JULIO 2010 Power

CASOS INTERESANTES
JULIO 2010
Dra. Cristina Escobar

Residente I
Depto. De Diagnostico por Imágenes
Hospital Roosevelt
CASOS INTERESANTES JULIO 2010
CASO INTERESANTE # 1
DATOS GENERALES
Nombre: H/ Lesli Sinay
Edad: 25 días
No. De Rayos: 10-27383

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
• Paciente femenina, que a los 5 días de
edad es referida de Hospital Nacional de
Quiche, post-corrección de atresia
esofágica quien requiere ventilación
mecánica por lo es trasladada a este
centro para seguimiento en Unidad de
Cuidados Intensivos, al momento paciente
estable en estudio para descartar
Síndrome de Vater.
URETROCISTOGRAMA
Archivo Diagnostico por Imágenes Hospital Roosevelt

URETROCISTOGRAMA

URETROCISTOGRAMA

URETROCISTOGRAMA

URETROCISTOGRAMA

URETROCISTOGRAMA

DESCRIPCION RADIOLOGICA
• En radiografía preliminar toraco abdominal en

proyección A-P se aprecia hemivertebra de L-2,
así como fusión de las vértebras dorsales 11 y
12.
• Se procede a introducir medio de contraste
hidrosoluble no iónico hasta llenar a su máxima
capacidad, visualizando paso retrogrado del
mismo desde vejiga urinaria hacia ureter
derecho el cual se dilata y contornea, llegando a
pelvis y cálices renales los que se observan
marcadamente abombados, lo cual es
compatible con Reflujo vesico ureteral Grado V.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
1. Reflujo vesicoureteral Grado V derecho.
2. Como hallazgo incidental fusión de

vértebras dorsales de L-11 y L-12 y
hemivertebra a nivel de L -2.
SEGUIMIENTO:
Paciente a quien no se concluyen

estudio para determinar otras anomalías
y diagnosticar Asociacion de VATER,
por egreso contraindicado.
REVISION BIBLIOGRAFICA
• La asociación o síndrome VATER está dada por defectos vertebrales,

ano imperforado, atresia esofágica con fístula traqueoesofágica y
polidactilia. Luego se incluyó la polioligodactilia, la displasia radial y
renal y se utilizó el acrónimo VATER para designar esta asociación no
casual.
• En 1974, se asociaron los defectos cardíacos y una sola arteria

umbilical, así como la deficiencia prenatal del crecimiento, siendo
rasgos no casuales de este patrón de anormalidades, cambiando el
acrónimo por VATERS. En la década de los ochenta, se comienza a
utilizar el nombre de síndrome de VACTERL para denominar los
defectos vertebrales, la atresia anorectal, las anomalías cardíacas, la
fístula traqueoesofágica con atresia esofágica, anomalías renales y
defectos en miembros superiores. Mas recientemente se ha asociado
con hidrocefalia manteniéndose hasta ahora como una entidad aparte.
• Incidencia: rara. Se han reportado alrededor de 250 casos en todo el

mundo.
• Frecuencia: 1,6 de 10000 nacidos vivos.
• Edad de aparición: recién nacidos con características dismórficas.
• Factores de riesgo:
– Esporádico.
– Hijos de madre diabética en algunos casos.
– En el 10% de los casos de infertilidad previa.
– Mayor en varones que en hembras (2,6:1).
• Entre las 4 y 6 semanas de gestación ocurre un daño en el área

mesodérmica específica que produce anormalidades simultaneas.
• Las malformaciones se distribuyen ampliamente:
• Las 2/3 partes en el segmento inferior del cuerpo:
– Tracto gastrointestinal distal, tracto genitourinario, columna vertebral
lumbo-sacro-coccígea, pelvis y miembros inferiores.
• La 1/3 parte en el segmento superior del cuerpo:
– Atresia esofágica con o sin fístula traqueo-esofágica, displasia radial,
anormalidades cardíacas, anormalidades costales y en el tracto
respiratorio.
• Existe un promedio de 7 a 8 anormalidades por paciente.
Características mayores:
• Displasia renal, agenesia u otras anormalidades renales 73%
• Cardiopatías congénitas73%Defectos en los cuerpos vertebrales
60%
• Malformaciones traqueo-Esofágicas 60%
• Estenosis anal y otras malformaciones anales 56%
• Displasia radial y otras malformaciones en la extremidades
superiores 44%
Características menores:
• Malformaciones en las extremidades inferiores43%
• Anomalías gonadales y/o genitales43.5%
• Anomalías costales40%
• Anomalías auditivas39%
• Anomalias ureterales36%
• Arteria umbilical única33%
DATOS GENERALES
Nombre: Concepción Rodas
Edad: 56 años
No. De Rayos: 10-32317

Paciente con historia de tos y sensación

de llenura, la cual es referida a consulta
de cirugía de tórax por hallazgos de
tomografía extrahospitalaria.
RADIOGRAFIA DE TORAX PA
Archivo Depto. Diagnostico por Imágenes Hospital Roosevelt

RADIOGRAFIA DE TORAX LATERAL
Archivo Depto. Diagnostico por Imágenes Hospital Roosevelt

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA TORACICA
ESTUDIO PROPIEDAD DEL PACIENTE







• Se observa corazón y estructuras de la línea media
desplazadas hacia la derecha, apreciándose
elevación del hemidiafragma izquierdo por la
presencia de asas intestinales a ese nivel, hallazgo
radiológico a descartar eventración diafragmática.
• Campo pulmonar izquierdo se observa desplazado.
• Angulo cardiofrenico derecho no adecuadamente
evaluable.
•CASOS INTERESANTES JULIO 2010
DESCRIPCION TOMOGRAFICA
• El estudio muestra marcada elevación del
hemidiafragma izquierda, asociado se observa
perdida de volumen del pulmón ipsilateral,
desplazamiento de las estructuras mediastinales
contralateralmente y presencia de asas
intestinales, grasa intraperitoneal y parte del
estomago en dicho nivel.
• El pulmón contra lateral parcialmente colapsado
sin evidencia franca de cambios patológicos.
• Los hallazgos arriba descritos son altamente
sugestivos de eventración diafragmática
izquierda.
• Jean Louis Petit (1674-1750) describe por primera vez una

eventración diafragmática como hallazgo durante una autopsia.
• La eventración diafragmática se define como la sobreelevación

anormal y permanente del hemidiafragma, sin solución de
continuidad del mismo, ni modificaciones de sus inserciones o su
revestimiento seroso. En términos precisos, dice Ellis, eventración
significa la protrusión del contenido peritoneal más allá de los
límites del abdomen.
• Se las divide en congénitas y adquiridas. A diferencia de las

presentes en el recién nacido o el niño, donde el origen congénito
es indiscutido, en el adulto su etiología y conducta aún hoy son
objeto de controversia. Se reconocen eventraciones parciales
(afectan la porción anterior o posterior de la cúpula) y totales.
• Es una patología poco frecuente en el adulto. Predomina en el sexo

masculino en el 75% de los casos, así como su localización a la
izquierda en igual porcentaje.
• Si bien los pacientes con eventración bilateral se presentan casi

siempre en la infancia, con compromiso respiratorio y una alta
mortalidad, están descriptos casos en el adolescente y adulto,
donde se asocian con vólvulo gástrico agudo.
• Pero, en contraste con la lesión congénita, la eventración del

diafragma secundaria a una lesión del nervio frénico, ocurre de
modo más habitual en el lado derecho.
• La eventración diafragmática puede deberse a una aplasia, una

parálisis o una atrofia. La eventración congénita del diafragma, está
presente en el momento del nacimiento y se asocia a una falla de la
muscularización normal de la membrana pleuroperitoneal
• Algunas eventraciones diafragmáticas son hallazgo durante

exámenes de rutina o preocupacionales. Los signos y síntomas,
son predominantemente respiratorios, como la tos, disnea
secundaria a la ingesta de alimentos, sofocación exagerada ante el
esfuerzo, dolores torácicos paroxísticos con irradiación escapular.
• La radiografía de tórax, muestra una sobreelevación, que se

proyecta habitualmente entre el cuarto y segundo espacio
intercostal izquierdo, llegando en casos excepcionales hasta la
clavícula.
• En el lado derecho la repercusión, afecta casi exclusivamente al

hígado, moldeándose el parénquima contra la zona eventrada,
dando la imagen de un sol poniente. La eventración total, muestra
un ascenso y básculación del hígado que expone hacia delante la
cara inferior de la glándula. La ecografía, útil en el diagnóstico de
las hernias diafragmáticas en período prenatal no siempre puede
discernir entre eventración y hernia en el adulto.
DATOS GENERALES
Nombre: Estuardo Calvinisti
Edad: 78 años
• Paciente que refiere disnea a pequeños y
medianos esfuerzos, de 3 meses de
evolución con diagnostico de estenosis
severa de válvula aortica, por lo que se
realiza cirugía de reemplazo valvular, en
UNICAR con buena evolución post
operatoria inmediata, al 4to día inicia con
tos seca, dolor toracico izquierdo y
ortopnea.
RADIOGRAFIA DE TORAX A-P

PREOPERATORIO
ARCHIVO UNIDAD NACIONAL DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR DE GUATEMALA


POST- OPERATORIO 1er Día


POST OPERATORIO 2do.DÍA


POST OPERATORIO 3er DÍA

RADIOGRAFIA DE TORAX A-P SENTADO

POST OPERATORIO 4to DÍA

ESTUDIO PROPIEDAD DEL

PACIENTE

PACIENTE

PACIENTE

PACIENTE

PACIENTE

PACIENTE
• Se valora estudio radiográfico evolutivo de paciente en donde se
aprecia imagen radioopaca de bordes bien definidos paracardiaca
izquierda, engrosamiento de la pleura izquierda, a descartar
colección a ese nivel.
• Se observa obliteración de ambos ángulos costofrenico y
cardiofrenico bilateral, hallazgo radiológico compatible con derrame
pleural.
• Se aprecia imagen radioopaca a nivel de ambos ápices, lo cual es
compatible con derrame pleural.
• Se visualiza la presencia de imagen radioopaca, densidad metal a
nivel de esternón, compatible con antecedente quirúrgico del
paciente.
• Se observa la presencia de material medico correspondiente a
electrodos a nivel de espacios intercostales.
• Se aprecia la presencia de imagen tubular radioopaca de bordes
definidos regulares a nivel de traquea visualizando extremo distal a
nivel de carina lo cual se corresponde a tubo orotraqueal.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
• Hallazgos radiológicos a descartar colección

paracardiaca izquierda.
• Hallazgos radiológicos compatibles con derrame

pleural bilateral.
DESCRIPCION TOMOGRAFIA
• En el estudio se realizaron cortes axiales de 10 mm de
espesor por 10 mm de corrimiento desde los apices
hasta las bases pulmonares.
• Se visualiza a nivel de ambas cavidades pleurales una
imagen hipodensa densidad liquido que adopta la forma
de semiluna lo cual es compatible con derrame pleural.
• Se aprecian cambios óseos post quirúrgicos a nivel de
esternón así como la presencia de material medico-
quirúrgico.
• Se observa en región superior y anterior izquierda del
mediastino, una imagen recta de bordes bien definidos
con nivel hidroaereo que pudiera representar colección
mediastinal probablemente secundaria a hematoma y
menos probable se menciona la posibilidad de proceso
infeccioso tipo absceso.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
• COLECCIÓN PULMONAR IZQUIERDA A

DESCARTAR HEMATOMA VRS.
ABSCESO
• DERRAME PLEURAL BILATERAL

EVOLUCION
• Paciente es llevado a sala de operaciones
para reexploración mediastinal con
hallazgos de colección mediastinal con
extensión a hemitorax izquierdo de
contenido sanguinolento de
aproximadamente 150 cc.
• Actualmente se encuentra en terapia
intensiva de UNICAR, en recuperación
con evolución favorable.
• Se denomina mediastinitis a la infección de este espacio
con tendencia a extenderse hacia las pleuras, cuando
las mismas han sido abiertas en el acto quirúrgico.
• Usualmente era causada por perforación esofágica o por

extensión de un absceso odontogénico o retrofaríngeo
pero, actualmente, la cirugía cardiovascular pasó a ser
la causa más frecuente de mediastinitis.
• Esta complicación severa tiene elevado impacto sobre la

morbimortalidad y los costos de la cirugía
cardiovascular.
Existen diversas definiciones de mediastinitis:
• Presencia de material purulento en el espacio mediastínico en

contigüidad con el esternón y las pleuras.
• El Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC)

define esta infección nosocomial como a la infección de tejido o
espacio subyacente al celular subcutáneo
• Presencia de dos o más de los siguientes hallazgos en ausencia

de otra causa reconocida:
– Existencia de microrganismos o leucocitos en la tinción de
Gram del líquido aspirado del mediastino.
– Cultivo positivo del material obtenido por punción subxifoidea.
– Evidencia radiológica de infección.
– Dehiscencia esternal que requiere reoperación.
• Tiene una incidencia del 1 al 2% con un rango del 0,4 al 5 % de

todas las cirugías cardiovasculares. Ésta es mayor en el trasplante
cardíaco (2,5 al 7%) o en aquellos pacientes que requirieron
asistencia circulatoria mecánica.
• La revascularización miocárdica es la cirugía más frecuente y
representa el 75% de los casos de mediastinitis postoperatoria.
• Predomina en hombres (70-80% de los casos) y la edad promedio
está en ascenso (superior a los 60 años) asociada al progresivo
aumento de la edad quirúrgica de la población tratada.
• FACTORES DE RIESGO
• Edad mayor de 70 años (este grupo etario representa el 40% de los
casos).
• Obesidad mayor del 20% del peso normal o Indice de Masa
Corporal (BMI: Body Mass Index) de 30 a 35. El 33% de los casos
de MDT se asocia con obesidad e incrementa el riesgo en 2,9
veces.
• Diabetes mellitus: representa un tercio del total de los pacientes
• CUADRO CLINICO
• Fiebre: 83% de los casos, con bacteriemia en alrededor del 60% de

los mismos.
• Secreción purulenta: 75% de los casos.
• Dolor esternal exquisito: 61%. Su presencia indica osteomielitis
asociada.
• Estos hallazgos representan la tríada más característica de la
mediastinitis postoperatoria.
• Inestabilidad esternal: 46% de los casos. Se inicia con el claqueo
esternal que puede progresar hasta la dehiscencia ósea.
• Paciente con síndrome tóxico-infeccioso: 38%.
• Flogosis de la herida esternal: 37%.
• Celulitis: verificada en el acto quirúrgico. En general, su presencia
está relacionada con gérmenes gram positivos.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:
• Borramiento de los bordes de la silueta cardíaca, Derrame pleural de

aparición súbita.
• Ensanchamiento de la silueta cardíaca.
• Presencia de niveles hidroaéreos en el espacio mediastínico.
• Enfisema subcutáneo o burbujas en el espacio mediastínico.
• TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE TÓRAX (TAC):

• Las alteraciones iniciales son inespecíficas en la fase precoz del
postoperatorio normal. Los hallazgos primarios de la TAC son:
• Líquido localizado en el espacio mediastinal.
• Presencia de neumomediastino.
• El diagnóstico diferencial con hematoma o existencia de tractos de

fibrina es dificultoso, motivo por el cual es de escasa utilidad en la
mediastinitis precoz.
• Antes del día 14º del PO Sensibilidad 100%; Especificidad 33%;

• Después del día 14º del PO Sensibilidad 100% y Especificidad 100%
Los hallazgos en la TAC durante los primeros 14 días del PO no son

específicos para el diagnóstico. Después del día 14 son altamente
indicativos de mediastinitis.
• La TAC puede detectar:
• Dehiscencia esternal.
• Erosión esternal.
• Acumulación de líquido en el tejido celular subcutáneo.
• Derrame pleural bilateral.

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• En radiografía preliminar toraco abdominal en

1. Reflujo vesicoureteral Grado V derecho.

2. Como hallazgo incidental fusión de

Paciente a quien no se concluyen

• La asociación o síndrome VATER está dada por defectos vertebrales,

• En 1974, se asociaron los defectos cardíacos y una sola arteria

• Incidencia: rara. Se han reportado alrededor de 250 casos en todo el

• Entre las 4 y 6 semanas de gestación ocurre un daño en el área

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• Jean Louis Petit (1674-1750) describe por primera vez una

• La eventración diafragmática se define como la sobreelevación

• Se las divide en congénitas y adquiridas. A diferencia de las

• Es una patología poco frecuente en el adulto. Predomina en el sexo

• Si bien los pacientes con eventración bilateral se presentan casi

• Pero, en contraste con la lesión congénita, la eventración del

• La eventración diafragmática puede deberse a una aplasia, una

• Algunas eventraciones diafragmáticas son hallazgo durante

• La radiografía de tórax, muestra una sobreelevación, que se

• En el lado derecho la repercusión, afecta casi exclusivamente al

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