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CEESO 3° anno

PATOLOGIA SPECIALE
MEDICA

APPARATO RESPIRATORIO
cenni di anatomofisiologia
dell’apparato respiratorio:
la pleura
la pleura viscerale in giallo si estende circa 5 cm al di sotto alla
base della sesta fino alla dodicesima cartilagine costale, in questa
regione anatomica, i polmoni non riempiono completamente la
cavità pleurica
pleura
ogni polmone è avvolto e protetto da una membrana
sierosa a doppio strato : la pleura
la pleura si divide in uno strato superficiale :
pleura parietale che riveste la cavità toracica

ed uno strato più profondo che riveste i polmoni :

pleura viscerale che forma tonaca sierosa dei


polmoni, si estende circa 5 cm al di sotto alla base della
sesta fino alla dodicesima cartilagine costale, in questa
regione anatomica, i polmoni non riempiono
completamente la cavità pleurica
pleura parietale e viscerale

la pleura riveste aderendo alla parete interna


toracica col suo foglietto parietale, e alla parete
distale di ogni polmone col suo foglietto
viscerale
i due foglietti che sono in continuità a livello
dell’ilo del polmone dx e sin sono in contatto
l'uno con l'altro solo dietro lo sterno ed il
mediastino
pleura viscerale

la pleura viscerale forma la


tonaca sierosa dei polmoni
risulta intimamente adesa ai polmoni e con
questi è collegata alle arterie bronchiali, vene
bronchiali
vasi linfatici che fanno capo ai linfonodi
bronchiali
plesso polmonare
pleura parietale
la pleura parietale è invece legata alla
gabbia toracica : arterie intercostali, a. toracica
interna, vasi linfatici che fanno capo ai
linfonodi toracici, diaframmatici e intercostali
ai nervi : vago, frenico e simpatico
ed è distinta in tre parti :
 costale
 diaframmatica
 mediastinica
a livello dell'apice del polmone la cupola pleurica è rinforzata allo
scheletro dall'apparato sospensore della pleura
struttura della pleura
la pleura parietale e viscerale presentano una
struttura simile, formati da:
mesotelio: strato di cellule piatte
strato sottomesoteliale:
sottomesoteliale fasci di collagene e ricco
componente fibroelastica

la pleura viscerale presenta connettivo lasso, ricco di vasi,


e uno strato di fibre elastiche compatto che continua con il
connettivo del parenchima polmonare
la pleura parietale presenta uno strato sottosieroso
che può continuare con la fascia endotoracica o contenere
tessuto adiposo, linfoide e fascetti muscolari lisci
cavo pleurico
entrambi i foglietti parietale e viscerale,
continuando a livello dell'ilo, delimitano uno
spazio virtuale la:
cavità pleurica
che contiene il liquido pleurico con proprietà
lubrificanti in quanto permette lo scivolamento
dei due foglietti l'uno sull'altro

nel cavo pleurico sono presenti dei recessi che


contengono liquido pleurico e costituiscono lo spazio
utile per l'espansione dei polmoni
Il liquido pleurico
Il liquido pleurico e la pressione negativa
presente nella cavità consentono ai polmoni di
espandersi durante l'inspirazione e comprimersi
durante l'espirazione, ma soprattutto impedisce
ai polmoni di collassare
lesioni pleuriche che permettono alla cavità
pleurica di comunicare con l'esterno portano
alla condizione patologica che prende il nome di
:
Pneumotorace (PNX)
lo Pneumotorace
(PNX)
fisiologicamente, quindi quando la gabbia
toracica non ha lesioni, sulle superfici esterne
dei polmoni si esercita una pressione inferiore a
quella atmosferica :
questa differenza di pressione contrasta la
tendenza alla retroazione elastica del polmone
facendo sì che resti insufflato e disteso e possa
così svolgere la sua funzione
Pneumotorace (PNX)
lo pneumotorace (PNX) rappresenta una
condizione patologica che esordisce
improvvisamente e che consiste nell‘ingresso di
aria nel cavo pleurico
l’etiopatogenesi dello pnx può essere :

spontanea
post-traumatica
secondaria a patologie
iatrogena
dinamica dello PNX
si ha lo pneumotorace quando si verifica la
penetrazione di gas dentro il cavo pleurico,
pleurico
questa condizione provoca, indipendentemente
dalla causa che l'ha determinata, la riduzione o
la scomparsa della pressione negativa nella
cavità pleurica e di conseguenza impedendo la
fisiologica espansione del polmone, il polmone
interessato collabisce in misura direttamente
proporzionale alla quantità di gas penetrata
nella cavità pleurica
note storiche

• la prima descrizione dello pneumotorace «traumatico» da


fratture costali risale intorno al 1400, dove viene che
raccomandato il trattamento con semplice aspirazione
• lo pnx è stato poi descritto nel 1803 da Jean Marc Gaspard
Itard, che descrisse dettagliatamente il quadro clinico
• in alcuni casi di pnx venne riconosciuto che non era dovuto
alla TBC (causa allora più frequente)
• successivamente nel 1932 il concetto di pneumotorace
spontaneo primario venne introdotto da un medico danese
• poi nel 1941, i chirurghi Tyson e Crandall introdussero
l'abrasione pleurica per il trattamento di questa patologia
pnx terapeutico

prima dell'avvento dei farmaci anti-tubercolari, pnx


iatrogeni cioè provocati intenzionalmente erano
usati per il trattamento della tbc prima della comparsa
dei farmaci specifici per questa patologia polmonare
ai fini nel tentativo di chiudere un lobo o l'intero
polmone, intorno ad una lesione tbc da cavitazione. La
finalità era come il riposo del polmone malato (intorno
alla lesione da cavitazione)
tecnica introdotta dal chirurgo italiano Forlanini 1888 e
dopo nel XX sec. dal chirurgo americano Murphy
Pnx : incidenza / frequenza
lo pnx è c.a da 3 a 6 volte più frequente nei maschi
rispetto alle femmine - individui molto alti (1,90) o
molto magri hanno maggiore incidenza di
pneunotorace
Il rischio di contrarre un pnx spontaneo è elevato tra i
fumatori ed in questa categoria sviluppano un
pneumotorace con maggior intensità
quando si verifica, un secondo episodio vi è una
elevata probabilità di successivi ulteriori episodi
pnx e mortalità

L’extius per pneumotorace è molto raro


(eccetto i casi di pnx iperteso)

un aumento significativo aumento della


mortalità si nota nei pazienti anziani e in quelli
con pneumotorace secondario
Pnx classicazione
possiamo avere :

Pnx primario spontaneo


Pnx secondario spontaneo
Pnx traumatico
pnx iatrogeno
Pneumotorace spontaneo (primario)
l’etiologia dello pneumotorace spontaneo non
si conosce e spesso si verifica in assenza di
malattie polmonari
si riscontra frequentemente in soggetti di sesso
maschile : meno di 40 anni, alti, magri, spesso
fumatori
causato dalla rottura spontanea di piccole bolle
subpleuriche, localizzate agli apici polmonari.
spesso colpito il polmone destro ed ha il 50% di
probabilità di recidivare
Pneumotorace spontaneo secondario

questo tipo di pneumotorace (secondario


spontaneo) compare nel contesto di una
svariate malattie del polmone tra cui la più
comune frequente (70% dei casi) è la :

broncopneumopatia cronica ostruttiva


altre cause di pnx secondario spontaneo :
 Asma (rottura di bolle di grandi dimensioni e contenenti aria,
nei casi di enfisema grave)
 Fibrosi cistica
 Pneuomocitosi
 Tbc polmonare
 Sarcoidosi
 Artrite reumatoide
 Spondilite anchilosante
 Polimiosite
 Dermatomiosite
 Sclerosi sistemica
 Sindrome di Marfan
 Sarcoma polmonare
ipotesi su etiologia dello pnx spontaneo
primario

per spiegare lo pnx spontaneo (primario) è


stato ipotizzato che possa essere causato da
zone di interruzione (porosità) del rivestimento
pleurico, che facilmente soggette a rompersi
ed ancora nella la flogosi cronica che il fumo
può causa così come l’ ostruzione delle piccole
vie aeree, con conseguente aumento nei
fumatori del rischio di pnx spontaneo
pnx in età pediatrica

in età pediatrica causa di pnx possono essere :

•morbillo
•echinococcosi
•inalazione di un corpo estraneo
•alcune malformazioni congenite
Pnx traumatico
lo pneumotorace traumatico può conseguire
ad un traumatismo contusivo o ad una ferita
penetrante nella parete toracica

un pnx come evento/conseguenza più comune è


una frattura costale per penetrazione del
moncone osseo penetra nel cavo pleurico
danneggiando il tessuto polmonare, questo
pneumotorace si può avere riscontrato anche
in conseguenza di esplosioni
pnx iatrogeno
particolari procedure mediche che riguardano il
torace, ad es. : inserimento di un catetere
venoso centrale o in seguito ad un prelievo
bioptico del tessuto polmonare, possono
provocare un portare un pneumotorace
un pnx si può avere anche in seguito alla
somministrazione di ventilazione a pressione
positiva, sia meccanica che non invasiva, a causa
di un barotrauma
diagnostica strumentale

RADIOLOGICA
ECOGRAFICA
TAC
diagnostica radiologica
in genere una rx del torace, in una proiezione postero-
anteriore, è l'indagine diagnostica più idonea una
ulteriore radiografia del torace in proiezione laterale
può essere necessaria se c’è il sospetto di un pnx

nella rx il mediastino può essere sia spostato verso il


polmone sano a causa delle differenze di pressione.
In caso di pneumotorace iperteso, la diagnosi è
principalmente determinata grazie all'osservazione dei
sintomi, quali :
ipossia e shock
rx pnx
rx pnx sin
pnx : diagnostica ecografica

 l'ecografia viene comunemente utilizzata in nella


valutazione di persone che hanno subito traumi fisici,
come ad es. in PS il protocollo eco FAST

l'utilizzo dell'ecografia può risultare più sensibile


rispetto alla radiografia del torace nell'identificazione
di uno pneumotorace dopo un trauma chiuso
diagnostica TAC
la TAC permette una misura più accurate delle
dimensioni
permette l'identificazione di lesioni polmonari
sottostanti
in caso di presunto pnx primario è di ausilio
per identificare lesioni cistiche e in caso di pnx
secondario può aiutare ad identificare la
maggior parte delle cause già elencate
pnx sin : immagine TAC
trattamento dello pnx

la strategia terapeutica dipende da :

gravità dei sintomi


dalla presenza di una malattia polmonare di
base
dalla dimensione valutata del pneumotorace
apprezzabile alla indagine rx
trattamento pnx traumatico
di solito si inserisce un tubo toracico
quando la ventilazione meccanica si rende necessaria, il
rischio di pneumotorace iperteso aumenta di molto e
l'inserimento di un tubo toracico diviene obbligatorio
ogni ferita aperta del torace deve essere coperta con
una chiusura ermetica, in quanto comporta un elevato
rischio di condurre ad un pneumotorace iperteso
lo pneumotorace iperteso in genere è trattato con una
decompressione urgente mediante ago] che viene
lasciato in sede fino a quando non viene inserito un
tubo toracico
pnx : trattamento conservativo
piccoli pnx spontanei non richiedono sempre un
trattamento, in genere si risolvono spontaneamente è
improbabile che questi possano provocare insufficienza
respiratoria o pneumotorace iperteso
Il trattamento conservativo è appropriato per trattare
uno pnx spontaneo quando i sintomi sono limitati
eventuali ulteriori indagini possono essere eseguite in
regime ambulatoriale, ripetendo la rx per confermare il
miglioramento e valutare la prevenzione di recidive un
pneumotorace dovrebbe risolversi spontaneamente in
un periodo di circa 6 settimane
trattamento pnx secondario

 se la dimensione è molto piccola sono trattati


in modo conservativo (1 cm o meno di cavità)
e la sintomatologia è limitata

 in questi casi comunque ricovero è


raccomandato il ricovero in ospedale

la somministrazione di ossigeno a velocità di flusso elevata può


accelerare il riassorbimento
trattamento pnx : aspirazione

• nel pnx importante spontaneo primario (>


50%), si consigliano di ridurne la dimensione
mediante l'aspirazione
• negli adulti possono essere rimossi fino a 2,5
litri di aria
• se al controllo rx è significativa la riduzione
delle dimensioni dello pnx, può seguire il
trattamento conservativo
trattamento pnx secondario : aspirazione

l'aspirazione può essere eseguita anche in caso


di pnx secondario di medie dimensioni (1-2 cm
d'aria) senza importanti sintomi respiratori,
comunque in tali casi è necessario un periodo di
osservazione in ospedale
schema di drenaggio toracico
drenaggio toracico
è il trattamento iniziale definitivo di uno pneumotorace

viene inserito Il tubo di drenaggio in una zona sotto


l'ascella dove danni agli organi interni possono essere
evitati (a livello del capezzolo e dai due muscoli gran
dorsale e grande pettorale)

durante la procedura viene eseguita applicando un anestetico


locale
drenaggio toracico

Il drenaggio toracico è necessario nei casi in cui


l'aspirazione con ago non abbia avuto successo e nei
pazienti che presentano pneumotorace iperteso. Essi
vengono collegati ad un sistema di valvola
unidirezionale che permette all'aria di fuoriuscire ma
non di rientrare
pnx : prevenzione recidive

una toracotomia può essere raccomandata dopo un


episodio di pneumotorace, con l'intenzione di
prevenire le recidive
l'intervento chirurgico può essere necessario se il
paziente ha sperimentato pneumotorace su entrambi
gli emitoraci « pnx bilaterale", episodi in sequenza che
coinvolgono entrambe le parti