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Profª.Msc. Gilsirene Scantelbury de Almeida

Doutoranda em Fisiopatologia e Clínica médica/UNESP
Mestre em Ciências da Saúde/FIOCRUZ
Esp. Unidade de Terapia Intensiva/UFAM
Esp. Urgência e Emergência/UFAM
Esp.Administração Hospitalar e Saúde Publica/UNAERP
scantelbury@bol.com.br
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´ O prontuário:
´ é o conjunto de documentos padronizados e
ordenados, destinados ao registro dos
cuidados profissionais,prestados ao paciente
pelos serviços de saúde públicos ou privados.
´ (Resolução 1331/89, CFM)
´ RESOLUÇÃO CFM nº 1.638/2002
´ Art. 1º - Definir prontuário médico como o
documento único constituído de um conjunto
de informações, sinais e imagens registradas,
geradas a partir de fatos, acontecimentos e
situações sobre a saúde do paciente e a
assistência a ele prestada, de caráter legal,
sigiloso e científico, que possibilita a
comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da
assistência prestada ao indivíduo.
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 Elucidação de questões jurídicas, éticas e da evolução
do paciente.
 Ensino e pesquisa nos serviços de saúde pública,
 instrumento de defesa legal.
 Qualidade de registro = qualidade de assistência.
 Facilitar assistência ao paciente
 Promover meios de comunicação entre os profissionais
de saúde.
 Assegurar a continuidade do atendimento
 Suporte para a área administrativa do hospital, nos
aspectos financeiros e legais
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Artigo 69 do Código de Ética Médica: "É vedado
ao médico deixar de elaborar prontuário
médico para cada paciente".
´ Artigo 39 do Código Ética Médica: "É vedado ao
médico receitar ou atestar de forma secreta ou
ilegível, assim como assinar em branco folhas
de receituários, laudos, atestados ou quaisquer
outros documentos médicos."
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 Evitar uso de corretivos
 Evitar comentarios pessoais no prontuário.
 Corrigir erros
 Registrar todos os fatos / minimizar abreviaturas
desconhecidas.
 Nao deixar espaços em branco.
 Utilizar caneta preta ou azul
 Registrar esclarecimentos de prescrição.
 Registrar apenas o que realizou.
 Registrar entrada com data e hora e finalizar com
assinatura sempre na hora que ocorreu o fato.
´ O médico está obrigado a assinar e carimbar
ou, então, assinar, escrever seu nome legível e
sua respectiva inscrição no Conselho Regional
de Medicina (CRM). É importante enfatizar que
não há lei que obrigue o uso do carimbo. Nesse
caso, o nome do médico e seu respectivo CRM
devem estar legíveis.
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´ Formulários com dados de identificação

´ Folha de anamnese e exame físico
´ Evolução e prescrição médica
« nos doentes internados a evolução e prescrição devem
ser diárias, com data e horário em que foram
realizadas;
« nas Unidades de Terapia Intensiva, a evolução e a
prescrição podem ser realizadas em folhas separadas,
devido ao grande número de informações e
medicamentos usados
´ Evolução e prescrição de enfermagem e de outros
profissionais assistentes (fisioterapia,
fonoaudiologia, psicologia, etc)
´ Exames complementares (laboratoriais,
radiológicos, ultra-sonográficos e outros) e seus
respectivos resultados;
« devem ser colocados em ordem cronológica para
facilitar a consulta pelos profissionais envolvidos;
« exames radiológicos devem ficar em envelopes ou
pastas próprias;
´ formulário de descrição cirúrgica;
´ Partograma (em obstetrícia);
´ Anestesia ² ficha de avaliação pré-anestésica,
ficha de anestesia, ficha da sala de recuperação
pós-anestésica;
´ Formulário de débitos do centro cirúrgico ou
obstétrico (gastos de sala);
´ Formulários de interconsultas;
´ Resumo de alta;
´ Outros
« atendimento ambulatorial ou de urgência ² devem ser
anexados e arquivados juntamente com o prontuário
médico.
« formulário da Comissão de Controle da Infecção
Hospitalar (CCIH)
Obs.: o nome completo da paciente deve constar em
todas as folhas do prontuário.

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´ O prontuário médico é um documento de
manutenção permanente pelos médicos e
estabelecimentos de saúde (Resolução CFM nº
1331/89).
´ Prazo prescricional de 20 (vinte) anos para
efeitos de ações que possam ser impetradas
na Justiça.
Compete ao médico, em seu consultório, e aos
diretores clínicos , a responsabilidade pela
guarda dos documentos.
      
´ 1 ² Solicitação pelo próprio paciente
´ Artigo 70 do Código de Ética Médica: "É vedado ao
médico negar ao paciente acesso a seu prontuário
médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar
de dar explicações necessárias a sua
compreensão, salvo quando ocasionar riscos para
o paciente ou para terceiros." .
´
Artigo 71 do Código de Ética Médica: "É vedado ao
médico deixar de fornecer laudo médico ao
paciente, quando do encaminhamento ou
transferência para fins de continuidade do
tratamento ou na alta, se solicitado."
´ Artigo 11 do Código de Ética Médica: "O médico
deve manter sigilo quanto às informações
confidenciais de que tiver conhecimento no
desempenho de suas funções. O mesmo se
aplica ao trabalho em empresas, exceto nos
casos em que seu silêncio prejudique ou
ponha em risco a saúde do trabalhador ou da
comunidade".
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´ É importante salientar que o prontuário pertence
ao paciente e que, por delegação deste, pode ter
acesso ao mesmo o médico. Portanto, é um direito
do paciente ter acesso, a qualquer momento, ao
seu prontuário, recebendo por escrito o
diagnóstico e o tratamento indicado, com a
identificação do nome do profissional e o número
de registro no órgão de regulamentação e controle
da profissão (CRM, Coren etc), podendo, inclusive,
solicitar cópias do mesmo.
 
 

 Dados factuais
" PA 90 x 5OmmHg, sudorese, tonturas, frequencia
cardíaca 145 bpm.
" Paciente parece que esta em estado de choque.

 Dados precisos
" Ingeriu 200ml de agua e eliminou 150ml nas ultimas 6
horas.
" Ingerindo e eliminando quantidade normal de liquidos.
 Completo
" depende de boa avaliação clínica
 Atualizado
" exige registro imediato
 Organizado
" Queixas
" Avaliação
" Condutas
" Resposta do cliente.
 
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´ Admissão.
«A admissão é a coleta de dados completa do
paciente.
« Pode ser instrumentalizada por formulário para
identificar os problemas (instrumento de coleta de
dados).
« Fornece subsídios para o planejamento da
assistência (diagnósticos / prescrição / evolução )
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 - revisão de toda documentação do prontuário.

 orientações educativas a família e ao paciente
quanto a cuidados a serem tomados.
 - registrar no prontuário a data e hora que o
paciente é transferido (método de transporte,
avaliação breve do estado do paciente no
momento, sinais vitais, e expressões do
paciente, diagnóstico e prescrição médica.



´ Revisar documentação do prontuário

´ orientações educativas a família e ao paciente
quanto a cuidados a serem tomados.
´ - registrar no prontuário a data e hora que o
paciente é transferido (metodo de transporte,
avaliação breve do estado do paciente no
momento, sinais vitais e expressões do
paciente, orientações feitas).
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CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM

 RESPONSABILIDADES E DEVERES
 Art. 25 ² Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de cuidar.
 Art. 41 - Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias
para assegurar a continuidade da assistência.
 Art. 71 - Incentivar e criar condições para registrar as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de cuidar.
 Art. 72 ² Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar
de forma clara, objetiva e completa.

 PROIBIÇÕES
 Art. 35 - Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada.
 Art. 42 - Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que
suas ações sejam assinadas por outro profissional.
 Art. 84 - Franquear o acesso a informações e documentos a pessoas que não estão
diretamente envolvidas na prestação da assistência, exceto nos casos previstos na
legislação vigente ou por ordem judicial.
 DIREITO
 Art. 37 - Recusar-se a executar prescrição medicamentosa e
terapêutica, onde não conste a assinatura e o número de registro do
profissional, exceto em situações de urgência e emergência.

 Parágrafo único ² O profissional de enfermagem poderá recusar-se a

executar prescrição medicamentosa e terapêutica em caso de
identificação de erro ou ilegibilidade.

 Art. 68 ² Registrar no prontuário e em outros documentos próprios

da Enfermagem informações referentes ao processo de cuidar da
pessoa.

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´ Processo Consulta nº 1.401/02-Conselho Federal de Medicina
(30/02), de 21 de junho de 2002.

´ CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM

´ (Reformulado: Entrará em vigor a partir de 12/05/2007)
´ Processo Consulta nº 1.401/02-Conselho Federal de Medicina
(30/02), de 21 de junho de 2002