Sei sulla pagina 1di 43

Tromboembolia

pediatrica
Dino Pedrotti
U.O. Anestesia- T.I. Ospedale di Trento
APSS
Differenze nei bambini
emedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009

VENOSA
 Incidenza minore
 Morbidità clinica significativa
Arteriosa
 Più rara, es. cateteri femorali (interventistica), arteria
ombelicale in neonati
 Morbidità significativa (10-90% se angiografia)
 NB: eparina 100-150 U/kg ↓ incidenza dal 40%→8%
Particolarità etiologia, fisiopatologia, farmacocinetica
Epidemiologia

 USA: 4,2 casi TV e 0,9 EP/100.000 (20-30x in > 70 anni!). EP in


3,7% in autopsie bambini, 15-17 anni 11/100.00 (> in donne
adolescenti: pillola, obesità)
 Canada: TV 0,07/10.000 bambini, 5,3/10.000 ricoveri
 Germania: TE neonatale sintomatica 5,1/100.000
 Olanda: TV neonatale 14,5/100.000, 1,4/100.000/anno/bambino
(35% asintomatico), nel 98% almeno un fattore di rischio

 Pathogenesis and clinical manifestations of venous thrombosis and thromboembolism in infants and children Manuela Albisetti, Anthony KC Chan,
Donald H Mahoney, Jr, Alison G Hoppin, UpTo Date web site
 emedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009
Mortalità, morbidità

 EP: adulti 8%, bambini 2,2% (Canada)


 Recidiva TE: adulti 4-7%, bambini 19%
 Sindrome postrombotica: adulti 20-67%, bambini 21-25%

 Current Practice Venous thromboembolism in childhood,


childhood, Kalyani Guruge Sri Lanka Journal of Child Health, 2009; 38: 28-33
 emedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009
Recidiva EP (7-8%),
Sindrome post flebitica (10-60%)
Shalu Narang,Pediatric Hematology Newark Beth Israel Medical Center,,Venous Thromboembolism in Pediatrics
Epidemiologia
Shalu Narang, Pediatric Hematology Newark Beth Israel Medical Center, Venous Thromboembolism in Pediatrics

40

35

30
Cases / 10,000 general population

25

20

15

10

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Age (Y)
Fisiopatologia
Triade di Virkow
STASI VENOSA
postoperatorio
apparecchi gessati
allettamento

DANNO VASCOLARE ENDOTELIALE STATI IPERCOAGULABILITA’


CVC Trombofilia ereditaria o acquisita
Sepsi
Trauma
Chemioterapia
Iperomocistinemia
Ipercoagulabilità
 Meno riconosciuto!
 Stati trombofilici congeniti (fattore V di
Leiden nel 5% e mutazioni protrombina
G20210A nel 2% popolazione)
 Stati trombofilici acquisiti (↑ fattore VIII in
infezioni/infiammazioni, deficit da consumo
di anticogulanti in sepsi batterica e CID,↑ Ab
inibitori in infezioni virali)
Venous Thromboembolism in Children, Neil A. Goldenberg, Timothy J. Bernard, Pediatr Clin N Am 55 (2008) 305–322
Emostasi, questa sconosciuta….
Fattori età dipendenti 1
 Fattori di contatto, fattori K dipendenti (50-70%): II,
VII,IX, X valori adulto a 3-6 mesi età
 Fattori inibizione trombina (antitrombina e cofattore
eparinico II) 50%, proteina C ed S, plasminogeno:
bassi neonatali
 < produzione trombina(protrombina è < del 10-20%)
con azione rallentata → > rischio emorragia in
neonato
Thromboembolism, Scott C Howard, Philip M Monteleone, eMedicine Specialties > Pediatrics: General Medicine Hematology
Fattori età dipendenti 2

 Funzione piastrinica differente (neonati tempo


sanguinamento ↓, migliore funzionalità piastrine:
aumentato fattore adesivo plts di von Willebrand?)
 Tromboelastogramma: rapidi inizio e sviluppo del
coagulo se età < 12 mesi
 Tempo sanguinamento ↑ con ↑ età (interazioni tra
plts e “invecchiamento” parete del vaso?
Perioperative thromboprophylaxis in children:development of a guideline for management, PHILIP C. JACKSON ,JUDITH M. MORGAN, Pediatric Anesthesia 2008 18:
478–487
Bambini protetti da TE ?
Perioperative thromboprophylaxis in children:development of a guideline for management, PHILIP C. JACKSON ,JUDITH M. MORGAN,
Pediatric Anesthesia 2008 18: 478–487

 Incidenza di complicanze pediatriche


tromboemboliche è di 1/10 rispetto ad adulto,
ma…
 Miglioramento delle conoscenze e tecniche,
diagnostica più accurata =
↑ aspettativa vita di bambini con patologie
protrombotiche (cancro, cardiopatie,
prematurità)
 Consapevolezza, sospetto precoce
Eziologia, differenze
 > 90% TV associate a rischi > 1 (adulti
circa 60%)
 CVC > 50% (neonati > 80%)
 Sepsi 32%, immobilità 28%, neoplasie
26%, chirurgia 21%, TPN 12%,
nefropatie 11%
 E A Chalmers, Royal Hospital for Sick Children Glasgow 2007, Thromboprophylaxis in High Risk Children;
 Current Practice, Venous thromboembolism in childhood, Kalyani Guruge, Sri Lanka Journal of Child Health, 2009; 38: 28-33
Segni e sintomi
Segni e sintomi 1
1. TVP
 Malfunzionamento
cateteri
 Edema estremità
 Estremità pletoriche,
calde, dolore
2. EP
 Tosse,emottisi,
 dispnea, tachicardia
Segni e sintomi 2, tr. CEREBRALE

 Cefalea inusuale,
persistente
 Alterazioni visione
(sfuocata)
 Paralisi n. cranici
 Edema papilla
 Clonie
TAC a sin: notare iperecogenicità seno retto e arre ipodense( infarto gangli
basali)
Segni e sintomi 3, tr. RENALE

 Ematuria,
trombocitopenia
 Oliguria (bilaterale)
 Massa palpabile
(neonati)
 Edema periferico e
periorbitale (+ grandi)
Segni e sintomi 4
1. tr. CARDIACA
 Di solito associata a catetere o
cardiochirurgia, spesso asintomatica

2. tr. VENA PORTA


 Splenomegalia
 Emorragia da varici (anemia)
Diagnosi strumentale

1. Diagnostica per immagini

2. Laboratorio

3. ECG ?
Diagnostica per IMMAGINI
 Estremità, distali:  EP: TAC spirale
ecodoppler (ventiloperfusoria rara, esperienza
pediatrica modesta)
 Pelvi/addome: TAC o  Cerebrale: TAC/RNM
RMN
venosa
 Braccio: NB eco con  Renale: ecodoppler
falsi negativi (clavicola)
(neonati ), TAC (bambini)
 Cuore: ecocardio , TAC,  Vena porta: eco doppler
RNM
o TAC
 Giugulare: ecodoppler
Diagnostica di LABORATORIO

 Emocromo completo. NB conta PLTS normale prima di


eparina
 PT, PTT, fibrinogeno (PT, PTT ↑ e/o ↓ fibrinogeno suggestivi
CID), PTT ↑: lupus antocoagulante
 D-dimero NB studi pediatrici limitati, in cancro o sepsi è aumentato
ECG ?

 Di solito normale (possibile tachicardia


sinusale).
 Nei bambini l’inversione onda T o la
deviazione asse a destra o emi/blocco di
branca è raro

emedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009
Studio ipercoagulazione
 Test proteina C funzionale e
resistenza proteina C attivata NB: Eparina influisce su
 Antigene proteina S libera e antitrombina, proteina C ed
totale S e resistenza proteina C
 Mutazione fattore V Leiden attivata. Warfarin: proteina
 Lupus anticoagulante C, S, antitrombina.
 Anticorpi anticardiolipina
 Mutazione del gene 20210A Ambedue non agiscono su
della protrombina Ab anticardiolipina,
mutazione fattore V Leiden
 Livelli lipoproteine
e gene protrombina o livello
 Livello omocistina di lipoproteina
TERAPIA

 Prevenire propagazione trombo e/o


embolizzazione
 Ristabilire circolo (flusso)
 Minimizzare sequele

In caso di grave distress respiratorio o peggioramento


neurologico: ICU
 Emedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009

 Current Practice, Venous thromboembolism in childhood, Kalyani Guruge, Sri Lanka Journal of Child Health, 2009; 38: 28-33
Attività, Dieta, Chirurgia
 Riposo per 24-48 h (↓ percentuali EP? mai dimostrato!)
 Utilizzo calze elastiche (trombosi arti inferiori)
 Vitamina K interferisce direttamente con
warfarin: ↓ assunzione della madre che allatta
o vegetali ricchi di tale vitamina e non utilizzo
in TPN
 Dopo cardiochirurgia maggiore o fallimento
agenti trombolitici
Terapia farmacologica

 Eparine
 Anticoagulanti orali
 Agenti trombolitici
 Inibitori piastrine
 Derivati del sangue
Eparine, anticoagulanti
Monagle e coll, Antithrombotic therapy in children, the Seventh ACCP Conference, CHEST 2004;126: 645-687

I episodio
1. a) UFH fino a valori Durata
fattore Xa di 0.3-0.7 U/ml  Guarigione o fattore rischio
b) LMWH→ 0.5-1.0 U/ml transitorio: 3-6 mesi
2. Warfarin (in II o III gg)  Fattore idiopatico o
sconosciuto: 6-12 mesi
 Mantenere INR 2.0-3.0
(controllo dopo 5 giorni e  Fattore rischio clinico
settimanale fino a cronico: 6-12 mesi
stabilizzazione)  Grave trombofilia
 LMWH 0.5-1.0 U/ml congenita: indefinito
Eparine, anticoagulanti
Monagle e coll, Antithrombotic therapy in children, the Seventh ACCP Conference, CHEST 2004;126: 645-687

Recidiva Durata
1. a) UFH fino a valori fattore
Xa di 0.3-0.7 U/ml
b) LMWH→ 0.5-1.0 U/ml  Non più fattore rischio
2. Warfarin (in II o III gg) idiopatico 12 mesi
 Mantenere INR 2.0-3.0  Fattore rischio clinico
(controllo dopo 5 giorni e cronico: indefinito
settimanale fino a  Grave trombofilia
stabilizzazione)
congenita: indefinito
 LMWH → 0.5-1.0 U/ml
in pratica… eparine

 UHF: 75 U/kg, poi 28 U/kg/h se <1anno , 20 U/kg/h se


>1anno
 Enoxaparina: profilassi < 2 mesi 0,75mg/kg ogni
12 h SC (se >2 mesi: 0,5), terapia se < 2 mesi
1,5mg/kg ogni 12 h SC (se >2 mesi: 1)
 Reviparina: terapia<5 kg: 150 U/kg/dose SC q12h
>5 kg: 100 U/kg/dose SC q12h , profilassi <5 kg: 50
U/kg/dose ogni 12h ( se >5 kg: 30 U)
in pratica… Warfarin

 Lattanti: 0.31 mg/kg/die PO


1-5 anni: 0.16 mg/kg/die PO
6-10 anni: 0.13 mg/kg/die PO
 Adulti 5-15 mg/die fino a INR richiesto

 Emivita 36-42 ore


Trombolitici

 Convertono plasminogeno→plasmina (lisi


coagulo)
 Indicazioni pediatriche non definite
 Lattanti > dosaggi
 Usati per gestione catetere occluso
Trombolitici in uso

 Alteplase: dati pediatrici limitati, OK per


trombolisi
 Urokinasi: utilizzo più frequente (ora scarsità
produzione?)
 Streptokinasi: utilizzato per primo, poco
costoso, ma reazioni allergiche…
Trombosi neonatale
 Fattori multipli: prematurità, sepsi, cateteri
arteriosi venosi
 Differenze “sviluppo” emostasi

 Resistenza relativa a eparina

(↓ antitrombina) e
trombolitici (↓ plasminogeno)
 Urokinasi x 11 (!)
Inibitori piastrine, ASPIRINA
 Profilassi trombosi ARTERIOSA, Blalock-
Taussing, shunt endovascolari
 Inibizione irreversibile cicloossigenasi,
funzione plts torna normale dopo 7 gg.
 Profilassi 1-5 mg/kg/die PO
 Mal. Kawasaki 80-100 mg/kg/die per 2
settimane, poi 3-5 mg/kg/die per 7 gg o più se
stenosi coronarica
Derivati sangue, proteina C
 Farmaco orfano, sotto trials
 In carenza proteina C → tromboembolia
fatale, porpora fulminante (sepsi
meningococcica)

 Profilassi a breve termine o in acuto: 100-120 IU/kg IV , poi 60-80 IU/kg IV ogni 6
ore x 3, poi 60-80 IU/kg IV ogni 6-12 h (mantenimento) ; profilassi a lungo termine:
45-60 IU/kg IV ogni 6-12 h
 Dati ricavati da dosaggi adulto
Filtri cavali

 Adolescenti, se recidive o EP o rischio


trombotico persistente
 Non studiati filtri a permanenza

Goldenberg NA, Bernard TJ. Venous thromboembolism in children. Paediatric Clinics of North America 2008; 55:
55: 305-22
Scale punteggio, profilassi TV?

 Wells Deep Venous Thrombosis Risk


Score
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet.
 Lancet. 1997;
350(9094):1795-1798.
 Sandoval JA, Sheehan MP, Stonerock CE, Shafique S, Rescorla FJ, Dalsing MC. Incidence, risk factors, and treatment patterns for deep venous thrombosis in
hospitalized children: an increasing population risk (published online ahead of print March 4, 2008). J Vasc Surg.
Surg. 2008; 47(4):837-843.

 Clinical Practice Guideline VTE,


ospedale pediatrico di Perth
Perioperative thromboprophylaxis in children:development of a guideline for management PHILIP C. Jackson JUDITH M. Morgan Anaesthetic Department,
Sheffield Children’s NHS Trust, Western Bank, Sheffield, UK Pediatric Anesthesia 2008 18: 478–487
Scala Wells (USA), rischio alto ≥3
Clinica Punteggio
 Cancro (in trattamento entro 6 mesi, cure palliative) 1
 Paralisi/paresi, gesso 1
 Allettamento≥ 3 gg, chirurgia maggiore entro 12 settimane 1
 Edema lungo asse venoso profondo 1
 Edema di tutto l’ arto 1
 Edema caviglia 1
 Irregolarità superficie edema 1
 Vene collaterali (non varicose) 1
 Precedente e documentata TVP 1
 Diagnosi alternativa verosimile (almeno) a TVP -2

Rischio basso (punteggio=0), moderato(punteggio=1-2), alto (punteggio≥3)


Scala Jackson Morgan (UK), rischio alto ≥6
 Current medical problems
 1 point for each of: Active
 .Age Malignancy
 NB NEONATO !!! Vedi  Active infection
dopo (Meningitis/Sepsis/Varicella/HIV)
 Child (6 months to pre puberty) → 0  Major trauma and/or Burns
Points  Immobility
 Adolescent (puberty onwards) → 2  Pregnancy
Points  Obesity
 Congenital diseases  Trombocitopenia da eparina (nb:
 1 point for each: Congenital heart enoxaparin contraindicated)
disease  Medication 1 point for each
 inherited thrombophilic conditions  Oral contraceptive pill
 certain metabolic diseases  Asparaginase
 certain malformations  Steroids
 Pre existing medical problems  TPN
 1 point for each of: Inflammatory  Smoker
diseases  Iatrogenic issues 1 point for each of:
 connective tissue diseases Shunts/Stents/PICC line
 previous thrombosis at any site 2 points for CVC
Neonato, TEV
 90% tutti casi pediatrici associati a sepsi, asfissia
perinatale, cardiopatie congenite
 …di solito TEV sono ristrette a neonato in TIP con
CVC (protocollo in ogni ospedale?)
 Attenzione effetti collaterali farmaci (profilassi “a
tappeto”, rischio trombosi renale in I giornata anche
in neonati sani…)
 “…they represent a separate population.”
Perioperative thromboprophylaxis in children:development of a guideline for management PHILIP C. Jackson JUDITH M. Morgan Anaesthetic
Department, Sheffield Children’s NHS Trust, Western Bank, Sheffield, UK Pediatric Anesthesia 2008 18: 478–487
Consigli profilassi TEV…?
 Catetere arteria ombelicale
 NPT domiciliare lungo termine
 Neonati, lattanti con patologie cardiologiche
congenite e CVC
 Protesi valvolari
 Chirurgia maggiore con fattori rischio
(immobilità, CVC, trauma)
Pediatric Orthopedics, ORTHOPEDICS, 3/2010, Oschman A, Kuhn RJ, Venous Thromboembolism in the Pediatrics
grazie per l’attenzione