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Diagnosi e gestione della

sepsi e dello shock settico


CASI CLINICI 2014-2015
04/02/2015

AIF Tutor
Manuela Cerbone Vincenzo Tipo
Scenario clinico
5 anni
Accesso presso ospedale periferico per lieve sopore, febbre, rash
cutaneo
3
Valutazione clinica: lieve sopore, refill 3 sec, porpora al tronco
ore ed agli arti inferiori, TC 38 C°, FC 120 btm
Prelievi ematici: PLT 36000, PCR neg
EEG: nella norma

Trasferimento presso Santobono


Diagnosi clinica di SHOCK SETTICO: FC 145 btm, pallore, refill 4
30 sec, PA 50/30 mmHg, decubito a cane di fucile, stato soporoso,
min SaO2 95% in aria, FR 40 atm CODICE ROSSO
Ossigeno + accesso venoso  3 boli da 20 ml/kg di fisiologica
Prelievi+emocoltura Ceftriaxone + Idrocortisone ev
Peggioramento della condizioni cliniche  trasferimento in terapia
intensiva con intubazione e necessità di inotropi
Shock settico: perché parlarne?
• DIMENSIONI DEL PROBLEMA:
 42.000 nuovi casi di sepsi severa/anno (Stati Uniti)
 Incidenza: lattante: 5.3/1000 5-14 anni: 0.2/1000
 5-30% dei pazienti con sepsi svilupperà shock settico

• MORTALITÀ:
 10.3%-30% nei pazienti ospedalizzati (US) (fino al 50% in alcuni paesi)

• COSTI:
 40000 dollari/paziente EFFICACIA SE INTERVENTO
APPROPRIATO NELLA
PRIMA ORA!!
• EFFICACIA DELL’INTERVENTO:
• Riduzione della mortalità pediatrica dal 97% nel 1960 al 9% nel 1999

Hanna W & Wong H, Crit Care Clin 2013; Ferrer et al Crit Care Med 2014
Definizioni
2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference

SIRS (SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME)


risultato di una sistemica infiammazione del sistema immune innato,
indipendentemente dalla causa
(infezioni, trauma, danni da temperatura, pancreatite acuta)

Criteri clinici (aspecifici!!):


• TC centrale >38°C o < 36°C
• FC media > 2SD o elevazione persistente per 0.5-4 ore
• Bradicardia
• Iperventilazione (aumento FR > 2SD o PaCO2 < 32
mmHg)
• Leucocitosi o leucopenia

Criteri biochimici
(IL6, sCD14, PCR, adrenomeludullina….)

Levy MM et al, Intensive Care Med 2003


Definizioni
2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International NEL BAMBINO:
Sepsis Definitions Conference

Alterazione TC

Alterazione coscienza

Tachicardia
• SEPSI:
Aumento refill > 2 sec o refill rapidissimo (dopo
SIRS+ infezione (sospetta o microbiologicamente
pressione di 5 secondi in ambiente provata)
termoneutrale)
• Polsi periferici ridotti o scoccanti
• Estremità marezzate
• Riduzione diuresi < 1ml/Kg/min
RICONOSCIMENTO PRECOCE (TRIADE CLINICA):
INFIAMMAZIONE SISTEMICA IN RISPOSTA AD INFEZIONE
 IPO/IPERTERMIA
(PATIENT WHO «LOOKS SEPTIC»)
 ALTERATO STATO MENTALE
 ALTERAZIONE PERFUSIONE

Levy MM et al, Intensive Care Med 2003


Definizioni
2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference

SEPSI SEVERA:
Sepsi + disfunzione d’organo

SHOCK SETTICO:
Sepsi+ insufficienza cardiaca

Insufficienza cardiaca:
nonostante appropriata rianimazione con fluidi  aumento FC con segni di
ridotta perfusione

Levy MM et al, Intensive Care Med 2003


Lo shock come sindrome progressiva

Infezione
localizzata
Febbre, aumento di FC e FR

Risposta Disfunzione d’organo a distanza


sistemica dal sito di infezione

Sepsi
Ipotensione e
shock

Shock Settico

Morte
Fisiopatologia
Peculiarità nel bambino

ADULTO BAMBINO
MORTALITÀ Maggiore Minore
CAUSA DI MORTALITÀ Paralisi vasomotoria Scompenso cardiaco

VOLEMIA Ridotta Mantenuta da


tachicardia e dilatazione
ventricolare
IPOGLICEMIA Rara Frequente
ACCESSO VENOSO Semplice Difficile
FARMACI Vasopressori Inotropi, vasodilatatori

L’IPOTENSIONE E’ UN SEGNO TARDIVO DELLO SHOCK NEL BAMBINO

Carcillo et al, Crit Care Med 2002


Fattori di rischio

< 1 anno di età


VLBW
Prematurità
Presenza di patologie sottostanti (respiratorie, cardiache, tumori)
Co-morbidità
Sesso maschile
Fattori genetici
Eziologia
AMERICA ITALIA

Pneumococco 7.2%
Ps Aeruginosa 6.5%
Meningococco 5.6%
Staf. Aureus 5%
Altro 31.8%
Negativo 56.2%

Wolfler et al, Intensive Care Med 2008


Diagnosi

CLINICA

Gli esami di laboratorio non sempre


forniscono informazioni utili in prima
battuta!!!
Principi di trattamento

TRATTAMENTO PRECOCE ED AGGRESSIVO CON FLUIDI ED ANTIBIOTICI

GOALS:

REFILL < 2 SEC


POLSI NORMALI SENZA DIFFERENZA TRA CENTRALI E
PERIFERICI
MIGLIORAMENTO DEL LIVELLO DI COSCIENZA
DIURESI DI ALMENO 1 ML/KG/H

Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013


La prima ora ed oltre

FASE 1 (1° ORA): DIPARTIMENTO DI EMERGENZE

FASE 2 (DOPO LA 1° ORA): TERAPIA INTENSIVA

Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013; Dellinger et al Guidelines Crit Care Med 2004
0-15 min

Individua riduzione dello stato di coscienza e della perfusione


O min Mantieni le vie aeree, somministra ossigeno, stabilisci accesso venoso

Infondi fluidi
5 min Somministra antibiotici, correggi l’ipoglicemia and ipocalemia

15 min Shock responsivo ai fluidi Shock refrattario ai fluidi


0-5 min

• Riconoscimento segni clinici shock RICONOSCI

• Somministrazione ossigeno: OSSIGENO

maschera facciale (CPAP nasofaringea o HFNCO se ipossiemia o distress)

• Reperimento accesso vascolare: ACCESSO VENOSO

venoso (impiegare non più di 90 secondi o 3 tentativi) o intraosseo

Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013; ,Dellinger et al Guidelines Crit Care Med 2004
5-15 min
1) Fluidoterapia:
CONTROLLA DOPO OGNI BOLO: FLUIDI
 cristalloidi o colloidi somministrati
 perfusione ed ossigenazione manualmente ad intervalli di 5-10 min
 comparsa di rantoli
 boli di 20 ml/kg (fino a 60 ml/kg, in
 epatomegalia
 distress respiratorio alcuni casi 200 ml/kg)

2) Valutazione glicemia e calcemia: IPOGLICEMIA ED IPOCALCEMIA

Ipoglicemia: Ipocalcemia:
• 4-6 mg/kg/min (dopo l’età calcio gluconato 100 mg/Kg ev
neonatale) in 3-5 min o in 1h di infusione
3) Antibioticoterapia ad ampio spettro (dopo ottenimento colture):
ANTIBIOTICI

Rivaluta tipo e durata


 penicillina o cefalosporina di 3° o 4° generazione
(7-10 gg) alla luce della
microbiologia
 carbapenem +/- aminoglicoside +/- vancomicina
Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013, Dellinger et al Guidelines Crit Care Med 2004
15-60 min
Shock resistente ai fluidi
1) DOPAMINA: 5-10 mcg/kg/min ev
2) Sedazione con ketamina o atropina
3) Ottenimento CVC (giugulare interna, succlavia, femorale) e, se necessario,
intubazione

SHOCK RESISTENTE AI FLUIDI (> 60 ml/kg) ED ALLA


DOPAMINA (dopamina 10 mcg/kg/min)

Shock freddo: Shock caldo:


(riduzione output cardiaco e scarsa (riduzione delle resistenze venose
perfusione periferica) periferiche)
adrenalina 0.05-0.3 mcg/kg/min noradrenalina 0.05-1 mcg/kg/min

Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013


DD shock caldo/freddo
SHOCK FREDDO SHOCK CALDO

FC Tachicardia Tachicardia

ESTREMITÀ Fredde Calde

POLSI Difficili da palpare Scoccanti

CUTE Marezzata, Pallida Arrossata

REFILL Aumentato Rapido

STATO MENTALE Alterato Alterato

URINE Oliguria Oliguria


Shock refrattario alle catecolamine
VALUTAZIONE
CRITICAL ILLNESS SOMMINISTRAZIONE
RELATED CORTICOSTEROID IDROCORTISONE
INSUFFICIENCY
(difetto di produzione e resistenza dei tessuti periferici)

INFUSIONE CONTINUA O
SOMMINISTRAZIONE INTERMITTENTE
RISCHIO DI INSUFFICIENZA SURRENALICA:
 porpora di Waterhouse-Friderichsen
 steroidoterapia cronica
 anomalie ipofisarie o adrenaliche

Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013; Hanna W & Wong H, Crit Care Clin 2013; Clin Ped Emerg Med
Oltre la prima ora
 Shock refrattario alle catecolamine
• Monitoraggio CVP, SCVo2 > 70%
SHOCK
• Trattamento RESISTENTE
con farmaci REFRATTARIO:
vasoattivi a seconda della categoria di shock:
freddo con normale PA/freddo con PA bassa/caldo con PA bassa
PERSISTENTE NONOSTANTE L’USO «GOAL-DIRECTED» DI:
 Shock persistente resistente  alle catecolamine
INOTROPI
• Escludere effusione pericardica, pneumotorace, pressione intra-addominale
aumentata, ipotiroidismo, insufficienzaEsurrenalica,
 VASOCOSTRITTORI perdita di sangue
VASODILATATORI
• Considerare sistemi di monitoraggio avanzati
+ MANTENIMENTO DELL’OMEOSTASI:
 Shock non reversibile
 METABOLICA (GLICEMIA E CALCEMIA)
• ECMO
 ORMONALE (ORMONI TIROIDEI, IDROCORTISONE ED INSULINA)

Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013


Altri trattamenti

• Nutrizione
• Mantenimento Hb > 10 g/l
• Protezione GI

• ? Proteina C (Kleijn Crit Care Med 2003)


• ? Enoximone (Hannelore I, Pediat Crit Care Med 2003)
Ritardo diagnostico e mortalità

Ogni ora senza appropriata rianimazione


aumenta la probabilità di morte del 40%

Aumento della probabilità di morte con il numero di ore


di ritardo della prima somministrazione di antibiotico

Criticità:
• Intubazione
• Posizionamento di catetere
venoso centrale

Ferrer et al Crit Care Med 2014, Han et al Pediatrics 2003


Stratificazione del rischio

 Assenza di criteri specifici per lo shock settico

PRISM (Pediatric Risk of Mortality) e PIM (Pediatric Index of Mortality)

 Outcome a breve termine (mortalità/sopravvivenza)

vs
 Mortalità e morbidità oltre la prima fase

 FSS (Functional status Scale)

Hanna W & Wong H, Crit Care Clin 2013


Stratificazione del rischio
PIRO SYSTEM
PERSEVERE
PEdiatRic SEpsis biomarkEr Risk modEl

Modello di rischio basato su biomarkers multipli


(proteine sieriche ed espressione genomica)

Wong H, Crit Care 2012


Considerazioni finali

La vera sfida nello shock settico consiste nel formulare rapidamente la


DIAGNOSI

Una volta fatta la diagnosi, il trattamento deve essere


PRECOCE ED AGGRESSIVO

 EVERY MINUTE COUNTS


 GOLDEN HOUR
 HIT HARD AND FAST

Documento statico, ma il trattamento ottimale per la sepsi severa e lo


shock settico è un processo dinamico che evolve nel tempo
Scenario clinico
5 anni
Accesso presso ospedale periferico per lieve sopore, febbre, rash
cutaneo
3
Valutazione clinica: lieve sopore, refill 4 sec, porpora al tronco ed
ore agli arti inferiori, TC 38 C°, FC 115 btm
Prelievi ematici: PLT 36000, PCR neg
EEG: nella norma
Trasferimento presso Santobono
Diagnosi di SHOCK SETTICO: FC 120 btm, refill 4 sec, PA 50/30
30 mmHg, decubito a cane di fucile, stato soporoso
min Accesso venoso periferico  3 boli da 20 ml/kg di fisiologica
Ceftriaxone + Idrocortisone ev
Peggioramento della condizioni cliniche  trasferimento in terapia
intensiva con intubazione e necessità di inotropi
Protocollo tascabile
SYSTOLIC
HR (Beats/Min) RR GB BLOOD
PRESSURE

Leukocyte
Tachycardi Bradycardi Breaths/Mi
Age Group sx mm Hg
a a n
103/mm

0 days to
>180 <100 >50 >34 <65
1 wk

1 wk to 1 >19.5 or
>180 <100 >40 <75
mo <5

1 mo to 1 >17.5 or
>180 <90 >34 <100
yr <6

>15.5 or
2–5 yrs >140 NA >22 <94
<6

>13.5 or
6–12 yrs >130 NA >18 <105
<4.5

13 to < 18 >11 or
>110 NA >14 <117
yrs <4.5

Farmaco Dose Formulazione Nome commerciale


Dopamina 2-20 Fl 200 mg/5ml REVIVAN
mcg/kg/min

Adrenalina 0.05- FL 1:10000 ADRENALINA


1mcg/kg/min

Noradrenalina 0.05 – 1 Fl 2 mg/ml NORADRENALINA


mcg/kg/min TARTRATO
GRAZIE PER L’ATTENZIONE