CURS ORL

- introducere
- malformatii nazale
- corpi straini nazali

Clinica ORL “ M.S.Curie “

ORL

?
ORL

Specialitate medico-chirurgicala, veche ( a 2-a jumatate secol XIX )

dezvoltata din medicina interna si chirurgie.

Viena 1867 ( Türck ) = prima catedra de laringologie .

Domeniu neurosenzorial – auditia ( audiologie / audioprotezare / otologie

microchirurgie otica si baza de craniu )
- echilibru ( otoneurologie )
- olfactia
- gustul

Domeniu functional - deglutitia

- respiratia
- bucla audio-fonatorie
ORL
patologia CAS – infecto-inflamatorie , tumorala
patologia chirurgicala cervico-faciala ( oncologie,
gl.salivare, traumatologie )
bronho-esofagologie interventionala
foniatrie / logopedie

Relatie cu patologie BMF / Neurochirurgie / Chir. Plastica

Chir.generala
 MALFORMATII NAZALE

Embriogeneza nas & sinusuri paranazale

Embriologia regionala cranio-oro-faciala

Sapt. IV – VIII
embrion de 5 mm / 4 saptamani
 EMBRIOLOGIE NAZALA

3 proiectii faciale :

procesul frontonazal → placodele nazale : proces nazal lateral / medial

procesul maxilar
procesul mandibular
 EMBRIOLOGIE NAZALA
partea embrionica derivate faciale derivate scheletale

procesul nazofrontal dorsum nasii oasele nazale

proces nazal medial columela lama perpendiculara etmoid

proces nazal lateral philtrum vomerul

aripile nazale

proces maxilar buza superioara os zigomatic / maxilar

reg. zigomatica sup. palatin
proces mandibular buza inferioara mandibula
reg. zigomatica inf
 MALFORMATII CONGENITALE
1. TUMEFACTII MEDIANE
- nervoase MENINGO-ENCEFALOCEL / ENCEFALOCEL
GLIOM
- ectoderm + mezoderm CHIST DERMOID

- mezoderm HEMANGIOAME *

- ecto-/ endo-/ mezoderm TERATOAME

2 ATREZIA CHOANALA
3 STENOZA APERTURA PIRIFORMA
4 DESPICATURI NAZALE
5 CHISTE DUCT NAZOLACRIMAL
6 Altele - ARINIA , POLIRINIA, PROBOSCIS LATERALIS
 MENINGO- ENCEFALOCELUL
Definitie – herniere continut meningo-encefalic printr-un orificiu
anormal scheletal.

2 elemente de patogenie

- Spatiul pre-nazal - intre oasele nazale / frontale si scheletul cartilaginos

subiacent
- de la vf. Nasului ……. Encefal

- Fonticulus frontalis = spatiu intre oasele frontale si nasale . Fuzionarea sa

separa continutul intracranian de structurile extracraniene
Lipsa inchidere – encefalocel
Inchidere defectuoasa – gliom ( persistenta tract FIBROS )
 MENINGO- ENCEFALOCELUL
Clasificare simplu ( meninge )
meningo-encefalocel ( meninge + tes. cerebral )
meningo-encefalo-cistocel – cav.ventriculara !

1. OCCIPITALE ( 75% )

2. SINCIPITALE ( fronto-etmoidale ) – nazal extern ( 60%)

nazo-frontale
naz-etmoidale - defect intre oase pr.nazale / cart. laterale
nazo-orbitare - defect la apofiza montanta maxilar

3 BAZALE - nazal intern ( 40 % )

trans-etmoidal / sfeno-etmoidal ( prezente in FN, defect lama ciuruita )
trans-sfenoidal – la nivel cavum
sfeno-orbitar – herniere prin fisura orbitara sup. = exoftalmie
 MENINGO- ENCEFALOCELUL
DIAGNOSTIC
anamneza = meningite repetate in antecedente !
tumefactii mediane / paramediane – dorsum nasii / glabela / cantus
( de la nastere ) medial / reg.frontala

consistenta moale, coloratie albastru deschis / normala !

PULSATILE !
Manevra Valsalva ( plâns ) – se maresc
Hipertelorism ( largirea piram. nazale osoase )

manipularea lor = de evitat ( risc de convulsii / meningita )

Semn FURSTEMBERG + !
intranazal = masa polipoida UNILATERALA !!! ± RINOLICVOREE
NU SE BIOPSIAZA NICIODATA FARA EXAMEN CT / RMN
 MENINGO- ENCEFALOCELUL

EXPLORARE IMAGISTICA

De ce ?
- dg. diferential
- tratament chirurgical

CT – brese osoase
RMN – conexiunile tisulare cu tes. cerebral
 MENINGO- ENCEFALOCELUL

IMAGISTICA = LOCALIZAREA +
CONTINUTUL
 GLIOMUL NAZAL

Similar encefalocelului ( mecanism ) , dar :

Nu prezinta traiect INTRACRANIAN ( tract fibros variabil – 15 % cazuri )

Tesut glial extracranian, cu stricte caractere de benignitate

↓
tumefactie NEPULSATILA, la baza nasului, para glabelar ( 60 % )
/ intranazal
semn Furstenberg -
consistenta ferma , coloratie tegumente rozata ± teleangiectazii
se observa la nastere / tardiv !
rinolicvoree posibila !
 MENINGO-ENCEFALOCEL / GLIOM

TRATAMENT – principii

CHIRURGIA = curativa
daca exista traiect intracranian – ORL + Neurochirurg
NUMAI dupa explorare imagistica
tratamentul precoce ( primul an ) – rezultatele cele mai bune
OBLIGATORIU – inchiderea bresei osoase
leziunile intranazale - abord endoscopic

PROGNOSTIC – bun
 CHIST DERMOID NAZAL
DEFINITIE – formatiuni chistice / traiecte fistuloase congenitale, care
contin elemente ectodermale si mezodermale ( foliculi pilosi , fire de
par, glande sudoripare / sebacee ) cu localizare STRICT mediana.

DERMOIDUL NAZAL – 1 % dermoidele organismului si 10 % din cele

cervico-faciale

IPOTEZE
defect resorbtie tub neural cu lipsa inchidere neuropor anterior ) ?
aderenta dura la ectoderm embrionar ? ( teoria spatiului prenazal )

POATE AVEA RAMIFICATII PROFUNDE ( intre emisfere ! ) sau

TRAIECT FIBROS INTRACRANIAN !
 CHIST DERMOID NAZAL

CLINICA

( prezente de la nastere , dar dg + tardiv – infectie / drenaj local ! )

Tipic : tumefactie chistica cu crestere lenta la niv dorsum nasii ±

orificiu fistulos prin care se exteriorizeaza fire de par !

localizare variabile pe linia mediana

orificii multiple
istoric de abcese locale drenate repetat
deschidere intranazal
localizare INTRASEPTALA = Obstr. Nazala progresiva
 CHIST DERMOID NAZAL

Pacienta cu sinus* dermoid nazal

 CHIST DERMOID NAZAL

TRATAMENT

aceleasi principii ca la meningo-encefalocel / gliom

IMPORTANT = excizia in totalitate a tractului ( ramificatii ) !

sonda flexibila pt explorare

chirurgie sub microscop operator
albastru de metilen
 HEMANGIOAMELE

Clasificarea Mulliken-Glowaki 1982

- caracteristici clinice , istoric natural si kinetica celulara
- a eliminat confuzia care exista – anomalii vasculare ?

1. TUMORI VASCULARE = hiperplazie endoteliala

Hemangioamele infantile
Hemangio-endotelioame
Angiosarcoame
2. MALFORMATII VASCULARE = dismorfogeneza ; au turnover
endotelial NORMAL
cu flux scazut ( slow-flow ) – malformatii capilare
- malformatii venoase
- malformatii limfatice
- combinate
cu flux rapid ( fast-flow ) - fistule si malformatii arterio-venoase
 HEMANGIOAMELE

HEMANGIOM MALFORMATII VASCULARE

Nu sunt prezente la nastere Prezente la nastere

( posibile exceptii )
♀>♂ repartitie egala pe sexe

Cresc rapid ( primele luni ) , Crestere progresiva

apoi regreseaza

Consistenta ferm-elastica moale, compresibil

Nu afecteaza os / cartilaj afectare schelet ( hipertrofie imp. )

SUPRAVEGHERE CHIRURGIE
 HEMANGIOAMELE

Hemangiom extensiv facial, labial , bucal si subglotic – traheotomizat

 ATREZIA CHOANALA
Lipsa comunicarii intre cavitatea nazala si rinofaringe.
1 : 8000 nasteri
mecanism – defect de resorbtie a membranei buco-nazale ( limita intre
fosele nazale primitive si cav.bucala – in S3 – S4 )

Clasic : 90 % osoasa / 10 % membranoasa

Recent – NU EXISTA obstructie STRICT MEMBRANOASA ( totdeauna
apare o componenta osoasa )

4 aspecte – cavitate nazala ingustata

- hipertrofie lama pterigoida mediala
- hiperplazie vomer ( cel mai important ! )
- obstructie membranoasa ( mucoasa nazala )
 ATREZIA CHOANALA

OBSTRUCTIA – in ½ posterioara F.N.

Clasificare :
UNILATERALA / BILATERALA = urgenta nou-n !!
 ATREZIA CHOANALA

Atrezia choanala BILATERALA

asociata in 75% cazuri cu alte anomalii : CHARGE

coloboma
heart defects
atresia choanae
retardation of growth
genital defects
ear anomalies
Insuficienta respiratorie ( nou-nascutul – dependent de respiratia nazala )
Cianoza marcata ( aparent paradoxala – copilul se resatureaza cind plange )
Gasping
Imposibilitate alimentare
 ATREZIA CHOANALA

DIAGNOSTIC

- pasaj sonda moale

- verificare permeabilitate FN cu o oglinda
- endoscopie nazala
- Rx profil cu s contrast FN
- colorant FN – apare in rinofaringe
- CT ( nu in urgenta / OBLIGATORIU pentru chirurgie )

TRATAMENT - Imediat / Tardiv

 ATREZIA CHOANALA

Asigurare cale aeriana orala

Pipa GUEDEL – fixata la reg. periorala

Suzeta tip McGovern
Intubatie ( rar )
Introducere deget !

TEMPORIZARE !
 ATREZIA CHOANALA

ATREZIA BILATERALA – tratament definitiv *

punctie si dilatatii succesive ( dilatatoare Fearon )

chirurgie endoscopica – abord intranazal

catetere de calibrare – din silicon - ( 4-6 saptamani )

* orificiul nu creste in ritm cu nasul !

- reinterventii frecvente
ATREZIA CHOANALA
 ATREZIA CHOANALA
ATREZIA CHOANALA UNILATERALA
se poate diagnostica tardiv ( prescolari – scolari )

Obstructie nazala UNILATERALA

Rinoree sero-mucoasa UNILATERALA

TRATAMENT
- Nu este o urgenta
- OBLIGATORIU CT preoperator
- Abord endoscopic – instrumente de microchirurgie nazala / LASER
- Abord transpalatinal – dezavantaje = modificari morfologie palat , malocluzie,

fistule
- avantaje = vizualizare optima zona stenozata
- Abord transseptal
 ATREZIA CHOANALA

ATREZIA CHOANALA – diagnostic diferential

Bilaterala - stenoza de apertura piriforma

- chiste bilaterale duct nazolacrimal ( f rar )

Unilaterala
- Corp strain nazal !!
- Deviatie sept nazal / Hipertrofie cornete nazale
- Rinosinuzita fungica ( unilaterala )
- Polip sinuso-choanal
- Tumori / Malformatii
 CORPII STRAINI NAZALI

REGULA :

NU EXISTA NICI O REGULA !

Corpi straini ORGANICI ( vegetali – modifica volumul ! )

( animali – igiena precara )
ANORGANICI

Rinoliti = “ calculi nazali “ – origine controversata ( exogena

de la un mic corp strain / endogena : cruste , coaguli )
 CORPII STRAINI NAZALI
CALEA DE PATRUNDERE :
99 % autointroducere voluntara / accidentala
1 % pe cale anterioara / posterioara – varsaturi , regurgitatii

CLINICA = MANIFESTARI UNILATERALE !!!

asimptomatici !
RINOREE UNILATERALA PURULENTA / FETIDA ( in f de vechime )
durere locala
obstructie nazala
epistaxis
iritatie locala ( stranut, prurit , epifora )
anosmie , cacosmie
semne de infectie locala ( rinita acuta )
 CORPII STRAINI NAZALI
DIAGNOSTIC

Anamneza – esentiala
Examen local :
congestie nazala
vizualizare corp strain ( nu totdeauna ) !
tesut granulatie
secretii mucopurulente / sangvinolente

ATENTIE - este esentiala toaleta FN / decongestionarea mucoasei

- la nevoie – endoscopie nazala
Rx cranian profil
 CORPII STRAINI NAZALI

Dg Diferential
ATREZIA CHOANALA UNILATERALA
RINOSINUZITA FUNGICA
MALFORMATII / TUMORI
POLIP SINUSO-CHOANAL

IMPORTANT – bateriile – extrem de grav !

( perforatii si distructii locale, cicatrizari vicioase, sinechii
septo-turbinare )
 CORPII STRAINI NAZALI
TRATAMENT – principii :

- NU constituie urgenta vitala !

- NU se vor incerca menavre intempestive , fara a avea
minimum de dotari
- RISCURILE extragerii – deplasare postarioara cu aspirarea in
caile aeriene
- epistaxis sever ( A.sfenopalatina ) !
- “ Mirajul primei leziuni “ ( pot fi multipli si BILATERALI ! )
- Abord = intranazal, sub control endoscopic
paralateronazal ( rarisim ) – corpi straini voluminosi,
impactati.