probabilitità di tep

Brown MD et Al. Accuracy of the ELISA D-dimer test in the diagnosis of

pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002; 40: 133-144
 Diagnosi: Troponina

• elevata in diverse patologie: infarto miocardico

acuto, scompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA
POLMONARE

• i livelli di troponina correlano con la dilatazione

del ventricolo destro

• alti livelli di troponina sono associati a embolia

polmonare complicata e a maggiore mortalità

Kostantinides et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk

stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation
2002;106:1263-7
 Diagnosi: Peptide natriuretico cerebrale

• prodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta

allo stiramento del miocita

• aumenta nell’EP per disfunzione ventricolare

destra

• alti livelli di peptide natriuretico cerebrale

correlano con la gravità dell’ embolia polmonare

Kucher, Printzen , Goldhaber. Prognostic role of brain natriuretic peptide in

acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107:2545-7
 Diagnosi: ECG
• segni di sovraccarico destro acuto: S1Q3T3
• T negativa V1-V4
• blocco di branca destra di nuova insorgenza
• deviazione assiale destra
• P polmonare
• fibrillazione atriale
• 80-90% dei pazienti presenta ECG anormali ma
non specifici ne’ diagnostici
• ECG normale non esclude diagnosi di embolia
polmonare
• utile per escludere altre cause di dolore toracico
Daniel, Courtney, Kline. Assestment of cardiac stress from massive
pulmonary embolism with 12-lead ECG. Chest 2001; 120: 474-81
 Diagnosi: Ecocardiogramma
tecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazioni
reperti ECO:
• diretta visualizzazione dell’ embolo in arteria polmonare
(7%)
• segni indiretti di cuore destro acuto

dilatazione e ipocinesi del ventricolo destro

sbandamento del setto e movimento paradosso del setto
alterazioni diastoliche del ventricolo sx
ipertensione arteriosa polmonare
rigurgito tricuspidale

Goldhader. Echocardiography in the management of pulmonary embolism.

Ann Intern Med 2002;136: 691-700
 Radiografia del torace

Negativa nel 20% circa dei casi

 Versamento pleurico
 Opacità piramidale pleurica ( segno di
Hampton)
 Oligoemia distrettuale ( segno di
Westmark)
 Innalzamento emidiaframma
 Cardiomegalia
 BASSA SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’
 Diagnosi: RX TORACE
• Negativa nel 12% dei casi
• Amputazione dei rami polmonari principali
• Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)
• Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente
(segno di Palla)

Segno di Palla Segno di Westermark

Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary

embolism. Chest 2000;118:33-8
 Diagnosi: RX TORACE
• Negativa nel 12% dei casi
segno di Hampton
• Amputazione dei rami polmonari principali
• Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)
• Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente
(segno di Palla)
• Asimmetria dei vasi ilari
versamento pleurico
• Sollevamento emidiaframma omolaterale
• Versamento pleurico omolaterale
• Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton)

innalzamento emidiaframma

Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary

embolism. Chest 2000;118:33-8
 Scintigrafia polmonare:
presupposti
 L’embolia polmonare causa una riduzione
del flusso ematico nel letto capillare
polmonare distale all’embolo
 Iniettando ev un radiofarmaco che si
distribuisca in modo proporzionale al flusso
ematico è possibile riconoscere i territori
ipoperfusi
 Scintigrafia polmonare

 Appaiono ipoperfusi però anche i distretti

polmonari ipoventilati, per un meccanismo
autoregolatorio che tende a ridurre la
perfusione nelle aree ipoventilate
 La scintigrafia polmonare perfusoria manca
di specificità se non è integrata con altre
indagini in grado di valutare la perfusione,
come la scintigrafia ventilatoria
 Scintigrafia polmonare: metodologia
 Si utilizzano macroaggregati o macrosfere
di albumina marcati che vengono iniettati
evdistribuzione nei capillari polmonari
proporzionale al flusso ematico
 Distribuzione durante il primo transito
intra-polmonareacquisizione immediata
delle immagini
 In assenza di shunti dxsin tutta la
radioattività è concentrata nei polmoni
 Scintigrafia polmonare ventilatoria:
metodologia
 Inalazione in circuito chiuso di gas
radioattivocontemporanea acquisizione di
immagini che visualizzano la distribuzione
del gas nelle fasi respiratorie
 Scintigrafia V/P: interpretazione
Nella scintigrafia polm perfusoria la presenza di area
ipoperfusa è compatibile con:
-Embolia polmonare (triangolariforme contorni netti
e apice centrale)
-Patologia ostruttiva delle vie aeree
-Patologia infiammatoria o neoplastica che alteri la
perfusione polmonare
In caso di EP l’area ipoperfusa alla scinti perfusoria
appare normoventilataMIS MATCH)
 La diagnosi scintigrafica di EP è dunque di

PROBABILITA’
Alta
Media
Bassa
in funzione dei criteri PIOPED
Difetti di perfusione, difetti di ventilazione,
anormalità radiologiche
 Scintigrafia polmonare

 In caso di probabilità alta o nulla la

scintigrafia polmonare è attendibile
 In caso di probabilità intermedia o bassa
( 50% dei casi) la diagnosi di embolia
rimane dubbia
 Angiografia polmonare
 Prima considerata il “gold standard” della
diagnostica della TEP ( dimostrazione
diretta dei trombi)
Ora non utilizzato in routine per:
 Invasività
 Complicanze
 Costo
 Scarsa disponibilità di apparecchiature
 Flow chart per la diagnosi di EP
anamnesi
esame obiettivo altra diagnosi

ECG EGA RX
torace
aumentato D-dimero normale

TC spirale
scintigrafia polmonare perfusionale
Considerare
angiografia
polmonare
negativa positiva dubbia

ECO doppler negativo

altra diagnosi

TRATTAMENTO positivo
Terapia anticoagulante: razionale

inibizione della crescita del trombo

prevenire le recidive
 Terapia anticoagulante nelle embolie
emodinamicamente istabili
PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE
ACUTA

• eparina non frazionata (UFH)

promuove l’inattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa da

parte dell’antitrombina III
è somministrata per via endovenosa
il grado di scoagulazione è indicato con l’ aPTT (tempo di
tromboplastina parziale attivato)
dose: bolo di 80 UI/Kg, poi infusione continua di 18 UI/Kg/ora
antidoto: solfato di protamina

Heparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203S

 Indicazioni a UFH
 Ipotensione persistente ( non studi che
valutino LMWH)
 Eventuale indicazione a trombolisi
 Condizioni di aumentato rischio di
sanguinamento
 Alterato assorbimento ( obesità, anasarca)
 Severa insufficienza renale
 Terapia anticoagulante:UFH

• controindicazioni assolute: grave emorragia in atto,

recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave
diatesi emorragica

• controindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado

severo non controllata, trauma cranico recente,
sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia
proliferativa diabetica, piastrinopenia <100.000/mm3

• complicanze: reazioni da ipersensibilità, emorragia,

trombocitopenia (precoce, tardiva), iperkaliemia,
osteoporosi, rialzo transaminasi, alopecia

Heparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203S

 Terapia trombolitica

streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno

ricombinante (r-TPA: alteplase)

farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico

generalizzato, caratterizzato da un’estesa degradazione della fibrina

indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock

cardiogeno/ipotensione persistenti

controindicazioni assolute: emorragia interna in atto, emorragia

intracranica spontanea recente

complicazioni: alto rischio emorragico

BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary

embolism. Thorax 2003;58: 470-84
 Terapia chirurgica
embolectomia chirurgica (a cielo aperto o percutanea)
indicazioni: EP acuta e massiva in pazienti con
controindicazioni alla trombolisi, assenza di risposta alla
terapia medica e trombolitica, tromboembolismo cronico
da trombi in arteria polmonare

filtri venosi cavali (permanenti o temporanei)

indicazioni: controindicazione assoluta alla terapia
anticoagulante e/o trombolitica, EP ricorrente nonostante
trattamento anticoagulante o trombolitico, gravi
emorragie in corso di terapia anticoagulante

BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism.

Thorax 2003;58: 470-84
 Terapia anticoagulante:embolia
emodinamicamente stabile
PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE
ACUTA

•eparine a basso peso molecolare (LMWH)

•fondaparinux
inattivano il fattore Xa
sono somministrate per via sottocutanea
hanno un’emivita più lunga rispetto all’eparina non frazionata
non necessitano di monitoraggio dell’ aPTT

Heparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203S

 Fondaparinux (arixtra)

 Monosomministrazione giornaliera peso

dip: 5 mg per pz < 50 k
7.5 mg per pz da 50 a 100 kg
10 mg per pz >100 kg
 Controindicato se clearance < 30 ml/min ma
attenzione anche se cl<80 ml/min
 Controindicato in gravidanza
Terapia anticoagulante: DICUMAROLICI
• warfarin, acenocumarolo (fenprocumone a più lunga emivita)

• via di somministrazione: orale

• inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva con
riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X), riducono attività
proteina C e S
• il grado di scoagulazione è indicato con l’ INR (international
normalized ratio)
• l’effetto si manifesta dopo 4-5 giorni
• viene embricata all’ eparina in prima o seconda giornata
• l’eparina va continuata per 5 giorni dopo il raggiungimento di INR
terapeutico (INR tra 2 e 3)
• le dosi successive verranno corrette in base all’ INR

The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004;

126:204S-33S
Terapia anticoagulante: DICUMAROLICI

• durata del trattamento dipende dal tipo di tromboembolia e dalla

presenza di fattori di rischio permanenti (3 mesi in pz con TVP con
fattori di rischio temporanei, almeno 3-6 mesi per TVP idiopatiche o
con fdr persistenti; almeno 9-12 mesi per TEP;a tempo indefinito in
pz neoplastici o con episodi ricorrenti)

•controindicato in gravidanza ( primo trimestre- ultime 4-6

settimane)

Non controindicato durante l’allattamento

• antidoto: vitamina K o plasma fresco congelato

The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004;

126:204S-33S
 GESTIONE DI VALORI INR AL DI
FUORI DELL’INTERVALLO
TERAPEUTICO
3 < INR < 5 senza complicanza emorragica in atto:
 Riduzione ( 50% ) o sospensione di una dose di anticoagulante , poi
riduzione del 10-20% con controllo INR a 7 giorni
5 < INR < 6 senza complicanza emorragica in atto:
 sospensione TAO per 1-2 gg; dose ridotta del10-20%
 controllo INR entro 4-7 gg
 6<INR>8
 sospensione TAO per un giorno
 somministrazione vit. K ( 2 mg 2 gtt Konakion ) per os, soprattutto
in pazienti con aumentato rischio emorragico. Controllo INR dopo un
giorno e ripresa TAO a dose ridotta dal 10-20%
 INR > 8 senza complicanza emorragica:
 sospensione TAO
 somministrazione vit. K (3- 5 mg per os); sostanziale riduzione
dell’INR entro 24 h ( dose ridotta in caso di acenocumarolo)
 indicato frequente monitoraggio INR, eventuale nuova
somministrazione vit. K, ripresa della TAO al ritorno in range
terapeutico
Paziente con emorragia grave e INR elevato,
indipendentemente dal valore INR:
 sospensione TAO
 somministrazione vit. K (10 mg e.v. in infusione lenta 8-12 ore di
latenza) o plasma fresco congelato ( non completa normalizzazione fattore
IX), o concentrato del complesso protrombinico, o FVIIa ricombinante, in
relazione all’urgenza
 ripetere la somministrazione di vit. K ogni 12 h se persistono valori di INR
elevati
 Paziente con emorragia a rischio di vita (ad
es. emorragia intracranica) e INR elevato,
indipendentemente dal valore di INR:
 sospensione TAO
 somministrazione di plasma fresco congelato,
concentrato protrombinico, o FVIIa
ricombinante in associazione con vit. K (10
mg e.v. in infusione lenta) da ripetere se
necessario
 BRIDGING TERAPY
Anticoagulazione ponte con farmaci a breve durata
d’azione come ENF (eparina non frazionata) o EBPM
(eparina a basso peso molecolare) per un periodo limitato
in prossimità di un intervento chirurgico maggiore e/o
in corso di procedure invasive Obiettivo: ottenere
miglior compromesso tra una buona anticoagulazione
(per prevenire eventi trombo- embolici) e buona
coagulabilità ematica (per evitare complicanze
emorragiche)
 Procedure che Non richiedono
sosopensione TAO:
 Chirurgia cutanea
 Cataratta con anestesia topica
 Artrocentesi e iniezione tessuti molli e articolari
 Punture e cateterismi di vene e arterie superficiali
 Puntura sternale e BOM
 Eco transesofageo
 Avulsioni dentarie semplici
UTILE COMUNQUE MISURAZIONE INR
SCELTA DELLA STRATEGIA
ANTITROMBOTICA PERI-OPERATORIA
• Valutare il rischio di tromboembolismo dopo
interruzione della TAO
PAZIENTI CON VALVOLA CARDIACA MECCANICA

RISCHIO ALTO >10% per anno Protesi cardiaca mitralica, protesi

aortica vecchia generazione, ictus o TIA
negli ultimi 6 mesi
RISCHIO MODERATO 4-10% per anno Protesi valvolare aortica a doppio
semidisco+ (uno dei seguenti) FA,
pregresso ictus o TIA, ipertensione, diabete
mellito, età >75 aa
RISCHIO BASSO <4% per anno Protesi valvolare aortica a doppio
semidisco senza FA o altri fattori di
rischio per ictus
 PAZIENTI CON FIBRILLAZIONE ATRIALE
RISCHIO ALTO CHADS2* score >5 o 6, ictus o
TIA negli ultimi 3 mesi, malattia
valvolare reumatica associata
alla FA
RISCHIO MODERATO CHADS2* score tra 3 e 4
RISCHIO BASSO CHADS2* score da 0 a 2 e che
non abbiano mai avuto ictus o
TIA

*C insufficienza cardiaca congestizia, H ipertensione arteriosa, A

età>75 aa, D diabete, S ictus o stroke
PAZIENTI CON TROMBOEMBOLISMO
VENOSO
RISCHIO ALTO TEV recente (ultimi 3 mesi),
trombofilia grave (deficit di
proteina C, S; di ATIII, anticorpi
antifosfolipidi, anomalie
multiple)
RISCHIO MODERATO TEV nei precedenti 3-12 mesi,
trombofilia non grave
(mutazione eterozigote del V
Leiden o del FII), TEV ricorrente,
cancro attivato trattato negli
ultimi 6 mesi
RISCHIO BASSO Un singolo TEV verificatosi da
oltre 12 mesi e senza altri fattori
di rischio
• Valutare il rischio di sanguinamento associato
all’intervento (chirurgia maggiore o procedura invasiva)

INTERVENTI AD ALTO RISCHIO DI SANGUINAMENTO

By-pass aorto-coronarico, sostituzione di valvola cardiaca,
chirurgia intracranica o intraspinale, riparazione di aneurisma
aortico, by-pass di arteria periferica o altra chirurgia vascolare
maggiore, chirurgia ortopedica maggiore, chirurgia plastica o
ricostruttiva, chirurgia oncologica maggiore, chirurgia di
prostata o di vescica

CAUTELA NELLA ANTICOAGULAZIONE

Resezioni di polipi del colon (soprattutto sessili con
diametro>2 cm), biopsia di prostata e reni, impianto di
pacemaker o defibrillatore cardiaco
• Bilanciare il rischio tromboembolico e il
rischio di sanguinamento

-Nei pazienti ad alto rischio di ictus è preferibile

prevenire l’evento trombo embolico con il supporto della
bridging terapy
-Nei pazienti a moderato rischio per tromboembolismo
non c’è una strategia dominante e le decisioni vanno prese
dopo una valutazione globale delle caratteristiche del
paziente
-Nei pazienti a basso rischio, il rischio tromboembolico
potrebbe essere non determinante e potrebbe non
richiedere la bridging terapy
BRIDGING TERAPY CON EBPM A DOSE TERAPEUTICA
TEMPO (n di giorni AZIONI
dall’intervento)
-7 a -10 Valutazione dell’opportunità della bridging terapy
Classificazione dei pazienti ad alto rischio e basso rischio di
sanguinamento in base al tipo di procedura
-5 Stop TAO
-3,-4 Iniziare EBPM s.c. a dosi terapeutiche
-1,-2 Monitoraggio INR; se>1,5 somministrare 1-2 mg di vit. K per os
-1 Ultimissima somministrazione di EBPM a dose dimezzata
0 intervento CHIRURGIA AD ALTO CHIRURGIA A BASSO RISCHIO DI
RISCHIO DI SANGUINAMENTO o EMOSTASI
SANGUINAMENTO ADEGUATA
+1 -Ripresa TAO (12-24 h post- -Ripresa TAO (12-24 h post-operatorio)
operatorio) -Ripresa di EBPM a dose terapeutica* (24 h
-Ripresa EBPM a dose profilattica° post-operatorio)
o nessuna somministrazione
+2,+3 -Ripresa di EBPM a dose -Continuare con EBPM a dose terapeutica*
terapeutica* (48-72 h post-
operatorio)
+4 STOP EBPM se INR>2 STOP EBPM se INR>2
Dosaggio Eparina nella bridging
therapy
• DOSI PROFILATTICHE
enoxaparina (CLEXANE) 4000 U/die; dalteparina
(FRAGMIN) 5000 U/die; reviparina (CLIVARINA) 4200
U/die; parnaparina (FLUXUM) 4250 U/die; bemiparina
(IVOR) 3500 U/die; nadroparina
(FRAXIPARINA,FRAXODI, SELEDIE, SELEPARINA)<50 kg
2850 U, 50-70 kg 3800 U >70 Kg 5700 U

• DOSI TERAPEUTICHE
enoxaparina, dalteparina e reviparina 100 U/Kg ogni 12 h;
parnaparina 6400 U ogni 12 h; bemiparina 115 U/kg/die
Fine….